曾文添，賴金良，陳金財(cái)，姬廣林

(1贛南醫(yī)學(xué)院，江西贛州341000；2贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)

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頸后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)在脊髓型頸椎病治療中的應(yīng)用進(jìn)展

曾文添1，賴金良1，陳金財(cái)1，姬廣林2

(1贛南醫(yī)學(xué)院，江西贛州341000；2贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)

近年來(lái)單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)廣泛用于脊髓型頸椎病的治療。該術(shù)式的固定方式經(jīng)歷了從絲線懸吊固定法、錨定法到微型鈦板固定法、納米仿生“Y”形骨板法的發(fā)展，多種固定方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。多項(xiàng)研究表明單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)術(shù)中開(kāi)門角度對(duì)術(shù)后療效有一定影響，開(kāi)門角度過(guò)大可導(dǎo)致術(shù)后軸性癥狀、C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率上升，開(kāi)門角度過(guò)小則減壓不徹底、神經(jīng)功能恢復(fù)差，對(duì)于合適的開(kāi)門角度目前尚無(wú)“金標(biāo)準(zhǔn)”。該術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥主要有軸性癥狀、C5神經(jīng)根麻痹和再關(guān)門，術(shù)中采取有效的預(yù)防措施、術(shù)后規(guī)范功能訓(xùn)練，有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

脊髓型頸椎??；單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)；椎板開(kāi)門角度；手術(shù)并發(fā)癥

脊髓型頸椎病(CSM)是頸椎病中最嚴(yán)重的類型，主要是頸椎間盤變性突出、骨贅形成、小關(guān)節(jié)及黃韌帶增生肥厚等造成脊髓機(jī)械性壓迫，此外頸椎退變引起的不穩(wěn)定致使頸椎伸屈活動(dòng)時(shí)脊髓在致壓物之間反復(fù)摩擦，引起脊髓微小創(chuàng)傷，共同造成脊髓局部微循環(huán)障礙，引起脊髓變性或壞死。外科手術(shù)能有效緩解脊髓受壓，控制病情發(fā)展。頸后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療≥3個(gè)節(jié)段脊髓型頸椎病、嚴(yán)重頸椎管狹窄、頸椎后縱韌帶骨化癥等疾病操作安全且簡(jiǎn)單、減壓徹底、術(shù)后療效佳，但該術(shù)式的術(shù)后軸性癥狀、C5神經(jīng)根麻痹、再關(guān)門等并發(fā)癥也逐漸引起?？漆t(yī)師的重視?，F(xiàn)從手術(shù)固定方式、椎板開(kāi)門角度對(duì)術(shù)后療效的影響和手術(shù)并發(fā)癥三個(gè)方面對(duì)頸后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)在脊髓型頸椎病治療中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 手術(shù)固定方式

1.1 絲線懸吊固定法 1977年日本學(xué)者[1]首次提出了頸后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，主要通過(guò)頸后正中入路暴露頸椎板，以癥狀重的一側(cè)全層切斷椎板作為開(kāi)門側(cè)，對(duì)側(cè)椎板僅切斷外側(cè)骨皮質(zhì)，使其呈“V”形開(kāi)槽作為門軸側(cè)，由開(kāi)門側(cè)向門軸側(cè)翻轉(zhuǎn)椎板，用10號(hào)絲線將開(kāi)門側(cè)椎板固定于對(duì)側(cè)椎旁肌或關(guān)節(jié)囊上來(lái)擴(kuò)大頸椎管，從而獲得減壓目的。絲線懸吊固定法在多階段脊髓型頸椎病、頸椎管狹窄、頸椎后縱韌帶骨化癥等疾病的治療中效果滿意，因此在一段時(shí)間內(nèi)被廣泛應(yīng)用于臨床。但開(kāi)門側(cè)椎板使用絲線懸吊固定，絲線牢固性較差，而且容易對(duì)支配小關(guān)節(jié)囊及椎旁肌的頸后神經(jīng)及其分支造成牽拉、切割，此外由于絲線固定開(kāi)門椎板穩(wěn)定性差，患者術(shù)后佩戴頸托時(shí)間較長(zhǎng)，造成頸后部組織粘連、萎縮、頸椎活動(dòng)度下降，易出現(xiàn)術(shù)后軸性癥狀及再關(guān)門等并發(fā)癥[2]。

