黃珊珊,徐鳳娟(蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院,江蘇太倉(cāng)215400)

高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變LEEP術(shù)后24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)與術(shù)后6個(gè)月HPV感染的關(guān)系

黃珊珊,徐鳳娟
(蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院,江蘇太倉(cāng)215400)

目的 探討高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變(HSIL)患者宮頸電熱圈環(huán)切術(shù)(LEEP)后24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)與術(shù)后6個(gè)月HPV感染情況的關(guān)系。方法 回顧373例CINⅡ～Ⅲ的HSIL患者行LEEP治療24個(gè)月的隨訪資料。分析術(shù)后6個(gè)月HPV-DNA定性檢測(cè)結(jié)果、HPV分型與術(shù)后24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的關(guān)系。結(jié)果 隨訪24個(gè)月，373例患者中24例(6.43%)復(fù)發(fā)，病理分期CINⅠ級(jí)10例、CINⅡ～Ⅲ級(jí)14例。術(shù)后第6個(gè)月HPV-DNA陽(yáng)性109例，陰性264例；高危型HPV(HPV16/18)感染47例、非高危型HPV感染326例。術(shù)后6個(gè)月HPV-DNA陽(yáng)性、陰性者術(shù)后24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率分別為17.4%(19/109)、1.9%(5/264)，術(shù)后6個(gè)月HPV-DNA陽(yáng)性者術(shù)后24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率高于HPV-DNA陰性者(OR為10.94，95%CI為3.97～30.14，P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月高危、非高危HPV感染者術(shù)后24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率分別為17.0%(8/47)、4.9%(16/326)，術(shù)后6個(gè)月高危型HPV感染者術(shù)后24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率高于非高危型HPV感染者(OR為3.97，95%CI為1.60～9.89，P<0.05)。結(jié)論 HSIL患者LEEP術(shù)后24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)與術(shù)后6個(gè)月HPV感染情況有關(guān)。術(shù)后6個(gè)月HPV-DNA陽(yáng)性及感染高危型HPV(16/18型)者術(shù)后24個(gè)月內(nèi)容易復(fù)發(fā)。

宮頸上皮內(nèi)瘤變；宮頸電熱圈環(huán)切術(shù)；人乳頭瘤病毒

高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變(HSIL，CINⅡ～Ⅲ)是宮頸癌的癌前病變，宮頸電熱圈環(huán)切術(shù)(LEEP )已經(jīng)成為HSIL的首選治療方案，但其治療后仍有一定程度的殘留或復(fù)發(fā)率。人乳頭瘤病毒(HPV)是一種環(huán)狀的雙鏈DNA病毒，相關(guān)研究已證實(shí)HPV感染是宮頸癌的主要致病因素[1,2]，且各亞型致病性不同。HSIL患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素尚不明確。本研究分析了373例CINⅡ～Ⅲ級(jí)患者LEEP術(shù)后24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)與術(shù)后6個(gè)月HPV感染情況的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年1月～2012年12月在我院行LEEP治療的373例HSIL患者的臨床資料。患者年齡23～63(40.7±8.0)歲，CINⅡ級(jí)171例、Ⅲ級(jí)202例。均為初治CIN患者，有性生活1年以上，術(shù)后隨訪24個(gè)月，有完整的病例資料。排除妊娠期、哺乳期婦女，排除宮頸浸潤(rùn)癌患者、合并婦科良性腫瘤行子宮切除的患者。

1.2 LEEP術(shù)后6個(gè)月HPV感染檢測(cè)方法 LEEP術(shù)后6個(gè)月采用二代雜交捕獲技術(shù)(HC-Ⅱ)檢測(cè)本組患者宮頸組織標(biāo)本中的HPV-DNA，試劑盒由美國(guó)Digene公司提供，根據(jù)標(biāo)本的熒光光度值與陽(yáng)性定標(biāo)的比值判定結(jié)果，HPV-DNA≥1.0 pg/mL為陽(yáng)性。本組術(shù)后6個(gè)月HPV-DNA陽(yáng)性109例、陰性264例。同時(shí)采用凱普導(dǎo)流雜交基因芯片技術(shù)進(jìn)行HPV分型(包括15種高?；蛐?6、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68和6種低?；蛐?、11、42、43、44、CP8304)，結(jié)果高危型HPV(HPV16/18)感染47例、非高危型HPV感染326例。

