梁新紅，許常龍，丘映

（廣西壯族自治區(qū)南寧市第二人民醫(yī)院 生殖醫(yī)療中心，廣西 南寧 530031）

卵泡黃素化周期與自然排卵周期行凍融胚胎移植的臨床結(jié)局比較*

梁新紅，許常龍，丘映

（廣西壯族自治區(qū)南寧市第二人民醫(yī)院 生殖醫(yī)療中心，廣西 南寧 530031）

目的分析比較在卵泡不破裂黃素化（LUF）周期和自然排卵周期中行凍融胚胎移植（FET）的臨床結(jié)局。方法 回顧性分析2013年7月-2015年6月廣西壯族自治區(qū)南寧市第二人民醫(yī)院生殖醫(yī)療中心1 380個自然周期下FET的臨床結(jié)局。按卵裂期胚胎和囊胚期胚胎分組，比較174個LUF周期和1 206個自然排卵周期在同樣的黃體支持方案下行FET的患者LUF或排卵前1天雌二醇（E2）和促黃體生成激素（LH）、LUF日或排卵日內(nèi)膜厚度、胚胎生化妊娠率、胚胎種植率、臨床妊娠率和早期流產(chǎn)率。結(jié)果 卵裂期胚胎LUF組的LH[（33.78±16.20）mIU/ml]與自然排卵組[（39.69±17.18）mIU/ml]比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），卵裂期胚胎LUF組的LH比自然排卵組低。囊胚期胚胎LUF組的LH[（32.84±17.91）mIU/ml]與自然排卵組的[（40.27± 17.28）mIU/ml]比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），囊胚期胚胎LUF組的LH比自然排卵組低。而兩組胚胎的LUF組與自然排卵組的內(nèi)膜厚度、排卵前1天的E2、胚胎生化妊娠率、胚胎種植率、臨床妊娠率及早期流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 FET周期中，LUF周期在適當(dāng)黃體支持下可取得和自然排卵周期相似的妊娠結(jié)局。

凍融胚胎移植；自然周期；卵泡不破裂黃素化；黃體支持

自1983年世界首例凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）成功妊娠以來[1]，凍融胚胎移植已經(jīng)成為輔助生殖技術(shù)的重要組成部分，主要用于提高胚胎有效利用率、增加累計妊娠率、降低多胎發(fā)生率等方面[2]。目前凍融胚胎移植內(nèi)膜準(zhǔn)備的主要方案有：自然周期、促排卵周期及人工周期[3]。其中自然周期的子宮內(nèi)膜最符合自然生理狀態(tài)，容受性較好，監(jiān)測較簡便，患者容易接受，是較常用的FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案[4-6]。但在卵泡監(jiān)測過程中，部分患者有可能出現(xiàn)卵泡不破裂黃素化 (1uteinized unrupture follicle，LUF)，而目前對卵泡不破裂黃素化周期能否行FET觀點不一，在很多中心有可能因為出現(xiàn)LUF而取消FET[6-8]，而患者往往因為生育愿望迫切及工作、生活時間安排等，仍希望當(dāng)個周期可完成胚胎移植。本文對自然周期下FET的妊娠結(jié)局進行回顧性分析，比較LUF周期和自然排卵周期的妊娠結(jié)局，探討LUF周期下FET的可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013年7月-2015年6月在廣西壯族自治區(qū)南寧市第二人民醫(yī)院生殖醫(yī)療中心于自然周期下行FET的1 380個周期，其中卵裂期胚胎組中LUF周期84個，自然排卵周期639個；囊胚期胚胎組中LUF周期90個，自然排卵周期567個?；颊吣挲g20～40歲，不孕年限1～22年，具有正常月經(jīng)周期，既往B超監(jiān)測有排卵，排除子宮腺肌病、移植前經(jīng)宮腔鏡或B超排除宮腔及子宮內(nèi)膜病變等。

1.2 實驗方法

1.2.1 凍融胚胎的獲得 按中心常規(guī)促排卵、取卵、常規(guī)體外受精（in vitro fertilization，IVF）或卵胞漿內(nèi)單精子顯微受精（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）及胚胎培養(yǎng)，經(jīng)過新鮮胚胎移植后剩余的優(yōu)質(zhì)胚胎或因卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）高風(fēng)險、絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）日孕酮升高、宮腔積液等取消新鮮胚胎移植的優(yōu)質(zhì)胚胎，其中卵裂期胚胎按Edwards標(biāo)準(zhǔn)評分，囊胚期胚胎按Gardner囊胚分級法進行分級[9]。經(jīng)過患者夫婦同意，按中心玻璃化冷凍及解凍流程予以玻璃化冷凍保存及解凍。