1.2 錨定法 1998年韓國(guó)學(xué)者Wang等[3]提出相對(duì)鋼性的錨定法固定技術(shù)，主要通過(guò)帶有絲線的錨釘置入門軸側(cè)側(cè)塊，開(kāi)門后絲線另一端穿過(guò)棘突根部打結(jié)，將開(kāi)門的椎板固定而擴(kuò)大椎管。與絲線懸吊方法相比，錨定法很大程度上減少了絲線對(duì)小關(guān)節(jié)囊和頸后肌肉組織的刺激，能更牢固地固定開(kāi)門椎板，提供相對(duì)剛性的門軸固定，避免術(shù)后再關(guān)門現(xiàn)象發(fā)生。但開(kāi)門后開(kāi)門側(cè)椎板的翻轉(zhuǎn)使頸椎一側(cè)椎板丟失，導(dǎo)致硬膜囊暴露于椎管外，術(shù)后瘢痕增生，易造成脊髓再壓迫[4]。而頸椎后柱的完整性在維持頸椎穩(wěn)定性及頸椎曲度方面起重要作用，頸椎后柱骨性結(jié)構(gòu)破壞勢(shì)必造成術(shù)后頸椎穩(wěn)定性及曲度丟失，雖然錨定法有效減少了再關(guān)門現(xiàn)象發(fā)生，但軸性癥狀的發(fā)生率仍高達(dá)35.71%[5]。

1.3 微型鈦板固定法 近幾年來(lái)微型鈦板固定法被廣泛應(yīng)用于臨床，開(kāi)門后應(yīng)用微型鈦板固定于開(kāi)門側(cè)椎板與開(kāi)門側(cè)塊中，并以螺釘固定。由于鈦板牢固性強(qiáng)，術(shù)中能使假體與開(kāi)門側(cè)椎板之間形成即刻穩(wěn)定，并且很大程度保留了頸椎骨性生理結(jié)構(gòu)，達(dá)到真正的剛性固定作用，有利于早期功能鍛煉，減少頸椎曲度丟失，保持了頸椎管的有效面積，減少術(shù)后瘢痕再壓迫的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率[6]。但骨與金屬接觸的彈性模量不同，可能存在機(jī)械性疲勞，此外椎板側(cè)螺釘為提拉固定，因椎板薄、釘體小、螺釘把持力較差，在外力作用下螺釘部位因應(yīng)力集中有發(fā)生松動(dòng)、塌陷的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者發(fā)生螺釘松動(dòng)致再關(guān)門的風(fēng)險(xiǎn)較大[7]。

1.4 納米仿生“Y”形骨板法 有學(xué)者[8]用共沉淀法研發(fā)了納米羥基磷灰石/聚酰胺(HA/PA66)復(fù)合材料，此復(fù)合材料的密度、抗彎強(qiáng)度、抗壓強(qiáng)度、彈性模量與人體皮質(zhì)骨類似，具有良好的生物相容性、生物活性和誘導(dǎo)成骨性。鐘章榮等[9]認(rèn)為納米仿生“Y”形骨板不僅手術(shù)操作方便，早期穩(wěn)定性好，而且遠(yuǎn)期假體與椎板間有骨性融合的可能，有助于恢復(fù)頸椎的骨性生理結(jié)構(gòu)。但由于開(kāi)門側(cè)主要是依靠椎板的彈性回縮力固定于“Y”形支撐臂中，椎板彈性不足，無(wú)法嵌緊骨塊，需用絲線縫合固定，所以納米仿生“Y”形骨板在穩(wěn)定性方面稍差于微型鈦板[10]。而且，采用該法遠(yuǎn)期能否真正形成骨性愈合，假體是否存在溶解的風(fēng)險(xiǎn)，仍有待于進(jìn)一步的研究探索。