1.3 復(fù)發(fā)判斷方法 術(shù)后6、12、24個(gè)月各行陰道鏡檢查1次，并在陰道鏡下對(duì)病變部位或可疑部位行宮頸活檢。病理診斷采用2012年CAP和ASCCP推薦方法。術(shù)后24個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)CIN者為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0 統(tǒng)計(jì)軟件。比較術(shù)后6個(gè)月HPV-DNA陽(yáng)性、陰性者及高危型HPV感染、非高危型HPV感染者術(shù)后24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率。組間比較采用χ2檢驗(yàn)，用優(yōu)勢(shì)比(OR)及其95%可信區(qū)間(CI)表示相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪24個(gè)月，373例患者中24例(6.43%)復(fù)發(fā)，病理分期CINⅠ級(jí)10例、CINⅡ～Ⅲ級(jí)14例。術(shù)后第6個(gè)月HPV-DNA陽(yáng)性109例，陰性264例；高危型HPV(HPV16/18)感染47例、非高危型HPV感染326例。術(shù)后6個(gè)月HPV-DNA陽(yáng)性、陰性者術(shù)后24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率分別為17.4%(19/109)、1.9%(5/264)，術(shù)后6個(gè)月HPV-DNA陽(yáng)性者術(shù)后24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率高于HPV-DNA陰性者(OR為10.94，95%CI為3.97～30.14，P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月高危、非高危HPV感染者術(shù)后24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率分別為17.0%(8/47)、4.9%(16/326)，術(shù)后6個(gè)月高危型HPV感染者術(shù)后24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率高于非高危型HPV感染者(OR為3.97，95%CI為1.60～9.89，P<0.05)。

3 討論

近年隨著宮頸癌篩查技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和LEEP術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，宮頸癌的發(fā)病率及病死率得到了有效地控制。LEEP是NCCN宮頸癌篩查指南中推薦的治療Ⅱ～Ⅲ級(jí)CIN的方法，但術(shù)后仍有10%左右的CIN患者可能存在殘留[3]，術(shù)后發(fā)生宮頸癌的幾率仍明顯高于正常婦女，因此治療后的長(zhǎng)期隨訪至關(guān)重要。

LEEP治療雖然可以有效切除CIN病灶，但其有一定的復(fù)發(fā)率，且不能完全清除體內(nèi)的HPV感染，特別是術(shù)前HPV16/18型感染的。文獻(xiàn)[4，5]報(bào)道，LEEP術(shù)后復(fù)發(fā)與HPV持續(xù)感染有關(guān)。本研究結(jié)果顯示術(shù)后6個(gè)月HPV-DNA陽(yáng)性患者術(shù)后24個(gè)月復(fù)發(fā)率高于陰性患者。這與國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究結(jié)果一致[6]。雖然術(shù)后6個(gè)月HPV-DNA陽(yáng)性患者術(shù)后24個(gè)月復(fù)發(fā)率高于陰性患者，但復(fù)發(fā)率絕對(duì)值并不高，而且復(fù)發(fā)后病灶仍為CIN，這提示LEEP術(shù)后HPV持續(xù)感染的患者可以定期密切隨訪，不需立即行全子宮切除術(shù)，隨訪中如有CIN復(fù)發(fā)可再行進(jìn)一步治療，隨訪過(guò)程是安全的，但此類(lèi)患者術(shù)后必須密切隨訪。

