王斌 ，陶勝忠，劉展，牛光明，李紅超，李輝，夏熙雙(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，鄭州450003)

癲癇灶切除術(shù)中皮層電刺激在腦皮層功能區(qū)定位中的應(yīng)用

王斌 ，陶勝忠，劉展，牛光明，李紅超，李輝，夏熙雙
(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，鄭州450003)

目的 觀察癲癇灶切除術(shù)中皮層電刺激在腦皮層功能區(qū)定位中的應(yīng)用效果。方法 選擇9例難治性癲癇患者，先置入顱內(nèi)電極然后行皮層電刺激識(shí)別皮層功能區(qū)，判別癲癇灶與腦皮層功能區(qū)位置關(guān)系，在其指導(dǎo)下選擇合適手術(shù)方式行癲癇灶切除術(shù)。結(jié)果 本組腦皮層功能區(qū)與癲癇灶無重疊3例，行癲癇灶完全切除；2例癲癇灶與腦皮層功能區(qū)相鄰，行癲癇灶大部分切除，功能區(qū)及周邊熱灼；3例癲癇灶與腦皮層功能區(qū)部分重疊，且重疊部分腦皮層功能區(qū)為高級(jí)功能區(qū)(精細(xì)運(yùn)動(dòng)、高級(jí)語言中樞)，重疊部分功能區(qū)行皮質(zhì)點(diǎn)狀灼燒；1例癲癇灶完全位于功能區(qū)內(nèi)，行多處軟膜下橫行纖維切斷術(shù)。術(shù)后隨訪 1～3年，8例患者無癲癇發(fā)作，1例(11.1%)術(shù)后仍有癲癇小發(fā)作，經(jīng)服藥后能控制癥狀。運(yùn)動(dòng)及語言功能均保護(hù)良好 5 例(55.6%)，對(duì)側(cè)肢體出現(xiàn)一過性肌力下降2例(22.2%)，混合性失語1例(11.1%)，均經(jīng)治療后恢復(fù)。結(jié)論 癲癇灶切除術(shù)中皮層電刺激在腦皮層功能區(qū)定位中的應(yīng)用效果令人滿意。

癲癇；癲癇灶切除術(shù)；腦皮層；腦功能區(qū)；顱內(nèi)電極置入術(shù)； 電刺激術(shù)

涉及皮層功能區(qū)的難治性癲癇，長期口服藥物療效差，尤其多藥物同時(shí)服用，藥物相互作用復(fù)雜，用藥量的調(diào)整不易控制，不良反應(yīng)多，治療困難[1]，找到癲癇灶并手術(shù)切除是重要的治療手段之一。當(dāng)病灶與功能區(qū)高度關(guān)聯(lián)時(shí)，如何盡可能完整的切除病灶并避免術(shù)后神經(jīng)功能區(qū)缺失尤為重要。2013年1月～2015年1月，我們?cè)诎d癇灶切除術(shù)中采用顱內(nèi)電極置入皮層電刺激的方法行腦皮層功能區(qū)定位，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇9例難治性癲癇患者，其中男5例，女4例；年齡13～48歲，平均27.8歲；病史1～21年，平均11.3年；發(fā)作頻率每月1～3次到每天5～6次；發(fā)作形式為簡單部分性發(fā)作1例(11.1%)，簡單部分性發(fā)作繼發(fā)全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作5例(55.6%)，復(fù)雜部分發(fā)作繼發(fā)全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作2例(22.2%)，單純部分發(fā)作伴自動(dòng)癥1例(11.1%)；3例存在行動(dòng)稍遲緩，4例存在言語表達(dá)輕度障礙，1例存在輕微認(rèn)知障礙，1例存在發(fā)作先兆幻嗅癥狀，初步考慮其癲癇灶可能涉及皮層功能區(qū)。上述患者均有正規(guī)服用抗癲癇藥物史且癥狀控制效果差。

所有患者均行常規(guī)的CT平掃、PET掃描和MRI檢查。MRI檢測內(nèi)容包括軸位、冠狀位及矢狀位T1、T2、Flair及DWI。發(fā)現(xiàn)雙額皮層發(fā)育不良2例，顳葉發(fā)育不良1例，中央溝周邊蛛網(wǎng)膜增厚2 例，頂葉軟化灶1例，未見明顯異常3例。

