段明毅，段妍博

（重慶市南岸區(qū)廣陽(yáng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，重慶 401339）

證治集粹

黃連溫膽湯合小陷胸湯臨床應(yīng)用心得

段明毅，段妍博

（重慶市南岸區(qū)廣陽(yáng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，重慶 401339）

黃連溫膽湯出自唐代《備急千金要方》，小陷胸湯系出自東漢末年《傷寒論》之經(jīng)方，筆者用合方加減治療膽汁反流性食道炎取得較好療效，介紹如下。

1 病 例

王某，女，55歲， 2011年3月19日就診。1年多前患有胃食管反流疾病，經(jīng)多家醫(yī)院治療（用藥不祥）雖暫好轉(zhuǎn)，但反復(fù)出現(xiàn)胃脘部燒灼樣疼痛，咽部酸苦物感，心煩易怒，口干口苦，時(shí)有體位改變誘發(fā)泛酸，每因情志不暢而加重，脘腹脹悶，時(shí)有反胃，噯氣頻繁，睡眠差，舌質(zhì)淡紅苔黃略膩，脈弦滑略數(shù)。胃鏡提示Ⅱ級(jí)；有條狀發(fā)紅、糜爛，并有融合，但非全周性。病理分級(jí)黏膜糜爛中。辨證為肝火犯胃，膽胃不和，痰熱內(nèi)擾證。西醫(yī)診斷為膽汁反流性食道炎。治以清肝膽，理氣化痰，降逆和胃。方用黃連溫膽湯合小陷胸湯加味。半夏15g，竹茹30g，枳實(shí)20g，陳皮15g，甘草10g，茯苓15g，黃連6g，瓜蔞實(shí)20g，吳茱萸2g，蒲公英30g，白花蛇舌草20g，海螵蛸15g，大棗5g，浙貝母10g，生姜2片。每日1劑，加水浸泡1h，煎取600mL，分3次溫服，囑調(diào)和情志，禁食辛辣刺激及生冷食品，嚴(yán)格休息。西醫(yī)以對(duì)癥、支持治療為主。2011年4月1日二診，胃脘部燒灼樣疼痛、咽部酸苦物感、心煩易怒、口干口苦減輕，時(shí)有體位改變誘發(fā)泛酸，每因情志不暢加重，脘腹脹悶減輕，睡眠仍差，舌質(zhì)淡紅苔黃略膩，脈弦滑略數(shù)減輕。繼續(xù)予以上方加減。半夏15g，竹茹30g，枳實(shí)20g，陳皮15g，甘草10g，茯苓15g，瓜蔞實(shí)20g，黃連6g，吳茱萸2g，蒲公英30g，白花蛇舌草20g，桔梗15g，佛手20g，柴胡15g，大棗5g，生姜2片。10劑。加水500mL，煎15min，取汁200mL，3煎共取汁600mL，分3次口服，每日1劑。西醫(yī)以對(duì)癥、支持治療為主。2011年4月23日三診，燒灼酸苦減少，緩解期延長(zhǎng)，睡眠大為改善，舌淡紅苔薄白，脈弦滑弱。前方加味再投。半夏10g，竹茹30g，枳實(shí)20g，陳皮15g，甘草10g，茯苓15g，瓜蔞實(shí)20g，黃連6g，吳茱萸2g，太子參30g，白術(shù)15g，薏苡仁30g，柴胡15g，桔梗10g，蒲公英30g，白花蛇舌草20g，砂仁3g，蓮子30g，山藥30g，大棗5g。10劑。服藥后燒灼，咽部酸苦消失，前方再服7劑鞏固療效，3個(gè)月后隨訪(fǎng)未復(fù)發(fā)。

2 方 義

黃連溫膽湯方中半夏祛痰化濁、降逆和胃，竹茹專(zhuān)清熱痰，枳實(shí)破氣消痰、散結(jié)除痞，陳皮理氣燥濕化痰，茯苓健脾滲濕，黃連清熱瀉火，生姜、大棗和中培土，甘草益氣和中、調(diào)和諸藥。小陷胸湯方中瓜蔞實(shí)利氣散結(jié)而寬胸，黃連清熱瀉火，半夏祛痰降逆、開(kāi)結(jié)消痞。全方清熱化痰，寬胸散結(jié)。