1.2.2 子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備 對月經(jīng)規(guī)律、既往排卵正常的患者采用自然周期，在月經(jīng)第9～11天開始B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況、內(nèi)膜厚度及形態(tài)，結(jié)合患者月經(jīng)周期，當(dāng)卵泡平均直徑約14 mm開始檢測血清雌二醇（Estradiol，E2）、促黃體生成激素（luteinizing hor mone，LH），綜合B超及激素檢測結(jié)果判斷排卵或LUF日期。排卵日或LUF日內(nèi)膜≥7 mm者可考慮胚胎移植。

1.2.3 胚胎移植的類型和時間 所有胚胎均為玻璃化冷凍，根據(jù)胚胎培養(yǎng)天數(shù)分為卵裂期胚胎組和囊胚期胚胎組。卵裂期胚胎移植時間選擇排卵后或LUF后2 d，囊胚移植時間為排卵后或LUF后4 d，胚胎均提前1 d解凍，進行過夜培養(yǎng)。

1.2.4 黃體支持方案 移植后均使用黃體酮軟膠囊200 mg/次，2次/d陰道用藥、口服地屈孕酮10 mg/次，2次/d，以及補佳樂1 mg/次，2次/d進行黃體支持。于胚胎移植后12～14 d檢測血β-HCG判斷是否獲生化妊娠，陽性者于胚胎移植后28～30 d行彩超檢測是否宮內(nèi)妊娠、孕囊個數(shù)、是否活胎，確定臨床妊娠。黃體支持維持到孕8～10周后逐漸減量直至孕12周。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組胚胎LUF組和自然排卵組年齡、不孕年限、排卵或LUF前1天E2、排卵日或LUF日Em厚度、移植胚胎個數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而卵裂期胚胎LUF組LUF前1天的LH與自然排卵組比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.980，P=0.003），LUF組的LH比自然排卵組低。囊胚期胚胎LUF組LUF前1天的LH與自然排卵組比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.774，P=0.000），LUF組的LH比自然排卵組低。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 （±s）

表1 兩組患者一般情況比較 （±s）

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2.2 兩組妊娠結(jié)局比較

卵裂期胚胎LUF組與自然排卵組生化妊娠率、種植率、臨床妊娠率及早期流產(chǎn)率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。囊胚期胚胎LUF組與自然排卵組生化妊娠率、種植率、臨床妊娠率及早期流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局比較 %

3 討論

1975年JEWELEWICZ[10]首先提出有卵泡不破裂而黃素化的情況，并命名為未破裂卵泡黃素化綜合 征 （luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS）。有研究發(fā)現(xiàn)，在71個有規(guī)則月經(jīng)周期的婦女中，LUFS的發(fā)生率為11.2%，在不孕癥的婦女中占25%～43%[11]。本研究中1 380個周期中174個周期發(fā)生LUF，比例為12.61%。

LUFS的發(fā)生主要是由中樞性激素分泌紊亂（如LH分泌不足或異常）、卵巢局部組織學(xué)及分泌功能紊亂、局部機械性因素（如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎癥等）及醫(yī)源性因素（如用克羅米芬促排卵）等原因引起。CHECK[12]通過對排卵缺陷的研究，發(fā)現(xiàn)LUFS患者月經(jīng)周期的LH峰值較正常月經(jīng)周期明顯降低。而LH分泌不足可影響卵巢內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的增加，使P分泌減少，局部纖維蛋白溶解酶激活劑活性低下，降低纖維蛋白的溶解和卵泡壁自身消化作用，使卵泡的成熟、破裂及卵排出障礙。本研究結(jié)果提示，LUF組的LH比自然排卵組低，低平的LH峰值導(dǎo)致卵泡繼續(xù)生長而不破裂。