2 椎板開(kāi)門角度對(duì)術(shù)后療效的影響

Maezumi[11]通過(guò)對(duì)頸后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)開(kāi)門角度進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)開(kāi)門角度在45°左右，椎管即能恢復(fù)良好的容積，使受壓的脊髓離開(kāi)致壓物，得到充分減壓，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)滿意；但當(dāng)開(kāi)門角度大于60°時(shí)術(shù)后軸性癥狀、C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率上升。研究[12]表明術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率隨開(kāi)門角度的加大而增高，其發(fā)生機(jī)制可能包括：①開(kāi)門角度越大，對(duì)后方結(jié)構(gòu)破壞越大，使術(shù)后頸椎節(jié)段不穩(wěn)定，導(dǎo)致頸椎相關(guān)區(qū)域疼痛；②開(kāi)門后雙側(cè)椎板和椎體后緣形成的穩(wěn)定生物力三角遭到破壞，當(dāng)開(kāi)門角度越大，兩側(cè)骨-韌帶肌肉的應(yīng)力不平衡越明顯，加大了對(duì)椎間的損害；③開(kāi)門角度越大，增加了位于小關(guān)節(jié)囊的頸神經(jīng)后支受到刺激或損傷的機(jī)會(huì)，同時(shí)也增加了關(guān)節(jié)囊纖維出現(xiàn)創(chuàng)傷性炎癥的幾率。Uematsu等[13]證實(shí)當(dāng)椎板開(kāi)門角大于60°時(shí)，術(shù)后出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹的幾率增高。這可能與C5神經(jīng)根解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，在C1～C7神經(jīng)根中C5神經(jīng)根最短，因此C5神經(jīng)根牽拉受損的可能性最大，當(dāng)開(kāi)門角度增加，因“弓弦效應(yīng)”，脊髓向后方漂移程度加大，脊髓后移牽拉C5神經(jīng)根的栓系效應(yīng)更強(qiáng)，從而引起C5神經(jīng)根支配區(qū)域肌力下降[14]。理論上開(kāi)門角度越小對(duì)頸椎后方結(jié)構(gòu)破壞越小，但椎管擴(kuò)大程度越小，脊髓向后漂移受限，造成減壓不徹底，神經(jīng)功能恢復(fù)差，再關(guān)門發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也加大。孫天威等[15]建議開(kāi)門角度控制在30°左右，既可有效解除脊髓受壓，也可降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。姚杰等[16]也認(rèn)為開(kāi)門角度在15°～30°時(shí)術(shù)后軸性癥狀、C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率較低。于斌等[17]應(yīng)用微型鈦板固定法，術(shù)后測(cè)量開(kāi)門角度在40°左右，但術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率僅為1.6%。對(duì)頸后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的開(kāi)門角度，國(guó)際上并沒(méi)有“金標(biāo)準(zhǔn)”，這也是我們進(jìn)一步探索的方向。

