賈怡童 陳 征 羅 芳

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院麻醉科，北京，100050)

專(zhuān)題——基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合，促進(jìn)針?biāo)帍?fù)合麻醉研究與應(yīng)用

針?biāo)帍?fù)合麻醉在甲狀腺手術(shù)中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

賈怡童 陳 征 羅 芳

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院麻醉科，北京，100050)

甲狀腺手術(shù)麻醉的目的不僅是達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)還要求患者能夠保持清醒狀態(tài)，在可能損傷重要結(jié)構(gòu)的步驟配合外科醫(yī)生進(jìn)行判斷，避免造成周?chē)窠?jīng)損傷。因此，單一的麻醉方法很難達(dá)到理想的效果。針刺麻醉復(fù)合其他方法如安定鎮(zhèn)痛麻醉、頸叢阻滯或全身麻醉應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，既可達(dá)到滿(mǎn)意的麻醉效果，又可降低相關(guān)并發(fā)癥，具有良好的發(fā)展前景?；诖?，筆者對(duì)針?biāo)帍?fù)合麻醉應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)的療效及取穴規(guī)律進(jìn)行綜述，旨在為提高針?biāo)帍?fù)合麻醉臨床療效相關(guān)的科研工作提供有益的指導(dǎo)，同時(shí)推動(dòng)針?biāo)帍?fù)合麻醉在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用。

針?biāo)帍?fù)合麻醉；甲狀腺手術(shù)；臨床療效

甲狀腺手術(shù)包括甲狀腺囊腫切除術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、甲狀腺癌切除術(shù)等。甲狀腺周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，包括氣管、食管、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)以及動(dòng)靜脈等[1]，因此對(duì)于時(shí)間較短的甲狀腺手術(shù)，最好使患者保持術(shù)中清醒，在可能損傷重要結(jié)構(gòu)的步驟配合外科醫(yī)生進(jìn)行判斷，最大限度地避免術(shù)中神經(jīng)損傷，這就對(duì)甲狀腺手術(shù)的麻醉提出了極高的要求。

全身麻醉能保證充足的手術(shù)時(shí)間，適用于較復(fù)雜的手術(shù)，如甲狀腺癌切除術(shù)。但由于患者術(shù)中不能清醒配合，對(duì)于術(shù)中可能出現(xiàn)的氣管或周?chē)窠?jīng)的損傷不能及時(shí)覺(jué)察。傳統(tǒng)的安定鎮(zhèn)痛麻醉可保留患者意識(shí)，但其鎮(zhèn)痛效果不夠完善，術(shù)中疼痛刺激可能導(dǎo)致循環(huán)劇烈波動(dòng)，而增大藥物用量又容易發(fā)生不良反應(yīng)[2]，嚴(yán)重影響手術(shù)質(zhì)量和患者預(yù)后。

頸神經(jīng)叢阻滯也廣泛應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，包括頸深叢阻滯和頸淺叢阻滯，鎮(zhèn)痛效果略?xún)?yōu)于安定鎮(zhèn)痛麻醉，但也有一定的局限性[3]。單純頸淺叢阻滯存在阻滯不全的情況，在進(jìn)行深部操作時(shí)可能會(huì)使患者經(jīng)歷難以忍受的疼痛；而頸深叢阻滯易造成膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)阻滯導(dǎo)致患者聲音嘶啞、呼吸困難等；局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下隙甚至?xí)?dǎo)致全脊麻。由此看來(lái)，單純使用一種麻醉方法，往往不能達(dá)到理想的麻醉效果，故現(xiàn)代麻醉常常采用多種麻醉方法、不同麻醉藥物復(fù)合的形式，從而取長(zhǎng)補(bǔ)短、達(dá)到最佳的麻醉效果[4-5]。

AA復(fù)合其他麻醉方法如安定鎮(zhèn)痛麻醉、頸叢阻滯、全身麻醉等應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，既可保證麻醉效果，又可降低相關(guān)不良反應(yīng)，近年來(lái)受到了廣泛關(guān)注[7-9]，具有良好的發(fā)展前景?；诖?，本文對(duì)針?biāo)帍?fù)合麻醉在甲狀腺手術(shù)中的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述，為臨床提供參考。

