曹清麗

[摘要]目的 探討綜合護(hù)理干預(yù)在肺癌全肺切除術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺中的應(yīng)用效果。方法 將我院2009年1月～2015年1月收治的24例肺癌全肺切除術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺患者，隨機(jī)分為觀察組與對照組，各12例。對照組給予普通護(hù)理措施，觀察組給予綜合護(hù)理干預(yù)措施。比較兩組患者的死亡率，住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組12例患者均痊愈出院，痊愈率為100.00%，患者的住院時間為（31.6±6.2）d，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%；對照組8例患者痊愈出院，2例患者死亡，痊愈率為66.66%，住院時間為（40.1±7.5）d，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為50.01%，觀察組痊愈率明顯高于對照組（P<0.05），住院時間明顯短于對照組（P<0.05），并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 對支氣管胸膜瘺患者行綜合護(hù)理干預(yù)，可有效縮短患者住院時間，降低病死率。

[關(guān)鍵詞]肺癌；全肺切除術(shù)；支氣管胸膜瘺；綜合護(hù)理干預(yù)

[中圖分類號] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（b）-0179-03

[Abstract]Objective To explore the application effect of comprehensive nursing intervention in patients with lung cancer after total lung resection and bronchial fistula.Methods 24 cases with lung cancer complicated with bronchial fistula after total lung resection treated in our hospital from January 2009 to January 2015 were randomly divided into observation group and control group，12 cases in each group.Control group was given conventional nursing measures，while observation group was given targeted systematic and comprehensive nursing measures.Mortality，hospitalization time and postoperative complication rate in patients between two groups were compared.Results In the observation group，12 patients were cured，the cure rate was 100.00%；the control group 8 cases were cured，2 patients died， the cure rate was 66.66%；length of stay of the observation group of patients was （31.6±6.2） d，the incidence of postoperative complications was 8.33%，patients in the control group the hospitalization time was （40.1±7.5） d，postoperative complication rate was 50.01%，and the cure rate of the observation group was significantly higher than that of control group （P<0.05），the hospitalization time was significantly shorter than that of control group （P<0.05），the incidence of complications was significantly less than that of the control group （P<0.05）.Conclusion Comprehensive nursing intervention for patients with bronchial pleural fistula can shorten the hospitalization time and reduce the mortality.

[Key words]Lung cancer；Total lung resection；Bronchial pleural fistula；Comprehensive nursing intervention