LUFS患者常常出現(xiàn)黃體功能不全，黃體期雌、孕激素水平明顯降低，引起分泌期子宮內(nèi)膜發(fā)育延遲，內(nèi)膜與胚胎不同步而著床失敗[13]。有研究表明，LUF患者P水平低下可引起雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）降調(diào)節(jié)失敗和整合素αvβ3的表達下降，而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性低下，但給予充分黃體支持后可能會通過下調(diào)子宮內(nèi)膜中ER、PR的表達，增加子宮內(nèi)膜上皮細胞中整合素αvβ3的表達，來增加子宮內(nèi)膜的容受性[14-16]。姚秋萍等[17]研究認為，LUF周期P水平低，導(dǎo)致FET種植率和妊娠率較自然排卵周期降低，建議擬自然周期行FET的患者出現(xiàn)LUF時取消周期，但也提出是否可以通過加強黃體支持來提高LUF患者的妊娠率。而在另一項研究中，充分給予黃體支持后LUF周期的妊娠率為51.7%，高于自然排卵周期的41.2%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[18]。WANG等[19]比較同期行FET的144例LUF患者和866例自然排卵患者，在給予相同黃體支持下，兩組患者的胚胎種植率、臨床妊娠率等臨床結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義，認為LUFS不影響FET的臨床結(jié)局，LUFS的患者也同樣可以包括到FET周期治療中。南寧市第二人民醫(yī)院生殖醫(yī)療中心結(jié)合患者既往月經(jīng)周期，在卵泡Φ14mm左右開始監(jiān)測E2和LH，在E2和LH先后出現(xiàn)峰值后結(jié)合B超結(jié)果決定LUF周期FET時機，并于LUF日開始添加適量雌、孕激素行黃體支持。在本研究中，LUF組LUF前1天的E2和LUF日的內(nèi)膜厚度與自然排卵組排卵前1天的E2及排卵日的內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示LUF組患者的子宮內(nèi)膜同樣可以獲得和自然排卵組患者相似的E2刺激，并增殖發(fā)育達到和自然排卵組患者相近的較理想的內(nèi)膜厚度，這成為FET成功妊娠的前提。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，給予相同黃體支持后，LUF組患者的生化妊娠率、胚胎種植率及臨床妊娠率與自然排卵組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；同時兩組患者的早期流產(chǎn)率相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，未發(fā)現(xiàn)LUF組患者有流產(chǎn)率升高趨勢。估計LUF周期可能因為黃體功能不全，雌、孕激素下降，影響子宮內(nèi)膜容受性，而通過于LUF日開始給予黃體支持，添加適量雌、孕激素，下調(diào)子宮內(nèi)膜中ER、PR的表達，增加子宮內(nèi)膜上皮細胞中整合素αvβ3的表達，而彌補LUF自然狀態(tài)下內(nèi)膜發(fā)育的缺陷，使增殖期內(nèi)膜呈高分泌狀態(tài)，改善內(nèi)膜容受性，提高胚胎著床率。因此，自然周期行FET的患者出現(xiàn)LUF時，在適當(dāng)添加孕激素行黃體支持下是可以獲得和自然排卵周期相似的妊娠結(jié)局的，當(dāng)月仍可考慮行FET。但是否可以通過增加LUF周期黃體支持的孕激素用量來進一步改善臨床結(jié)局，尚需進一步研究。

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（童穎丹編輯）

Comparison of clinical outcomes of frozen-thawed embryo transfer in luteinized unrupture follicle cycle and natural cycle*

Xin-hong Liang,Chang-long Xu,Ying Qiu
(Reproductive Medical Center,the Second People's Hospital of Nanning, Nanning,Guangxi 530031,China)

ObjectiveTo compare the clinical outcomes of frozen-thawed embryo transfer in luteinized unrupture follicle(LUF)cycle and the natural cycle.Methods Totally 1,380 natural cycles of frozen-thewed embryo transfer which were performed in the Reproductive Medical Center of the Second People's Hospital of Nanning,Guangxi from July 2013 to June 2015 were retrospectively analyzed.The 1,380 cycles,including 174 LUF cycles and 1,206 natural cycles,were divided into cleavage stage embryo group and blastocyst group.The levels of E2 and LH on the day before LUF or ovulation,endometrial thickness,biochemical pregnancy rate,implantation rate,clinical pregnancy rate and early abortion rate were compared.Results In the cleavage stage embryo group,the level of LH on the day before LUF was statistically lower than that on the day before ovulation[(33.78±16.20)mIU/ml vs(39.69±17.18)mIU/ml,P＜0.05].Meanwhile,in the blastocyst group,the level of LH on the day before LUF was also statistically lower than that on the day before ovulation[(32.84±17.91)mIU/ml vs(40.27±17.28)mIU/ml,P＜0.05].But there was no obvious statistical difference in endometrial thickness,biochemical pregnancy rate,implantation rate,clinical pregnancy rate or earlyabortion rate between the two groups (P＞0.05).Conclusions For frozen-thewed embryo transfer,LUF cycle with adequate luteal phase support can achieve a pregnancy outcome similar to the natural ovulation cycle.

frozen-thawed embryo transfer;natural cycle;1uteinized unrupture follicle;luteal phase support

R714.8

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.06.019

1005-8982（2017）06-0093-04

2016-04-25

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會自籌經(jīng)費科研課題（No：z2014456）

許常龍，E-mail：xuchanglong2011@Hotmail.com；Tel：0771-2246412