1 概述

1.1 AA的發(fā)展歷史 AA最早于薛用弱在《集異記》中有記載：唐代政治學(xué)家狄仁杰擅長(zhǎng)針刺。在狄氏應(yīng)制入官的途中，遇一孩童，鼻端生一巨大腫瘤。狄仁杰為患兒針刺腦后穴位，并為其順利摘除了腫瘤。而現(xiàn)代AA出現(xiàn)于20世紀(jì)30年代，于60年代興起，70年代開(kāi)始盛行。1958年，AA首次應(yīng)用于扁桃體切除術(shù)，取得了良好的麻醉效果。1960年，AA首次成功應(yīng)用于肺葉切除術(shù)，并開(kāi)始在臨床上推廣應(yīng)用。至1966年，AA已在全國(guó)14個(gè)省市開(kāi)展，順利完成相關(guān)手術(shù)共計(jì)8 734例[10]。1979年，北京召開(kāi)全國(guó)針灸針麻學(xué)術(shù)討論會(huì)，對(duì)針麻鎮(zhèn)痛的基本原理進(jìn)行了總結(jié)和分析。1986年中國(guó)針灸學(xué)會(huì)AA研究會(huì)成立大會(huì)暨學(xué)術(shù)討論會(huì)在上海召開(kāi)，大會(huì)基本承認(rèn)了AA的鎮(zhèn)痛作用[11]。近年來(lái)，AA引起了國(guó)內(nèi)外的廣泛重視，同時(shí)也取得了社會(huì)各方面的大力支持[12-13]。

1.2 AA具體機(jī)制

1.2.1 神經(jīng)機(jī)制 在第九屆全國(guó)AA針刺鎮(zhèn)痛及針刺調(diào)整效應(yīng)學(xué)術(shù)研討會(huì)上，丁藝等[14]提出，針刺可產(chǎn)生來(lái)自穴位的針刺信號(hào)和來(lái)自痛源部位的疼痛信號(hào)，疼痛信號(hào)通過(guò)神經(jīng)沖動(dòng)傳遞到脊髓，而脊髓通過(guò)負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制阻斷神經(jīng)纖維的沖動(dòng)繼續(xù)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。

1.2.2 神經(jīng)化學(xué)機(jī)制 內(nèi)源性阿片肽類(lèi)(包括腦啡肽、內(nèi)啡肽等)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)抗痛的重要物質(zhì)，王貴波等[15]指出AA可引起阿片肽釋放，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。還有一些學(xué)者認(rèn)為[16]，針刺信號(hào)傳遞至大腦皮質(zhì)，通過(guò)激活大腦皮質(zhì)到脊髓背角的下行抑制系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

1.2.3 分子機(jī)制 傷害性刺激可誘發(fā)即刻早期基因c-fos和c-jun的表達(dá)。王貴波等[15]認(rèn)為針刺操作可能通過(guò)激活c-fos和c-jun等基因的表達(dá)，促進(jìn)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的合成，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

2 針?biāo)帍?fù)合麻醉在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用

2.1 針麻復(fù)合安定鎮(zhèn)痛麻醉

銀行一年名義利率(X5)與壽險(xiǎn)保費(fèi)收入之間呈現(xiàn)顯著的負(fù)相關(guān)，這說(shuō)明當(dāng)銀行利率增加時(shí)，壽險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)者通常將壽險(xiǎn)保單抵押或直接退保以取得現(xiàn)金向其他貨幣市場(chǎng)或資本市場(chǎng)投放,壽險(xiǎn)需求下降;反之,在銀行利率下降時(shí),由于壽險(xiǎn)公司對(duì)保單利率的調(diào)整具有遲延性,這時(shí)人們通常會(huì)積極投保,以此獲得低價(jià)格高收益的保障,壽險(xiǎn)需求上升。

2.1.1 優(yōu)點(diǎn) AA復(fù)合安定鎮(zhèn)痛麻醉用于甲狀腺手術(shù)，既可保證患者清醒配合手術(shù)，又可減少鎮(zhèn)痛藥物用量，最大程度地降低手術(shù)或麻醉相關(guān)并發(fā)癥。同時(shí)，針刺對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)具有調(diào)節(jié)作用，可在一定程度上優(yōu)化麻醉效果，這一領(lǐng)域近年來(lái)，引起了相關(guān)學(xué)者的關(guān)注。