支氣管胸膜瘺是肺部手術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，它是肺泡、支氣管以及胸膜腔之間形成的一種相互交匯的瘺管[1]，多發(fā)生在術(shù)后兩周左右，其病死率達(dá)到40%[2]，嚴(yán)重威脅患者生命，因此一旦發(fā)生支氣管胸膜瘺，及時有效的治療及正確的護(hù)理是疾病痊愈的關(guān)鍵。我院收治的731例肺癌全肺切除術(shù)患者中，共24例患者術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺，將其分為兩組，觀察組經(jīng)綜合護(hù)理干預(yù)后，均痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2009年1月～2015年1月收治的24例肺癌全肺切除術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺患者，隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組12例。觀察組中男性患者9例，女性患者3例；年齡37～68歲，平均（51.3±9.6）歲；左肺切除8例，右肺切除4例；肺癌病理類型：鱗癌9例，腺癌3例；支氣管胸膜瘺發(fā)生時間：術(shù)后7～14 d 2例，術(shù)后14～40 d 10例。對照組中男性患者8例，女性患者4例；年齡35～69歲，平均（52.4±8.8）歲；左肺切除9例，右肺切除3例；肺癌病理類型：鱗癌8例，腺癌4例；支氣管胸膜瘺發(fā)生時間：術(shù)后7～14 d 3例，術(shù)后14～40 d 9例。兩組患者均表現(xiàn)為高熱不退，體溫持續(xù)38.5℃以上，咳嗽不止，咳紅色或暗紅色胸水樣痰，經(jīng)痰培養(yǎng)結(jié)果均為陽性[3]，所有患者經(jīng)胸腔穿刺均抽出大量膿液，胸腔內(nèi)注入亞甲基藍(lán)后患者咳出藍(lán)染膿性痰[4]。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組給予胸外科常規(guī)護(hù)理措施，觀察組給予綜合護(hù)理干預(yù)措施，具體方法如下。①胸腔閉式引流的護(hù)理：協(xié)助醫(yī)生為患者做患側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引流管應(yīng)低于膿腔最低位置，每隔一個小時向引流瓶方向擠壓一下引流管，確保引流管通暢，引流瓶內(nèi)的長玻璃管應(yīng)低于液面2～3 cm，用油紗布嚴(yán)密包裹胸腔引流管切口周圍，避免外界空氣進(jìn)入胸腔內(nèi)。接水封瓶引流，逐漸排除胸腔內(nèi)的膿液，再將沖洗管固定于患側(cè)鎖骨中線第二肋骨的位置。將50 ml 5%的碘伏與500 ml生理鹽水混合配制成濃度為0.5%的稀釋碘伏液備用。夾閉引流管下端，消毒夾閉處上端，將輸液器排氣后插入引流管內(nèi)，滴入配制好的稀釋碘伏沖洗胸腔，沖洗速度應(yīng)根據(jù)患者自身情況調(diào)節(jié)，一般控制在40～50滴/min，若沖洗速度過快，膿腔內(nèi)液體過多就有可能經(jīng)支氣管端瘺口進(jìn)入對側(cè)肺組織內(nèi)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)劇烈咳嗽以及呼吸困難等癥狀[5]。沖洗時患者應(yīng)取患側(cè)臥位，使沖洗液便于流出，同時避免沖洗液經(jīng)支氣管端瘺口回流至支氣管及對側(cè)肺內(nèi)，從而導(dǎo)致肺水腫及感染面積擴(kuò)散。沖洗液每滴入100 ml便暫停繼續(xù)滴注，待液體在胸腔內(nèi)保留40～60 min后，打開引流管，待液體完全流出后再繼續(xù)滴入沖洗液。在置管早期因?yàn)槟撘狠^多，每天可沖洗2～3次，到后期膿液逐漸減少，沖洗次數(shù)可降低為每天1次，直至膿液完全排除。在此期間，注意查看引流管，應(yīng)將管道固定牢固，避免滑出或者脫落，要保持引流管的通暢性，管道不可折疊或者扭曲；注意觀察水封瓶水柱的波動情況，患者休息期間其波動較大，表明肺復(fù)張為恢復(fù)，需要繼續(xù)沖洗引流，如果波動較小且產(chǎn)生氣泡較之前減少，表明肺復(fù)張已逐漸恢復(fù)[6]，提示瘺口處于愈合狀態(tài)，可將亞甲基藍(lán)加入沖洗液中以證實(shí)[7]。密切觀察引流液顏色、氣味以及液體量，當(dāng)引流量>500 ml應(yīng)更換引流瓶。②預(yù)防感染：向患者講解有效咳嗽排痰的重要性，使患者及家屬主動積極參與進(jìn)來，術(shù)后給予氨溴索加入生理鹽水霧化吸入，每天3次，每次15 min，稀釋痰液、濕化氣道，便于痰液排出；指導(dǎo)家屬叩背排痰的方法，協(xié)助患者將痰液咳出；根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素治療。③加強(qiáng)營養(yǎng)：并發(fā)支氣管胸膜瘺的患者大都本身存在一定的營養(yǎng)不良，而手術(shù)導(dǎo)致患者流失部分血液，同時消耗掉大量蛋白質(zhì)，加上術(shù)后傷口疼痛等不適導(dǎo)致患者進(jìn)食較少，進(jìn)一步影響患者營養(yǎng)狀況，因此應(yīng)給予患者高熱量高蛋白飲食，對于進(jìn)食較差的患者應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生，給予一定的營養(yǎng)補(bǔ)充，避免患者出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂，促進(jìn)傷口愈合，增強(qiáng)患者抵抗力，必要時可給予患者血漿、白蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)改善患者狀況。④心理護(hù)理：因?yàn)橹夤苄啬く洸〕涕L，且有可能需要進(jìn)行二次手術(shù)，同時長時間住院導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)壓力較大，因此患者極易出現(xiàn)悲觀、焦慮、煩躁等心理改變，在護(hù)理過程中，應(yīng)與患者有效溝通，向患者講明病情，仔細(xì)傾聽患者訴求，對患者提出的疑問給予解答，疏導(dǎo)患者心理，囑患者家屬對患者要細(xì)心包容，給予患者戰(zhàn)勝疾病的正能量，使患者有信心，在治療過程中積極配合醫(yī)護(hù)人員。