在宮頸癌患者中，大于70%可檢測(cè)到16/18型HPV感染，且2012年NCCN指南中也強(qiáng)調(diào)了16/18型HPV感染的重要性。本研究結(jié)果顯示，16/18型HPV感染患者LEEP術(shù)后復(fù)發(fā)高于其他型HPV感染患者。表明16/18型HPV感染的HSIL患者LEEP術(shù)后容易復(fù)發(fā)。與文獻(xiàn)報(bào)道相符。持續(xù)的高危型HPV感染是宮頸癌發(fā)生的重要因素，幾乎所有的宮頸癌均可以檢測(cè)到HPV感染[7,8]。國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示[9]，宮頸病變LEEP術(shù)后6個(gè)月HPV16亞型持續(xù)感染者的復(fù)發(fā)率明顯高于其他亞型，且隨著年齡增加復(fù)發(fā)率也增加[10，11]。鑒于HPV與宮頸癌的密切關(guān)系，HPV檢測(cè)對(duì)于異常細(xì)胞學(xué)及因癌前病變行LEEP治療的患者均有很好的篩查及監(jiān)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸的作用[5]。有學(xué)者指出[12]HPV在LEEP治療后半年消退最明顯，隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)HPV消退率增加，并指出半年消退率79.7%[13]。HPV16和18型感染中位清除時(shí)間分別為13.7、11.3個(gè)月[14]?？紤]到HPV的清除是需要一定時(shí)間的，因此對(duì)于HPV感染的宮頸病變治療后短時(shí)間內(nèi)即復(fù)查意義不大，建議應(yīng)于術(shù)后6個(gè)月開(kāi)始復(fù)查HPV感染情況及感染HPV類(lèi)型，對(duì)指示預(yù)后有重要意義。

[1] Cai HB, Ding XH, Chen CC. Prevalence of single and multiple human papillomavirus types in cervical cancer and precursor lesions in Hubei,China[J]. Oncology, 2009,76(3):157-161．

[2] Bao YP, Li N, Smith JS, et al. Human papillomavims type distribution in women from Asia:a meta-analysis[J]. Gynecol Cancer，2008,18(1):71-79．

[3] Mitchell MF, Tortolero-Luna G, Cook E, et al. A randomized clinical trial of cryotherapy,1aser vaporization,and loop electresurgical excision for treatment of squamous intraepithelial lesions of the cervix[J]. Obstet Gynecol, 1998，92(5):737-744．

[4] Walboomers JM， Jacobs MV， Manos MM， et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide[J]. Pathol, 1999,189(1):12-19.

[5] Von Keyserling H, Kaufmann AM, Schneider A.HPV testing in the Follow-up after treatment of women with CIN[J]. Gynecol Oncol, 2007，107(1):5-7.

[6]Aerssens A, Claeys P, Gareia A, et al. Natural history and clearance of HPV after treatment of precancerous cervical lesions[J]. Histopathology, 2008,52(3):381-386．

[7]Skevaidi SE, Arbyn M, Sotiriadis A, et al. The role of HPV DNA testing in the follow-up period after treatment for CIN:A systematic review of the literature[J]. Cancer Treat Rew, 2004,30(2):205-211．

[8] Kjaer S, Hogdall E , Hogdall E，et al, The absolute risk of cervical abnormalities in high-risk human papillomavirus-positive, cytologically normal women over a 10-year period[J]. Cancer Res, 2006,66(21):10630-10636.

[9] 杜蓉，陳志芳，韓英,等.人乳頭瘤病毒分型檢測(cè)在不同年齡CIN Ⅱ～Ⅲ患者LEEP治療后隨訪的臨床研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(3):226-229.

[10] 李力.宮頸癌預(yù)防措施中人乳頭瘤病毒感染的處理[J].實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010, 26(5):346-348.

[11] Molano M, Van den Bmle A, Phmmer M, et al. Determinants of clearance of human papiliomavius infections in Colombian women with normal cytology:a population-based,5-year follow-up study[J]. Am J Epidemiol, 2003,158(5):486-494．

[12] 徐鳳娟，黃珊珊.高危型HPV和TCT檢測(cè)在宮頸高度上皮內(nèi)病變行LEEP治療后隨訪中的價(jià)值[J]中國(guó)婦幼保健,2012, 27(36)：5884.

[13] Ryu A， Nam K， Chung S， et al．Absence of dysplasia in the excised cervix by a loop electrosurgical excision procedure in the treatment of cervical intraepithelial neoplasia[J]. Gynecol Oneol, 2010,21(2):87-92．

[14] 吳瑾，賈英，唐良萏.人乳頭狀瘤病毒檢測(cè)對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變Ⅱ～Ⅲ LEEP術(shù)后切緣陽(yáng)性的預(yù)后評(píng)估[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,37(7):642-644.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.11.031

R711.74

B

1002-266X(2017)11-0097-02

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