2.1.2 鎮(zhèn)痛效果比較 許明華[17]觀(guān)察了61例甲狀腺手術(shù)患者行AA復(fù)合安定鎮(zhèn)痛麻醉的鎮(zhèn)痛效果，在手術(shù)期間采用百分制對(duì)患者的疼痛反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分。最終，麻醉效果一級(jí)的患者為45例(73.7%)，二級(jí)為12例(19.66%)，優(yōu)良率(一級(jí)+二級(jí))為93.4%，獲得了滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果。張丹琦等[18]對(duì)AA復(fù)合安定鎮(zhèn)痛麻醉在微創(chuàng)甲狀腺射頻消融術(shù)中的麻醉效果進(jìn)行了報(bào)道。其選取了60例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組給予1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，試驗(yàn)組給予針刺復(fù)合舒芬太尼麻醉。記錄術(shù)前(T0)、甲狀腺穿刺針向甲狀腺病灶方向斜刺時(shí)(T1)、射頻消融術(shù)開(kāi)始(T2)、射頻消融術(shù)開(kāi)始10 min時(shí)(T3)的視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)分。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此看來(lái)，AA復(fù)合安定鎮(zhèn)痛麻醉鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純局部麻醉。

2.1.3 血流動(dòng)力學(xué)比較 曹強(qiáng)等[19]將AA復(fù)合安定鎮(zhèn)痛麻醉和頸叢阻滯的麻醉效果進(jìn)行了比較。選取60例行甲狀腺次全切除的患者，隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，觀(guān)察組行AA輔助鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)照組行頸叢阻滯，結(jié)果顯示2組各時(shí)段的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸(RR)等生理指標(biāo)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示與頸叢阻滯比較，AA復(fù)合鎮(zhèn)痛藥物對(duì)甲狀腺手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)的影響大致相當(dāng)。趙濱濱等[5]則將AA復(fù)合鎮(zhèn)痛藥與單獨(dú)使用鎮(zhèn)痛藥物的麻醉效果進(jìn)行了比較。其選取行甲狀腺射頻消融術(shù)的患者120例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組1、2、3及對(duì)照組。試驗(yàn)組1單純行AA，試驗(yàn)組2單純使用舒芬太尼，試驗(yàn)組3采用AA復(fù)合舒芬太尼，對(duì)照組則采用1%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉。結(jié)果顯示，各實(shí)驗(yàn)組不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)生理指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此推斷，AA復(fù)合安定鎮(zhèn)痛藥物具有維護(hù)患者術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定的作用。

2.1.4 并發(fā)癥比較 趙濱濱等[5]的研究中也對(duì)AA復(fù)合鎮(zhèn)痛藥物與局部浸潤(rùn)麻醉的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示，局部浸潤(rùn)組有9例發(fā)生不良反應(yīng)，3個(gè)實(shí)驗(yàn)組均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。張丹琦等[18]也比較了局部浸潤(rùn)麻醉和AA復(fù)合鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的發(fā)生率，對(duì)照組6例患者發(fā)生了不良反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)組無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。綜上所述，AA復(fù)合安定鎮(zhèn)痛麻醉應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，可有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，具有較高的安全性。

2.2 AA復(fù)合頸叢阻滯

2.2.1 優(yōu)點(diǎn) 頸叢阻滯操作簡(jiǎn)便，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，同時(shí)能使患者術(shù)中保持清醒，可隨時(shí)配合發(fā)聲，便于術(shù)者判斷手術(shù)進(jìn)展情況，避免造成喉返神經(jīng)損傷。但如果造成迷走神經(jīng)阻滯會(huì)導(dǎo)致血壓、心率劇烈波動(dòng)。而大量研究顯示，AA復(fù)合頸叢阻滯具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、減少并發(fā)癥發(fā)生的優(yōu)勢(shì)。

2.2.2 鎮(zhèn)痛效果比較 2013年12月，王槐照等[20]發(fā)表在《國(guó)際中醫(yī)中藥》雜志上的研究對(duì)頸叢阻滯麻醉結(jié)合AA用于甲狀腺手術(shù)的麻醉療效進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，復(fù)合麻醉組麻醉鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純AA組和頸叢阻滯組。因此，作者指出，AA復(fù)合頸叢阻滯，可互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，在甲亢、冠心病、高血壓等患者的甲狀腺手術(shù)中，具有良好的應(yīng)用前景。在付珍紅等[21]的研究中，將74例行甲狀腺手術(shù)的患者隨機(jī)分為2組，實(shí)驗(yàn)組行AA復(fù)合頸叢阻滯，對(duì)照組行單純頸叢阻滯，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良率(97.3%)高于對(duì)照組(81.08%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.3 血流動(dòng)力學(xué)比較 王曉紅等[22]將120例行甲狀腺手術(shù)的患者分為了3組，A組進(jìn)行AA復(fù)合局麻，B組行頸叢阻滯，C組行AA復(fù)合頸叢阻滯。結(jié)果顯示在分離甲狀腺上下極時(shí)，單純采用頸叢阻滯的患者心率較前明顯增高。還有學(xué)者[9]通過(guò)檢索文獻(xiàn)對(duì)近年的AA復(fù)合頸叢阻滯及單純頸叢阻滯應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)的療效進(jìn)行了Meta分析，最終得出結(jié)論：AA復(fù)合頸叢阻滯有利于提高麻醉效果的優(yōu)良率，在心率及收縮壓的變化上較單純頸叢阻滯更有優(yōu)勢(shì)。