3 體 會(huì)

黃連溫膽湯合小陷胸湯治療膽汁反流性食道炎，寒甚加吳朱萸、肉桂、干姜等，濕熱偏重者加茵陳、黃連、藿香、佩蘭等，氣郁化熱加梔子、丹皮、蒲公英、白花蛇舌草；陰虛用沙參、麥冬、石斛，津傷液虧明顯加蘆根、白茅根、天花粉、烏梅，食滯加萊菔子、山楂、麥芽、谷芽、神曲等，氣滯加沉香、枇杷葉、香櫞、旋覆花、玫瑰花、佛手等，脹悶加厚樸、萊菔子、木香、枳實(shí)、大黃、神曲，氣虛加黃芪、白術(shù)、黨參等，血瘀加蒲黃、五靈脂、丹參，胃絡(luò)受損出血加仙鶴草、白及、藕節(jié)，泛酸者加瓦楞子、烏賊骨、煅牡蠣、浙貝母等，痛甚加延胡索、甘松。足厥陰肝經(jīng)用柴胡、青皮、吳茱萸，足陽(yáng)明胃經(jīng)用升麻、石膏，足少陽(yáng)膽經(jīng)用柴胡、郁金、青皮。

胃食管反流病屬中醫(yī)“吐酸”“嘈雜”“胸痛”“噎膈”等范疇?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病·吐酸》：“酸者肝木之味也……則肝木自甚，故為酸也。如飲食熱則易于酸矣，或言吐酸為寒者誤也。又如酒之味苦而性熱，……煩渴嘔吐，皆熱證也，其吐必酸，為熱明矣［1］。”本病多因飲食不當(dāng)、情志不暢、胃失濡養(yǎng)所致［2-1］。胃乃多氣多血之腑，氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血淤。《四明心法·吞酸》說(shuō)：“凡為吞酸盡屬肝木，曲真作酸也，……是怫郁之極，濕熱蒸變，如酒缸太甚則酸也。然總是木氣所致?！薄蹲C治匯補(bǔ)·吞酸》謂：吐酸者，吐出酸水，平時(shí)津液上升之氣，郁滯清道，濕中生熱，故從火化，遂作酸味，……吞酸者，郁滯日久，不能自涌而出，伏于肺胃之間，咯不得上，嚥不得下。邪結(jié)胸中則胃氣不行，視結(jié)胸較輕，《傷寒論》方之小陷胸湯主治痰熱互結(jié)證。小陷胸湯，非但治小結(jié)胸，并可通治夾滯時(shí)邪，不重不輕。內(nèi)經(jīng)曰：“諸逆沖上，皆屬于火”。胃氣一傷，初則壅滯，即氣滯為病，繼則上逆，與肝郁化火，火逆犯胃，膽屬木，疏泄不利，膽熱犯胃，進(jìn)而化熱生痰，胃氣之和降，賴(lài)肝之條達(dá)，若肝失疏泄，則胃失和降。疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平。《內(nèi)經(jīng)》云：“諸嘔吐酸皆屬于熱［3-4］?！蹦懳覆缓?，痰熱內(nèi)擾所致。即所謂“邪在膽，逆在胃”，清膽與和胃兼顧，使痰熱得清，膽胃得和，諸癥可解。因此，筆者運(yùn)用合方時(shí)隨癥加減諸藥，以提高臨床療效。

［1］ 王永炎．中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)疾病診療指南西醫(yī)疾病部分［M］．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008：86．

［2］ 陳灝珠．實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］．12版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1849．

［3］ 中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)（2006，三亞）［J］．中華消化雜志，2006，46（1）：170-173．

［4］ 胃食管反流病治療共識(shí)意見(jiàn)（2007，西安）［J］．中華消化雜志，2007，27（10）：689-690．

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1114-2814（2017）10-1216-02

2017-09-16