3 手術(shù)并發(fā)癥

3.1 軸性癥狀 頸后路手術(shù)后出現(xiàn)的頸部及肩背部疼痛、肌肉痙攣、僵硬、沉重感等癥狀定義為軸性癥狀。傳統(tǒng)單開(kāi)門術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率為45%～80%。術(shù)后軸性癥狀產(chǎn)生的原因并不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為軸性癥狀是多種因素共同作用的結(jié)果。王輝等[18]研究認(rèn)為，軸性癥狀的發(fā)生不僅與患者性別、年齡等有關(guān)，還與手術(shù)方式、術(shù)后頸托佩戴時(shí)間、頸椎曲度、活動(dòng)度改變等有關(guān)。有學(xué)者[19]認(rèn)為術(shù)后頸椎活動(dòng)度的下降與術(shù)中損傷頸后韌帶復(fù)合體密切相關(guān)，術(shù)中對(duì)頸后韌帶復(fù)合體的保護(hù)能有效減少軸性癥狀的發(fā)生率。李玉偉等[20]認(rèn)為頸椎曲度的改變也是引起軸性癥狀的主要原因之一；保留C2～C3棘突肌肉附著點(diǎn)的改良術(shù)式可對(duì)頸半棘肌進(jìn)行保護(hù)，有效減少術(shù)后頸椎曲度丟失及軸性癥狀的發(fā)生。相關(guān)研究[21]表明術(shù)后頸托固定時(shí)間越長(zhǎng)，軸性癥狀的發(fā)生率就越高，這可能與長(zhǎng)期制動(dòng)引起術(shù)后瘢痕粘連、肌肉萎縮、僵硬等原因有關(guān)。目前針對(duì)軸性癥狀尚無(wú)有效的治療方法，減少術(shù)中對(duì)頸后肌群及韌帶復(fù)合體的損害、術(shù)后早期康復(fù)鍛煉等有助于降低軸性癥狀的發(fā)生率。

3.2 C5神經(jīng)根麻痹 C5神經(jīng)根麻痹是頸椎手術(shù)主要的術(shù)后并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)三角肌和(或)肱二頭肌肌力下降，伴或不伴C5神經(jīng)支配區(qū)域的感覺(jué)減退[22]。李會(huì)明等[23]研究發(fā)現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹的出現(xiàn)可能與術(shù)后頸椎前凸增加有關(guān)，頸椎前凸越大、“弓弦效應(yīng)”就越大，加大了脊髓向后方的漂移程度，對(duì)C5神經(jīng)根的栓系效應(yīng)就越強(qiáng)；此外，C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生與開(kāi)門角度也有著密切的關(guān)系，當(dāng)開(kāi)門角度>60°，C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率較高，是因?yàn)殚_(kāi)門角度增加，脊髓向后方漂移量也增加，間接加大了栓系效應(yīng)。Wu等[24]認(rèn)為C5神經(jīng)根麻痹的出現(xiàn)不僅與栓系效應(yīng)有關(guān)，還與C4～5椎間孔狹窄引起的C5神經(jīng)根受損有關(guān)，術(shù)中聯(lián)合椎間孔切開(kāi)者術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率明顯低于單純單開(kāi)門椎板成形術(shù)者。此外，頸椎后縱韌帶是否骨化、患者性別等也是C5神經(jīng)根麻痹的影響因素[25]。減少術(shù)中對(duì)C5神經(jīng)根的損害，采取有效的預(yù)防措施、早期功能鍛煉等，可有效減少C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生。出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹后，患者臥床休息、頸托制動(dòng)，應(yīng)用激素、脫水劑等治療，大部分患者癥狀都能夠減輕。

3.3 再關(guān)門 再關(guān)門的發(fā)生不僅影響術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，還可能出現(xiàn)開(kāi)門椎板和內(nèi)固定物內(nèi)陷損傷脊髓的情況。再關(guān)門的發(fā)生與開(kāi)門椎板固定方式有著密切關(guān)系。傳統(tǒng)的絲線懸吊固定法術(shù)后絲線斷裂及固定不牢形成微動(dòng)影響門軸側(cè)椎板的愈合，在術(shù)后早期及遠(yuǎn)期發(fā)生再關(guān)門的風(fēng)險(xiǎn)都較大。隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展及內(nèi)固定方式的改變，再關(guān)門發(fā)生率得到有效控制。Hu等[26]認(rèn)為開(kāi)門角度對(duì)再關(guān)門的發(fā)生也有一定影響，同時(shí)術(shù)后早期功能鍛煉不當(dāng)也是引起再關(guān)門的原因之一。所以選擇堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定及合適的開(kāi)門角度，術(shù)后早期規(guī)范功能鍛煉，可有效避免再關(guān)門的發(fā)生。

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姬廣林(E-mail: ganyiguke@163.com)

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A

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2017-03-17)