1.3觀察指標(biāo)

較兩組患者的治愈率、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療結(jié)果比較

觀察組患者均痊愈出院，痊愈率為100.00%；對照組患者中8例患者痊愈出院，痊愈率為66.66%，觀察組患者的痊愈率明顯高于對照組（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者住院時間明顯短于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組（P<0.05）（表2）。

3討論

支氣管胸膜瘺是肺切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其主要原因除免疫功能差、吸煙等因素外，還包括其他局部因素[8]，如手術(shù)殘端或胸膜腔內(nèi)感染，導(dǎo)致支氣管殘端被侵蝕，從而形成炎性水腫或縫線滑落導(dǎo)致殘端裂開；肺切除術(shù)中對支氣管殘端周圍組織剝離過多，殘端供血不足或殘端過長，分泌物堵塞；支氣管殘端未完全愈合等[9]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在全肺切除術(shù)患者中，支氣管胸瘺的發(fā)生率為2%～16%，其病死率達(dá)到40%[10]，因此，如何降低支氣管胸膜瘺的發(fā)生，提高肺癌術(shù)后患者生存質(zhì)量是臨床醫(yī)務(wù)人員研究的重點(diǎn)與方向。

綜合性護(hù)理干預(yù)是指通過對肺切除術(shù)后患者的身體情況、用藥情況、對疾病的掌握情況、生活習(xí)慣、家庭因素以及心理狀況等進(jìn)行綜合評估，根據(jù)患者所存在的問題提出針對性的個體化干預(yù)措施并落實(shí)實(shí)施，目前在國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用[11-12]。本研究觀察組患者給予綜合護(hù)理干預(yù)措施，主要包括胸腔閉式引流的護(hù)理、預(yù)防感染、營養(yǎng)支持及心理護(hù)理。充分引流是治療支氣管胸膜瘺的關(guān)鍵，引流好壞直接決定治療效果。本研究選擇碘伏作為胸腔沖洗液，其具有無刺激性和過敏性、易溶于水且作用持久[13-14]，對真菌、病毒、細(xì)菌以及芽孢均有很強(qiáng)的滅活效果，其殺菌效果不會受到胸腔內(nèi)膿液、血液或pH環(huán)境的影響，當(dāng)?shù)庥龅叫厍火つr便立即分解，釋放出活性碘，使細(xì)菌蛋白變性失活[15]。其殺菌力強(qiáng)，毒性低，可有效預(yù)防術(shù)后感染，達(dá)到充分引流的效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治愈率明顯高于對照組（P<0.05）；觀察組患者住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組（P<0.05），表明對全肺切除并發(fā)支氣管胸瘺患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)措施，不僅能有效縮短患者住院時間及降低并發(fā)癥發(fā)生率，且可顯著提高患者治愈率，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)可縮短患者住院時間，降低患者發(fā)生感染的危險(xiǎn)，減輕患者痛苦；同時降低患者死亡率，提高其生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2016-11-03 本文編輯：許俊琴）