王一品++姚嘯生++李洪久

[摘要] 目的 為針灸聯(lián)合中藥熱熨治療腰椎間盤突出癥患者的療效提供臨床依據(jù)。 方法 遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨一科在2011年3月～2014年9月間對符合腰椎間盤突出癥診斷，且中醫(yī)辨證為寒凝血瘀的60例住院患者，單盲隨機分為兩組：對照組30例，治療組30例。治療方式：對照組為基礎治療（包括急性期腰部制動、后期腰背肌功能訓練、中藥熨法治療、激素及脫水藥物靜點），治療組在基礎治療上加用針灸療法。兩組進行2周臨床治療后，以VAS視覺模擬評分法、Oswestry腰椎疾患功能障礙指數(shù)調查問卷（ODI）評分改善率為主要評價指標，進行療效比較。 結果 對照組及治療組治療后的VAS評分[（3.67±1.14），（2.44±0.97）分]、ODI評分[（36.87±11.16），（28.85±10.17）分]分別與治療前的VAS評分[（6.21±1.34），（6.23±1.26）分]、ODI評分[（52.17±11.89），（51.15±12.13）分]比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療后，治療組VAS評分及ODI評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 針灸聯(lián)合中藥熱熨治療腰椎間盤突出癥在緩解患者疼痛及改善生活質量上療效確切，相比單一的外治方法，能加速肢體功能的恢復。

[關鍵詞] 針灸；藥熨；腰椎間盤突出癥；臨床觀察

[中圖分類號] R274.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（a）-0062-04

Clinical Observation on the Treatment of Lumbar Disc Herniation with Acupuncture Therapy Combined with Hot Medical Compress Therapy

WANG Yipin1 YAO Xiaosheng1 LI Hongjiu1 LIU Jia'ni2

1.Department of Orthopedics，Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China；2.Department of Medical Imaging，Liaoning Cancer Hospital & Institute，Shenyang 110042，China

[Abstract] Objective To provide clinical evidence for the treatment of acupuncture therapy combined with hot compress therapy of traditional Chinese medicine on the patients with lumbar disc herniation. Methods 60 patients with both lumbar disc herniation and blood stasis due to cold in TCM syndrome for ward treatment in the 1st section of Orthopaedics Department， Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine from March 2011 to September 2014 were selected as research objects and divided into two groups according to the single-blind and random-control method，each group had 30 cases. Treatments： the control group was treated with basic treatments， including lumbus immobilization during the acute stage， functional exercise of back muscles in the later stage，hot compress therapy of traditional Chinese medicine and intravenous drip of hormone and dehydration drugs. The treatment group was treated with basic treatments combined with acupuncture therapy. The improvement rates of Visual analogue scale （VAS） and Oswestry disability index （ODI） before and after 2 weeks treatment were compared between the two groups，and clinical curative effect was compared between two groups. Results After treatment，VAS[（6.21±1.34），（6.23±1.26）points]，[（52.17±11.89），（51.15±12.13）points]and ODI[（3.67±1.14），（2.44±0.97）points]，[（36.87±11.16），（28.85±10.17）points]score in treatment group and control group were compared respectively，with statistical differences（P < 0.05）.After treatment， VAS and ODI score in treatment group are lower than that of control group，there were statistically significant differences（P < 0.05）. Conclusion Acupuncture therapy combined with hot medicine compress therapy of traditional Chinese medicine in the treatment of lumbar disc herniation has exact therapeutic effect in the easement of pain and improvement of quality of life.It can accelerates the recovery of limb function by compared with single external treatment.

[Key words] Acupuncture；Hot Medical Compress Therapy；Lumbar disc herniation；Clinical observation

