陸金湖

高容量血濾對(duì)膿毒癥并急性呼吸窘迫綜合征的療效分析

陸金湖

目的 探討高容量血濾(HVHF)對(duì)膿毒癥并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的療效。方法 30例膿毒癥合并ARDS患者, 均采用HVHF治療。比較治療前后相關(guān)指標(biāo)水平變化情況。結(jié)果 治療后, 患者的心率(HR)、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分(APACHE-Ⅱ)及多器官功能障礙綜合征評(píng)分(MODS)較治療前降低, 平均動(dòng)脈壓(MAP)較治療前升高, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.7317、10.9947、9.0377、2.8769, P<0.05)。平均肺動(dòng)脈壓(MPAP)、外周循環(huán)阻力(SVR)、肺循環(huán)阻力(PVR)以及胸腔液體容積(TFC)：治療后48 h與72 h水平顯著低于治療前(P<0.05)；肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)：患者治療過程中該指標(biāo)水平變化不大, 比較平穩(wěn)；心排血量(CO)：治療后72 h水平顯著低于治療前(P<0.05)。治療后72 h的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)-6以及IL-8水平低于治療前, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 HVHF治療膿毒癥合并ARDS的療效顯著, 可有效改善患者血液流變學(xué)以及氧代謝反應(yīng), 應(yīng)在臨床中進(jìn)行推廣。

高容量血濾；膿毒癥；急性呼吸窘迫綜合征；療效

膿毒癥并MODS已經(jīng)成為臨床重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(IUC)普遍關(guān)注的一個(gè)問題, 應(yīng)該采取強(qiáng)有效措施對(duì)患者進(jìn)行救治,以降低臨床死亡率, 提高治療療效［1-3］。本研究選擇膿毒癥合并ARDS患者作為研究對(duì)象, 采用持續(xù)HVHF對(duì)患者進(jìn)行治療, 著重探討了該方法下患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)以及氧代謝水平的變化情況, 現(xiàn)作報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月～2016年5月本院由于各方面因素的影響而引起的30例膿毒癥合并ARDS患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 其中男19例, 女11例；年齡16～75歲, 平均年齡(53.39±12.10)歲；APACHE-Ⅱ評(píng)分為(23.39±4.34)分；給予床邊HVHF治療時(shí)間為12～18 h/d, 平均治療時(shí)間(15.59±3.22)h。

1.2 方法

1.2.1 機(jī)械通氣 30例膿毒癥合并ARDS患者均首先給予呼吸機(jī)支持治療, 采用壓力控制通氣聯(lián)合呼氣末正壓的模式,對(duì)壓力水平加以調(diào)節(jié), 使得患者潮氣量保持在6～8 ml/kg, 呼吸頻率控制在15～18次/min, 氧氣吸入濃度水平為0.40～0.60, PEEP維持在0.98 kPa水平。注意在實(shí)際治療之中, 應(yīng)給予2 mg/h的咪唑安定進(jìn)行維持。

1.2.2 HVHF實(shí)施方案 采用德國產(chǎn)的百特Aquarius CRRT機(jī)進(jìn)行治療, 采用本院自行研制的置換液, 流量控制在80 ml/(kg·h), 血流量水平控制在200～250 ml/min, 選擇高通透性聚砜膜濾器, 每天在床邊持續(xù)治療時(shí)間為12～18 h, 根據(jù)24 h的治療量以及生理需求對(duì)參數(shù)進(jìn)行設(shè)定, 肺部動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)與吸入氧濃度(FiO2)之間的比值在300 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)以上, 且腎功能恢復(fù)至正常水平則立即停止治療。

1.2.3 抗凝劑的應(yīng)用 選擇低分子肝素鈣針4100 U抗凝,實(shí)際治療過程中, 如果出現(xiàn)血濾器超濾功能水平下降或者大面積凝血的情況, 則應(yīng)該注意立即將濾器進(jìn)行更換。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后生命體征相關(guān)指標(biāo)水平比較 經(jīng)HVHF治療后各項(xiàng)生命體征相關(guān)指標(biāo)(HR、APACHE-Ⅱ評(píng)分以及MODS評(píng)分)較治療前均顯著降低(P＜0.05), 治療后MAP水平顯著高于治療前(P＜0.05)。見表1。