1.2 癲癇灶和腦皮層功能區(qū)定位方法 癲癇灶定位：停用抗癲癇藥物3 d，剃除頭部毛發(fā)，清潔頭皮，采用國際標(biāo)準(zhǔn)10-20方法安放電極，采用平均參考導(dǎo)聯(lián)法記錄監(jiān)測腦電波，記錄時(shí)間48～168 h左右，至少記錄發(fā)作3次以上，記錄患者發(fā)作的臨床表現(xiàn)、發(fā)作形式以及異常腦電的起始點(diǎn)、大致分布位置，棘波、尖波、棘慢復(fù)合波、尖慢復(fù)合波為癲癇樣放電。

功能區(qū)定位：開顱，置入4×8柵狀電極1～2片，使其盡可能覆蓋癲癇灶及相關(guān)功能區(qū)，固定好電極，術(shù)后返回腦電監(jiān)測室繼續(xù)監(jiān)測，記錄癲癇發(fā)作間期和發(fā)作期皮質(zhì)腦電圖，監(jiān)測時(shí)間1～2周。對(duì)可能的腦皮層功能區(qū)給予電流刺激，波寬0.3 ms，頻率50 Hz，刺激電流從1 mA開始，每次增加1 mA，15 mA為上限，出現(xiàn)功能反應(yīng)的區(qū)域即為相應(yīng)功能區(qū)。如可通過皮層電刺激時(shí)患者閱讀、計(jì)數(shù)等言語表達(dá)變化來，判斷語言區(qū)的范圍。運(yùn)動(dòng)區(qū)以2 mA電刺激開始刺激腦皮層，每次增加1 mA， 上限電流強(qiáng)度為15 mA，刺激過程中注意觀察陰性和陽性運(yùn)動(dòng)癥狀，當(dāng)電刺激電流較小時(shí)，表現(xiàn)為周圍肌肉異常感覺；隨著電流的逐漸增加，出現(xiàn)周圍肌肉抽搐，則判定該處為運(yùn)動(dòng)區(qū)，并記錄下功能區(qū)位點(diǎn)。

1.3 癲癇灶切除手術(shù)方法 根據(jù)功能區(qū)與癲癇灶的位置關(guān)系選擇癲癇灶切除術(shù)。腦皮層功能區(qū)與癲癇灶無重疊時(shí)(癲癇灶與功能區(qū)相聚較遠(yuǎn)，距離>1 cm)行癲癇灶完全切除。癲癇灶與腦皮層功能區(qū)相鄰(距離0～1 cm)時(shí)行癲癇灶完全切除，周邊皮質(zhì)熱灼。癲癇灶與腦皮層功能區(qū)部分重疊(≤3個(gè)電極點(diǎn))時(shí)，若腦皮層功能區(qū)為低級(jí)功能區(qū)則完全切除癲癇灶和重疊部分，若為高級(jí)功能區(qū)(精細(xì)運(yùn)動(dòng)、高級(jí)語言中樞)則重疊部分皮質(zhì)熱灼，余癲癇灶完全切除。癲癇灶與腦皮層功能區(qū)大部分重疊(>4個(gè)電極點(diǎn))時(shí)切除未重疊區(qū)域，剩余部分皮質(zhì)灼熱。癲癇灶完全位于功能區(qū)范圍則行多處軟膜下橫行纖維切斷術(shù)[2]。

2 結(jié)果

本組3例腦皮層功能區(qū)與癲癇灶無重疊，行癲癇灶完全切除；2例癲癇灶與腦皮層功能區(qū)相鄰，行癲癇灶大部分切除，功能區(qū)及周邊熱灼；3例癲癇灶與腦皮層功能區(qū)部分重疊，且重疊部分腦皮層功能區(qū)為高級(jí)功能區(qū)(精細(xì)運(yùn)動(dòng)、高級(jí)語言中樞)，重疊部分功能區(qū)行皮質(zhì)點(diǎn)狀灼燒；1例癲癇灶完全位于功能區(qū)內(nèi)，行多處軟膜下橫行纖維切斷術(shù)。術(shù)后隨訪 1～3年，8例患者無癲癇發(fā)作，1例(11.1%)術(shù)后仍有癲癇小發(fā)作，經(jīng)服藥后能控制癥狀。運(yùn)動(dòng)及語言功能均保護(hù)良好 5 例(55.6%)，對(duì)側(cè)肢體出現(xiàn)一過性肌力下降2例(22.2%)，混合性失語1例(11.1%)，均經(jīng)治療后恢復(fù)。癲癇灶完全位于功能區(qū)內(nèi)，行多處軟膜下橫行纖維切斷術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)短暫性失語，經(jīng)治療后恢復(fù)。