2.2.4 藥物用量比較 王曉紅[22]同時(shí)對(duì)3組術(shù)中芬太尼的使用量的情況進(jìn)行了報(bào)道。研究發(fā)現(xiàn)，頸叢阻滯組芬太尼藥物用量顯著高于AA復(fù)合局麻組和AA復(fù)合頸叢阻滯組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.5 并發(fā)癥比較 袁慶明等[23]將116例甲狀腺手術(shù)隨機(jī)分為3組，一組行頸叢阻滯，一組行AA，另一組行AA配合頸叢阻滯。最后，頸叢阻滯組發(fā)生喉返神經(jīng)阻滯6例，占16.7%，膈神經(jīng)阻滯發(fā)生4例,占11.1%；而AA配合頸叢阻滯組喉返神經(jīng)阻滯發(fā)生3例，占5.6%，無(wú)膈神經(jīng)阻滯發(fā)生。由此看來(lái)，AA配合頸叢神經(jīng)阻滯可降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性較高。

2.3 AA復(fù)合全麻

2.3.1 優(yōu)點(diǎn) 甲狀腺手術(shù)中，AA復(fù)合全麻的研究相對(duì)較少，可能是由于在全麻手術(shù)過(guò)程中，患者不能進(jìn)行語(yǔ)言交流，導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)較大。但如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，采用局麻或頸叢神經(jīng)阻滯往往造成患者情緒焦慮，難以配合完成手術(shù)。而AA復(fù)合全麻應(yīng)用于甲狀腺癌切除術(shù)等，對(duì)于患者呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)的可控性強(qiáng)，鎮(zhèn)痛效果完全，可達(dá)到滿(mǎn)意的麻醉效果。

2.3.2 血流動(dòng)力學(xué)比較 楊能力等[24]重點(diǎn)對(duì)AA復(fù)合全麻的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行了觀(guān)察。此研究將92例甲狀腺手術(shù)患者隨機(jī)分成A、B 2組。A組采用AA復(fù)合丙泊酚、芬太尼靜脈靶控輸注法，B組采用頸叢阻滯麻醉復(fù)合氟哌利多、芬太尼合劑法。研究結(jié)果顯示，在術(shù)中四個(gè)時(shí)間點(diǎn)，B組MAP及HR值均高于同組麻醉前，也高于同時(shí)段A組的MAP及HR值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。嚴(yán)彥念等[25]則對(duì)針刺復(fù)合靜脈全麻應(yīng)用于甲狀腺腔鏡手術(shù)的療效進(jìn)行了研究，將60例擇期行雙側(cè)甲狀腺腔鏡次全切除術(shù)的患者隨機(jī)分為觀(guān)察組(AA復(fù)合全憑靜脈麻醉組)和對(duì)照組(全憑靜脈麻醉組)，結(jié)果顯示觀(guān)察組循環(huán)波動(dòng)更小(P<0.05)。因此作者認(rèn)為，AA復(fù)合全身麻醉用于甲狀腺腔鏡手術(shù)，可在一定程度上抑制應(yīng)激反應(yīng)，提高麻醉的安全性。

2.3.3 鎮(zhèn)靜深度和鎮(zhèn)靜藥物用量比較 張宏偉等[26]探討了針刺印堂穴對(duì)全麻患者鎮(zhèn)靜深度的影響。其選擇了行甲狀腺良性腫瘤的手術(shù)患者90例，隨機(jī)分為電針刺激穴位組(A組)、電針刺激非穴位組(B組)、空白對(duì)照組(C組)。在A、B2組行針刺操作后，各組皆行常規(guī)全麻誘導(dǎo)。研究結(jié)果顯示，在全麻手術(shù)中輔助AA可減少鎮(zhèn)靜藥物用量，從而減少大量鎮(zhèn)靜藥物引起的不良反應(yīng)，且停止針刺后仍具有一定的后效應(yīng)，提示針刺操作可能對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)靜也有輔助作用。