表1 30例患者治療前后生命體征相關(guān)指標(biāo)水平比較(±s)

表1 30例患者治療前后生命體征相關(guān)指標(biāo)水平比較(±s)

注：與治療前比較,aP＜0.05

時(shí)間HR(次/min)MAP(mm Hg)APACHE-Ⅱ(分)MODS(分)治療前122.20±12.2975.50±8.1816.56±3.348.22±1.28治療后 95.81±11.09a 82.29±10.01a 9.38±1.28a5.56±0.98at 7.73172.876910.99479.0377 P <0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 治療前后血流動(dòng)力學(xué)及TFC水平比較 MPAP、SVR、PVR以及TFC：治療后48 h與72 h水平顯著低于治療前(P＜0.05)；PAWP：患者治療過程中該指標(biāo)水平變化不大, 比較平穩(wěn)；CO：治療后72 h水平顯著低于治療前(P＜0.05)。見表2。

2.3 治療前后炎性細(xì)胞因子水平變化比較 與治療前相比, 治療后72 h的TNF-α、IL-6以及IL-8水平均顯著降低(P＜0.05), 且隨著時(shí)間的推移, 上述三項(xiàng)炎性細(xì)胞因子水平逐漸下降。見表3。

表2 30例患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)及TFC水平比較(±s)

表2 30例患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)及TFC水平比較(±s)

注：與治療前比較, aP<0.05

時(shí)間MPAP(mm Hg)PAWP(mm Hg)CO(L/min)SVR(kPa·s/L)PVR(kPa·s/L)TFC(1/kΩ)治療前45.40±3.8916.98±2.548.49±2.01 82.02±10.0126.20±5.5646.99±6.56治療后24 h40.99±3.7615.89±2.297.49±1.28 86.67±11.2926.71±6.0239.98±3.88治療后48 h 35.59±3.20a17.02±2.227.09±1.11 94.00±13.38a21.09±2.28a35.89±4.44a治療后72 h 30.98±2.76a15.34±1.78 6.22±1.08a122.38±16.65a20.38±2.20a32.79±3.33a

表3 30例患者治療前后炎性細(xì)胞因子水平變化情況比較(±s, ng/L)

表3 30例患者治療前后炎性細(xì)胞因子水平變化情況比較(±s, ng/L)

注：與治療前比較,aP＜0.05

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3 討論

HVHF近幾年才出現(xiàn)在臨床上, 已顯示出在治療敗血癥、多臟器功能衰竭等方面的特殊優(yōu)點(diǎn)［4-6］。實(shí)踐表明醫(yī)院使用簡(jiǎn)易裝置作HVHF治療也是可行的。因此, HVHF在ICU被廣泛應(yīng)用。應(yīng)用HVHF治療ARDS比連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)能有效提高血氧飽和度及改善一系列癥狀, 提高療效［7-9］。

HVHF清除血管外肺水的機(jī)制為：血液流經(jīng)血液濾器時(shí), 其中的水分按照預(yù)設(shè)的濾出速度被排出, 回到體內(nèi)的血漿蛋白和滲透壓明顯增高, 流經(jīng)肺部時(shí), 其間質(zhì)和肺泡的水分由于靜水壓的關(guān)系進(jìn)入肺泡毛細(xì)血管內(nèi), 流經(jīng)血液濾器時(shí)再被排出, 循環(huán)往復(fù), 處于一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡之中, 排除大量的血管外肺水, 糾正肺間質(zhì)和肺泡水腫, 降低氣道壓, 從而改善氣體交換和組織供氧［10-12］。HVHF時(shí)的低溫可能有利于減少通氣量, 從而減少機(jī)械通氣誘發(fā)的肺損傷［8］。膿毒癥的ARDS以肺泡毛細(xì)血管膜損傷、肺順應(yīng)性降低、廣泛性肺泡萎縮和透明膜形成, 臨床上進(jìn)行性呼吸困難、頑固性低氧血癥為特點(diǎn), 可以說ARDS是膿毒癥和MODS在器官水平的表現(xiàn), 是ICU的常見重癥［13-15］。

綜上所述, HVHF治療膿毒癥合并ARDS的療效顯著,可有效改善患者血液流變學(xué)以及氧代謝反應(yīng), 應(yīng)在臨床中進(jìn)行推廣。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.05.022

2017-01-09］

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