3 討論

對(duì)于涉及腦功能區(qū)皮層的難治性癲癇，外科治療的目的是切除癲癇灶并盡可能避免神經(jīng)功能缺損，保障患者術(shù)后有較高生活質(zhì)量。術(shù)前充分的評(píng)估癲癇灶是治療的關(guān)鍵。最初的評(píng)估方法包括詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查，行長程頭皮視頻腦電圖、MRI、神經(jīng)功能成像檢查，進(jìn)行神經(jīng)心理評(píng)估等，但準(zhǔn)確性都欠佳，有時(shí)甚至無法定位病灶。開顱后置入腦皮層電極或應(yīng)用深部電極，然后行腦皮層電刺激是確定癲癇灶灶與腦皮層功能區(qū)關(guān)系最好的方法。

皮層電極與腦組織接觸緊密，導(dǎo)聯(lián)阻抗低，測得的腦電波波幅比頭皮視頻腦電圖高5～10倍[3]，提高了檢查的精準(zhǔn)性，而且可以直觀地顯示功能區(qū)與癲癇灶的腦組織空間層次關(guān)系。本組9例患者采用顱內(nèi)電極置入皮層電刺激的方法行癲癇灶切除術(shù)前腦皮層功能區(qū)定位，效果滿意，用其指導(dǎo)手術(shù)，術(shù)后癲癇控制效果良好，運(yùn)動(dòng)及語言保護(hù)效果滿意。

本組1例癲癇灶與語言功能區(qū)完全重疊患者行多處軟膜下橫行纖維切斷術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)短暫的失語，但經(jīng)過治療后仍得以恢復(fù)。最新研究發(fā)現(xiàn)語言功能區(qū)分布廣泛，存在個(gè)體差異，有較強(qiáng)的代償能力，本例患者術(shù)后語言功能得以恢復(fù)可能存在著該方面的原因、有報(bào)道稱切除顳葉基底前部語言區(qū)、初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺運(yùn)動(dòng)附屬區(qū)，僅會(huì)導(dǎo)致短時(shí)的神經(jīng)功能缺損，后幾乎都能恢復(fù)正常[4]，但廣泛的功能區(qū)損傷必定導(dǎo)致永久的功能缺失[5]。多處軟膜下橫切應(yīng)用于涉及功能區(qū)不宜行癲癇灶全切的患者，在一定程度上破壞了異常放電的癲癇灶，同時(shí)也達(dá)到了功能區(qū)保護(hù)的目的[6]，另外功能區(qū)皮質(zhì)熱灼將癲癇灶皮質(zhì)的水平聯(lián)系纖維切斷，在阻斷癲癇性放電擴(kuò)布的同時(shí)，保留垂直柱結(jié)構(gòu)和功能的完整性[7]，可對(duì)腦皮層任何區(qū)域的癲癇灶進(jìn)行一定程度的處理而不造成神經(jīng)功能障礙，提高了癲癇手術(shù)的療效。

難治性癲癇患者癲癇灶切除術(shù)前行顱內(nèi)電極置入聯(lián)合皮層電刺激行腦皮層功能區(qū)和癲癇灶定位存在以下局限性：①需要行開顱術(shù)，且顱內(nèi)電極可置入的數(shù)量有限，僅能覆蓋術(shù)前檢查到的可疑癲癇灶位置。②大部分腦皮質(zhì)折疊于腦溝內(nèi)，皮層電極不能良好的覆蓋。③不能同時(shí)探測對(duì)側(cè)皮層[8,9]。

難治性癲癇患者癲癇灶切除術(shù)前行顱內(nèi)電極置入聯(lián)合皮層電刺激行腦皮層功能區(qū)和癲癇灶定位也存在一些并發(fā)癥。有報(bào)道稱其并發(fā)癥發(fā)生率在6%～26%[10]，已有報(bào)道的并發(fā)癥包括輕微腦挫傷，硬膜外、硬膜下、腦室內(nèi)出血，感染，腦水腫，顱內(nèi)壓增高，腦脊液漏，靜脈栓塞，骨髓炎，非典型癲癇發(fā)作，短暫性神經(jīng)功能缺損[11，12]。本組未見上述并發(fā)癥發(fā)生。

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河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(201403088)。

陶勝忠(E-mail： taoshenz@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.11.017

R742.1

B

1002-266X(2017)11-0055-03

2016-09-25)