2.3.4 全麻藥物用量比較 白云等[27]選取了90例行甲狀腺手術(shù)的患者，隨機(jī)分為A組(假針刺加全麻組)、B組(雙側(cè)扶突-天鼎加全麻組)和C組(雙側(cè)足三里-陽(yáng)陵泉加全麻組)，記錄3組患者術(shù)中使用全麻藥物累計(jì)量。結(jié)果顯示與A組比較，B組丙泊酚用量減少23%，C組減少20%，因此作者得出結(jié)論，AA具有減少全麻藥物用量的作用。

3 取穴選擇

3.1 經(jīng)脈選擇

3.1.1 手陽(yáng)明大腸經(jīng) 手陽(yáng)明大腸經(jīng)[28]為行走于上肢，內(nèi)屬于大腸，陽(yáng)氣盛的經(jīng)脈。經(jīng)脈分布于食指、上肢外側(cè)前、肩前、頸、頰、鼻旁。其絡(luò)脈、經(jīng)別分別與之內(nèi)外相連，經(jīng)筋分布于外部。左右各20穴，分別為商陽(yáng)、二間、三間、合谷、陽(yáng)溪、偏歷、溫溜、下廉、上廉、手三里、曲池、肘髎、手五里、臂臑、肩髃、巨骨、天鼎、扶突、口禾髎、迎香。此經(jīng)絡(luò)可治療鼻炎、頭疼、耳鳴、支氣管炎等疾病。

3.1.2 足陽(yáng)明胃經(jīng) 足陽(yáng)明胃經(jīng)[29]循行部位起于鼻翼旁(迎香穴)，挾鼻上行，左右側(cè)交會(huì)于鼻根部，旁行入目?jī)?nèi)眥，與足太陽(yáng)經(jīng)相交，向下沿鼻柱外側(cè)，入上齒中，還出，挾口兩旁，環(huán)繞嘴唇，在頦唇溝承漿穴處左右相交，退回沿下頜骨后下緣到大迎穴處，沿下頜角上行過(guò)耳前，經(jīng)過(guò)上關(guān)穴(客主人)，沿發(fā)際到額前。主治腸胃等消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)某些病癥和咽喉、頭面、口、牙、鼻等器官病癥[30]。

3.1.3 手厥陰心包經(jīng) 手厥陰心包經(jīng)為行走于上肢，內(nèi)屬于心包，陰氣少的經(jīng)脈。于胸中，出屬心包絡(luò)，向下穿過(guò)膈肌，絡(luò)于上、中、下三焦。其分支從胸中分出，出脅部當(dāng)腋下3寸處天池穴，向上至腋窩下，沿上肢內(nèi)側(cè)中線(xiàn)入肘，過(guò)腕部，入掌中，沿小指橈側(cè)至末端少?zèng)_穴[31]。另一分支從掌中分出，沿?zé)o名指尺側(cè)端行，經(jīng)氣于關(guān)沖穴與手少陽(yáng)三焦經(jīng)相接。

3.2 穴位選擇 馬昕婷等[31]對(duì)近50年來(lái)在AA甲狀腺手術(shù)中的臨床隨機(jī)對(duì)照研究以及非隨機(jī)同期對(duì)照研究的文獻(xiàn)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和分析，結(jié)果顯示甲狀腺手術(shù)行AA使用頻率較多的穴位為手陽(yáng)明大腸經(jīng)的合谷、扶突、曲池穴及手厥陰心包經(jīng)的內(nèi)關(guān)和間使穴，占所有穴位使用頻率的98%。其中，合谷、扶突和內(nèi)關(guān)穴使用頻率最多。合谷穴[32]的循行位置經(jīng)過(guò)甲狀腺的手術(shù)部位，刺激合谷穴可通暢氣血，調(diào)節(jié)生理紊亂，提高全身痛閾，從而達(dá)到麻醉鎮(zhèn)痛作用。扶突穴[33]定位在頸部外側(cè)、喉結(jié)旁，胸鎖乳突肌前后緣之間，穴位循行之處有大量神經(jīng)分布，在臨床上常用于治療甲狀腺疾病，因此用于甲狀腺手術(shù)可取得良好的麻醉效果。內(nèi)關(guān)穴[34]具有安神鎮(zhèn)靜、扶正驅(qū)邪、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)和降逆止吐的作用，可加強(qiáng)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，調(diào)節(jié)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而預(yù)防患者術(shù)中循環(huán)的劇烈波動(dòng)。由此看來(lái)，AA穴位的選擇也要以強(qiáng)大的理論為基礎(chǔ)，麻醉醫(yī)生可根據(jù)不同患者的具體情況及不同手術(shù)操作的特點(diǎn)來(lái)進(jìn)行全面考慮。