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是以椎間盤纖維環(huán)的韌性下降及髓核含水量降低為基礎，輕微外力作用下，纖維環(huán)出現(xiàn)裂隙并逐漸加大，導致椎間盤形態(tài)發(fā)生變化，單純向后突出或髓核進入椎管之中，激惹纖維環(huán)后方的竇椎神經(jīng)和相應突出節(jié)段的神經(jīng)根引起的以腰痛伴下肢放射痛為主要臨床表現(xiàn)的一種常見骨科疾病[1]。LDH的概念是由美國的著名醫(yī)生Barr和Mixter聯(lián)合提出并報道的，該報道初次揭示引起腰腿痛的真正病因，使后人對該病的理解提升到了新的高度。隨著社會工業(yè)化水平的不斷提升，LDH的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，該病在危害人類健康的脊柱退行性疾病中位居首位[2]。中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥的方法種類繁多，一般以外治法為主，其中針灸聯(lián)合中藥熱熨療法療效明顯，副作用小，患者容易接受。本研究對2011年3月～2014年9月在本科室住院保守治療腰椎間盤突出癥的60例患者的治療效果進行分組對照分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2011年3月～2014年9月在我科住院保守治療的患者60例，應用電腦軟件采取抽簽的方式進行分組，治療組30例，對照組30例。隨機分組后對每組的男女比例進行人為干預，以避免其比例失衡，其治療組中男16例，女14例；年齡30～60歲，平均（38.4±7.2）歲；病程1個月～5年，平均（3.2±0.6）年。對照組中男17例，女13例；年齡29～61歲，平均（37.8±5.8）歲；病程2個月～6年，平均（3.4±0.5）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

參照癥狀體征量化評分法[3]，同時結合西醫(yī)版本的《外科學》[4]教材對患者的臨床癥狀及體征進行評定。對所有病例進行中醫(yī)辨證分型[5]，分別辨為風寒阻絡型和氣滯血瘀型，作者將其證型合并，辨為寒凝血瘀證。其癥候表現(xiàn)為：腰部晨僵，俯仰受限，活動后緩解；腰痛墜脹拒按，腿痛酸麻不適，痛處固定不移，夜間尤甚，難以寢息；平素體弱，畏寒肢冷，如偶感風寒，或遇天氣陰雨綿綿，上述癥狀可加重，床頭輾轉反側不得入眠，靜臥痛不減。舌黯，或散在瘀點，脈弦、細、澀。

1.3 納入標準

（1）符合LDH西醫(yī)診斷及中醫(yī)診斷標準；（2）對全部影像學顯示的責任椎間隙進行分類，以L4-5，L5、S1椎間盤突出癥為主予以入組；（3）辨證屬于寒凝血瘀證者；（4）年齡29～61歲之間；（5）一般身體狀況良好，無嚴重內科疾病。

1.4 排除標準

（1）急性腰扭傷、第三腰椎橫突綜合征、腰肌勞損、梨狀肌綜合征等周圍軟組織疾病[6]；（2）結合X線平片及CT檢查，除外腰椎結核、腫瘤、感染等疾?。唬?）應用腰椎MRI檢查除外椎管內占位性病變及脊髓栓系綜合征等疾?。唬?）出現(xiàn)下肢癱瘓伴有二便功能障礙，同時MRI提示突出物巨大或髓核進入椎管之中需手術治療者；（5）不能耐受針灸治療者。

1.5 治療方式

對兩組病例均采取相同的我科臨床路徑治療方案，具體如下：（1）腰部制動，絕對臥床；（2）對腰部疼痛區(qū)域予以中藥熨法治療，熨法操作方法如下：以我科傳統(tǒng)外用院內制劑止痛散（姜黃、白芷、梔子、沒藥、大黃、三棱、莪術、延胡索、細辛、冰片）平鋪于患處，厚度約為2 mm；以保護巾保護周圍皮膚，避免燙傷；最后應用“勾公牌”TDP神燈照射，平均時間為30 min/次（以止痛散干固為度），1次/d；（4）急性期應用地塞米松磷酸鈉注射液（國藥集團容生制藥有限公司，生產(chǎn)批號：1204208）靜點3 d，首次20 mg逐日遞減5 mg，同時配以20%甘露醇注射液（上海百特醫(yī)療用品有限公司，生產(chǎn)批號：S1208100）250 mL，2次/d靜點，連用5 d，以減輕神經(jīng)炎性水腫。（3）患者治療1周后統(tǒng)一進行五點支撐“拱橋”法腰背肌功能訓練以增強腰后肌肉的力量。具體方法如下：患者仰臥床上，雙腿屈曲，以雙足、雙肘和頭后部為支點（五點支撐）用力將臀部抬離床面，如拱橋狀，故名“拱橋”法。每次持續(xù)3～5 s，然后緩慢放下，休息3～5 s，為1個周期。