4 展望

近年來(lái)，針?biāo)帍?fù)合麻醉在臨床上引起了廣泛的關(guān)注[35-38]，其麻醉作用機(jī)理也逐漸清晰，但大多都是從經(jīng)絡(luò)、穴位等中醫(yī)學(xué)角度進(jìn)行宏觀(guān)分析。雖然有少量從蛋白表達(dá)、受體等分子生物學(xué)角度對(duì)AA的具體機(jī)制進(jìn)行分析[39-40]的研究，但一般都為小樣本量的病例對(duì)照試驗(yàn)，仍缺乏大型的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)AA的基本原理進(jìn)行探討。國(guó)內(nèi)外也建立了針刺療法的動(dòng)物模型[41-42]，但大多都是針對(duì)神經(jīng)病理性疼痛、腦卒中等疾病的治療效果進(jìn)行觀(guān)察，未見(jiàn)關(guān)于AA用于手術(shù)療效的報(bào)道。綜上所述，針?biāo)帍?fù)合麻醉應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)具體的神經(jīng)化學(xué)、細(xì)胞學(xué)、分子學(xué)機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

此外，雖然針灸學(xué)在我國(guó)具有悠久的歷史，但AA仍是新興的學(xué)科，目前為止還未有統(tǒng)一的治療規(guī)范指導(dǎo)AA穴位的選擇以及頻率、針刺時(shí)機(jī)、刺激持續(xù)時(shí)間等參數(shù)的設(shè)定。盡管針?biāo)帍?fù)合麻醉在世界范圍內(nèi)獲得了一定的關(guān)注，但國(guó)外仍鮮見(jiàn)對(duì)于針?biāo)帍?fù)合麻醉的報(bào)道，大部分證明AA應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)具有確切療效的研究都限于國(guó)內(nèi)。由此看來(lái)，針?biāo)帍?fù)合麻醉的推廣道路崎嶇而漫長(zhǎng)。

總之，針?biāo)帍?fù)合麻醉用于甲狀腺手術(shù)的臨床療效還有很多方面需要探索，在今后的研究中，筆者認(rèn)為可以對(duì)如何通過(guò)穴位選擇以及調(diào)整參數(shù)來(lái)改善AA的臨床療效進(jìn)行探索，也可致力于如何將AA在世界范圍內(nèi)進(jìn)行推廣。并且，還可以開(kāi)展更多大型的臨床試驗(yàn)，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度上對(duì)AA的基本原理進(jìn)行進(jìn)一步的研究，從而為臨床提供參考。

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ClinicalApplicationofAcupunctureCombinedwithDrugAnesthesiainThyroidSurgery

Jia Yitong，Chen Zheng，Luo Fang

(DepartmentofAnesthesiology，BeijingTiantanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100050，China)

The purpose of anesthesia in thyroid surgery is not only to achieve satisfied analgesic effect，but also to help patients remain awake and assist surgeons in performing surgery on important parts of body，thus avoiding peripheral nerve injury.However，a single anesthesia method is difficult to achieve the desired effects.Acupuncture anesthesia combined with other methods such as sedative and analgesic anesthesia，cervical plexus block or general anesthesia in thyroid surgery could achieve satisfactory anesthesia effects and reduce the associated complications，which has great application prospects.Based on this，the efficacy and acupoints selection of acupuncture combined with drug anesthesia in thyroid surgery was reviewed，aiming to provide useful guidance for improving the clinical efficacy of combined acupuncture-drug anesthesia and promote the popularization and application of it in thyroid surgery.

Acupuncture combined with drug anesthesia; Thyroid surgery; Clinical efficacy

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)項(xiàng)目(2013CB531900)——針?biāo)帍?fù)合麻醉模式創(chuàng)新與應(yīng)用研究

賈怡童(1993.08—)，女，在讀研究生，研究方向：脈沖射頻治療神經(jīng)病理性疼痛，E-mail：13811109032@163.com

羅芳(1971.10—)，女，博士，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：頭面部疼痛的微創(chuàng)治療，E-mail：13611326978@163.com

R246.2

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.10.001

(2017-09-25收稿 責(zé)任編輯：徐穎)