治療組在上述治療的基礎之上加用毫針針刺腧穴，2周為1個療程。取穴以阿是穴、腎俞和大腸俞為主，配以膀胱經(jīng)、胃經(jīng)等腧穴，如環(huán)跳、足三里、太沖、委中、承扶、秩邊等?；颊吒┡P，顯露操作部位，常規(guī)酒精消毒后，每穴直刺進針，以提插有力，捻轉柔和為度，得氣后留針約20 min，1次/d，治療1個療程[7]。

1.6 觀察指標及療效判定標準

（1）VAS評分：對全部患者行治療前、治療后2周的VAS評分。評分方式采用標尺劃線法。腰腿痛癥狀消失提示為0分；腰部略酸痛伴下肢隱痛，夜眠不受影響提示為3分及以下；腰腿痛較重，夜間尤甚，但能耐受提示為4～6分；下肢放射痛劇烈，難以忍受，以致徹夜不眠，嚴重降低患者的生活幸福指數(shù)提示為7～10分[8]。（2）ODI評分：兩組患者在治療前后，均進行Oswestry 功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）評分。該評分系統(tǒng)涉及的內容普及面廣泛，主要包括疼痛、生存情況、持物、行走、坐、站、夜眠情況、社會參與及娛樂等9 個方面，采取調查問卷的方式獲得評分結果，評分越高則神經(jīng)損害程度越重[9]。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS疼痛評分比較

兩組治療前VAS評分進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；兩組治療2周后VAS評分相比治療前均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；進行組間治療后VAS比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后ODI評分比較

兩組治療前ODI評分進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；兩組治療后ODI評分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；兩組治療后ODI評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 典型病例

劉某，男，33歲，于2012年4月以腰痛活動受限伴左下肢放射痛為主訴門診就診，后收住院治療?；颊呷朐汉笤儐柶洳∈?，自述6周前搬抬物品時不慎扭傷腰部，當即出現(xiàn)局部疼痛、屈伸旋轉受限癥狀，自行于家中臥床休息后疼痛稍有緩解。2 d前彎腰時腰痛再次出現(xiàn)，并呈進行性加重，同時伴有左下肢疼痛，疼痛向遠端放射超過膝關節(jié)?；颊呷朐簳r癥見：表情痛苦，被他人攙扶入病室，腰痛難忍，屈伸活動受限。查體時可于腰4～5棘突間旁左側1.5 cm處觸及壓痛并沿臀部、大腿后側向下放射直至小腿前外側，左下肢拉塞格征陽性。腰椎MRI平掃顯示：L4-5椎間盤纖維環(huán)后方于T2WI像上可見局限性高信號區(qū)（High Itensive Zone，HIZ），同時間盤后凸，硬膜囊受壓，側隱窩狹窄。診斷為腰4～5椎間盤突出癥。初期予以20%甘露醇靜點以減輕神經(jīng)水腫，因患者患有糖尿病，故未予以糖皮質激素靜點治療。同時予以患者中藥熨法并配以針灸治療，針刺腰后阿是穴，配以環(huán)跳、足三里、太沖、委中、承扶、秩邊，留針時間及療程同上。腰腿疼痛癥狀經(jīng)治療后明顯緩解，復查直腿抬高試驗左側60°，治療3周后痊愈出院。

4 討論

腰椎間盤突出癥，是指腰間盤發(fā)生退行性變，間盤組織的含水量下降，纖維環(huán)彈性降低進而發(fā)生破裂，髓核連同殘存的纖維環(huán)和覆蓋其上的后縱韌帶向椎管內突出，刺激和壓迫鄰近的脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，所產(chǎn)生的一組癥狀，主要表現(xiàn)為腰部疼痛，下肢放射痛，下肢麻木等[10]。祖國醫(yī)學認為，腰椎間盤突出癥病在腰府，累及肢體，以疼痛為主，故稱之為“腰腿痛”及“痹證”[11]。該病的發(fā)病機理主要與以下幾點相關，一為隨年歲增加，肝腎虧虛，氣血不足，筋脈失其濡養(yǎng)，加之風、寒、濕邪氣侵襲素體，留于腰府，進而阻滯經(jīng)絡，導致絡脈不通，氣血調達不暢，筋脈拘攣，故而引起下肢疼痛不適[12]；二為跌仆扭傷，或為新傷未愈、陳傷復發(fā)，導致筋骨、血脈受損，元氣同傷，氣機阻滯，血行不暢，進而導致氣血淤阻于腰部，不通則痛，故而引起腰部疼痛。

現(xiàn)代醫(yī)學對LDH的理解僅限于學說認識階段，主要包括機械壓迫學說、化學性神經(jīng)根炎學說和椎間盤自身免疫學說[13]。有學者認為，LDH導致的下肢疼痛癥狀，是由于髓核脫出引起的炎性細胞如巨噬細胞、淋巴細胞及中性粒細胞的浸潤所致[14]，故臨床上常用理療等方式消除上述炎性介質，進而緩解臨床癥狀。本研究采用中藥熨法作為所有患者的基礎療法，該法可以改善腰部病損節(jié)段血液循環(huán)，促進炎性致痛物質的排泄，緩解肌肉痙攣，并能增強人體免疫力[15]。其作用機理如下：通過TDP神燈的熱輻射作用能夠將藥物中的有效成分直接作用于病位，改善局部小血管的微循環(huán)，使周邊毛細血管網(wǎng)展開，有利于側支循環(huán)的建立，進而加快炎性介質的吸收，緩解疼痛刺激癥狀；TDP神燈所產(chǎn)生的輻射波能夠輕易的穿透人體的皮膚、皮下組織，直達機體的深層病變區(qū)域[16]，以此為媒介可將治療藥物帶入深層，進而使血液循環(huán)加速，增強機體的代謝能力，使即將凋零的細胞再生，恢復原有組織的彈性。

針灸治療在腰椎間盤突出癥的非手術療法中占據(jù)重要地位，其歷史悠久，療效確切，臨床上易被廣大患者所接受。針灸治療的方法多種多樣，主要包括傳統(tǒng)豪針療法、頭針、眼針、耳針、腹針、腕踝針、溫針、電針等[17]。本研究的治療組病例均采用傳統(tǒng)毫針針刺的方式進行治療，以督脈、膀胱經(jīng)腧穴為主穴，配以足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)腧穴、經(jīng)外奇穴及阿是穴針刺，既可以緩解腰背部肌肉緊張及痙攣，又可以改善患肢酸麻疼痛的癥狀。本研究將“以痛為輸”作為阿是穴針刺的理論基礎，操作前先于腰椎棘突兩旁及臀上部尋找壓痛點，選擇最明顯壓痛部位點作為針刺點，以毫針快速進入，待針下手感發(fā)緊，突破組織遇有阻力時，術者彈撥針柄行震動手法，頻率約為200次/min，持續(xù)15 s以使氣機運行，筋脈通暢，而后留置該針。本研究對下肢癥狀較為嚴重的患者重點針刺環(huán)跳穴，因該穴主要接受居髎穴所傳來的地部水濕，水濕滲入穴內豐滿的肌肉之中化為天部之陽氣，穴內陽氣健盛使人在如，故針刺該穴可起祛風化濕，強健腰膝之功[18]。針刺該穴可通調膀胱經(jīng)氣血，氣暢則血行，血行則筋脈得以濡養(yǎng)，疼痛消除[19]，故該穴對腰部疼痛具有獨特的治療效果，但在針刺過程中需注意針刺深度，避免損傷腘窩內的神經(jīng)、血管。

針灸療法和中藥熨法相結合在腰椎間盤突出癥治療中的價值逐漸受到國內學者的重視。VAS評分和ODI評分可較為準確地判斷腰椎間盤突出癥患者的病情程度和生活質量[20-21]，本研究結果顯示，治療前兩組VAS評分和ODI評分差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），治療后兩組患者上述指標均明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），且治療組改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），表明兩組患者均起到了治療作用，而在中藥熨法治療基礎上采用針灸療法在改善VAS評分和ODI評分方面具有明顯優(yōu)勢。

5 結論

針灸聯(lián)合中藥熨法在腰椎間盤突出癥的治療中具有更積極的作用，治療組臨床療效優(yōu)于對照組進一步提示了這一點。該實驗通過數(shù)據(jù)證實上述兩種外治方法綜合應用，較單一的治療方式療效確切，肢體功能恢復快。由于該法操作簡單，副作用小，是一種安全有效的治療腰椎間盤突出癥的方法，能在短時間內有效地緩解患者的疼痛，提高其生活質量，值得進一步在基層醫(yī)院骨傷科推廣及應用。

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（收稿日期：2016-10-09 本文編輯：王雪）