王貴陽(yáng)，辛 誠(chéng)，袁志青，李可為

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海，200127)

腹腔鏡下膽囊十二指腸內(nèi)瘺的診治(附18例報(bào)告)

王貴陽(yáng)，辛 誠(chéng)，袁志青，李可為

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海，200127)

目的:探討膽囊十二指腸內(nèi)瘺診斷方法及腹腔鏡下膽囊十二指腸內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)的可行性。方法:回顧分析2008年3月至2015年12月18例腹腔鏡下膽囊十二指腸內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果:18例患者均于術(shù)中明確診斷，腹腔鏡手術(shù)14例，中轉(zhuǎn)開腹4例，18例均治愈。14例腹腔鏡下膽囊十二指腸內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后5～23 d(M=9 d)開始進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后3～22 d(M=5 d)開始拔負(fù)壓球，手術(shù)時(shí)間90～235 min，平均(166±59)min;住院8～30 d(M=13 d)，術(shù)后住院5～27 d (M=10 d)。1例術(shù)后腸瘺經(jīng)充分引流、抗感染及腸外營(yíng)養(yǎng)支持等治療痊愈，隨訪未見十二指腸狹窄。4例中轉(zhuǎn)患者中合并膽囊膽管內(nèi)瘺2例，中轉(zhuǎn)開腹行膽道鏡探查術(shù)后，1例行膽囊切除+膽管探查+膽管一期縫合術(shù)，另1例行膽囊切除+膽管探查+T管引流術(shù);1例因瘺口較大中轉(zhuǎn)開腹行胃空腸Roux-en-Y術(shù);1例中轉(zhuǎn)開腹行膽囊十二指腸內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后2例切口感染，經(jīng)換藥治愈。結(jié)論:選擇性地開展腹腔鏡下膽囊十二指腸內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)是安全、可行的。

膽囊結(jié)石病;膽囊十二指腸內(nèi)瘺;腹腔鏡檢查

膽囊十二指腸內(nèi)瘺是較常見的膽囊內(nèi)瘺，曾被視為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。然而，在當(dāng)今微創(chuàng)外科時(shí)代，隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及先進(jìn)手術(shù)器械的研發(fā)應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外關(guān)于腹腔鏡下成功處理膽囊十二指腸內(nèi)瘺的報(bào)道逐漸增多［1-4］。本文結(jié)合2008年 3月至2015年12月18例腹腔鏡下膽囊十二指腸內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)患者的臨床料，進(jìn)一步探討腹腔鏡下膽囊十二指腸內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)的可行性。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組18例患者中男8例，女10例;46～79歲;均為擇期手術(shù)。合并腹部手術(shù)史3例(闌尾切除術(shù)2例，腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)1例)，高血壓病5例，糖尿病4例。

1．2 臨床表現(xiàn) (1)近一個(gè)月內(nèi)無(wú)腹痛、寒戰(zhàn)高熱癥狀，不伴明顯黃疸;(2)術(shù)前影像學(xué)檢查顯示膽囊結(jié)石，膽囊壁呈慢性炎癥表現(xiàn);(3)術(shù)前生化檢查在正常范圍內(nèi);(4)糖尿病患者空腹血糖控制在8 mmol/L以下;(5)高血壓患者血壓控制在140/90 mmHg范圍內(nèi);(6)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

1．3 手術(shù)方法 患者術(shù)前診斷為“膽囊炎，膽囊結(jié)石”，術(shù)前均計(jì)劃行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，膽囊十二指腸內(nèi)瘺均為術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)?；颊哽o吸復(fù)合全麻后，常規(guī)消毒鋪巾。臍上切開皮膚1．5 cm，穿刺Trocar，以流量5～10 L/min的CO2建立人工氣腹，置入腹腔鏡。改變體位為頭高足低(約30度)，左傾位。直視下分別于右腋前線平臍、劍突下及右鎖骨中線肋緣下穿刺Trocar。14例術(shù)中見膽囊與十二指腸間粘連致密，難以分離，膽囊注入造影劑明確膽囊十二指腸內(nèi)瘺診斷。分離粘連組織，腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)，用3-0可吸收縫線全層間斷縫合關(guān)閉瘺口。縫合后輕壓腸管觀察有無(wú)滲漏，如有滲漏再補(bǔ)加縫針，必要時(shí)可通過(guò)胃管注入美藍(lán)，觀察有無(wú)藍(lán)色液體滲出，進(jìn)而協(xié)助判斷縫合效果?；颊咝g(shù)中均于Winslow孔處放置負(fù)壓引流管2根，盆腔放置引流管1根。膽囊、瘺口組織常規(guī)送病理。術(shù)后均常規(guī)行胃腸減壓，抑酸抑酶，抗感染及補(bǔ)液支持治療等。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 17．0軟件包分析，計(jì)量資料根據(jù)正態(tài)分布與方差齊性情況以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)或中位數(shù)(M)表示。

2 結(jié)果

2．1 術(shù)中所見 術(shù)中見膽囊不同程度的炎癥表現(xiàn)，伴泥沙樣或單發(fā)、多發(fā)結(jié)石，結(jié)石最大直徑2．5 cm。合并膽囊膽管內(nèi)瘺2例;1例膽囊十二指腸瘺，其瘺口周圍炎癥水腫嚴(yán)重，中轉(zhuǎn)開腹后發(fā)現(xiàn)瘺口較大，見腸內(nèi)容物反流入膽道，考慮直接修補(bǔ)瘺口術(shù)后十二指腸瘺、腸管狹窄可能性大，因而行胃空腸Roux-en-Y術(shù);1例膽囊十二指腸瘺，鏡下解剖分離困難，為避免誤傷周圍組織遂中轉(zhuǎn)開腹行瘺口修補(bǔ)。余14例瘺口直徑較小，瘺口直徑0．3～1．0 cm，平均(0．65± 0．12)cm，均在腔鏡下完成膽囊十二指腸內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)。

2．2 手術(shù)結(jié)果 18例均經(jīng)手術(shù)證實(shí)為膽囊十二指腸內(nèi)瘺。腹腔鏡下膽囊十二指腸內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)14例，其中1例發(fā)生術(shù)后十二指腸瘺，通過(guò)胃腸減壓、抑酸、抑酶、抗感染、腸外營(yíng)養(yǎng)支持及積極保持引流通暢后治愈，于術(shù)后22 d拔除引流管。14例腹腔鏡下膽囊十二指腸內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)后5～23 d(M=9 d)拔除胃管開始進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后3～22 d(M=5 d)開始拔負(fù)壓球，手術(shù)時(shí)間90～235 min，平均(166±59)min，住院8～30 d(M=13 d)，術(shù)后住院5～27 d(M=10 d)。本研究中4例中轉(zhuǎn)開腹，2例合并膽囊膽管內(nèi)瘺，中轉(zhuǎn)開腹后，其中1例行膽囊切除+膽管探查+膽管一期縫合術(shù)，另1例行膽囊切除+膽管探查+T管引流術(shù);1例中轉(zhuǎn)開腹行胃空腸Roux-en-Y術(shù);1例中轉(zhuǎn)開腹行膽囊十二指腸內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)。其中2例發(fā)生切口感染，經(jīng)換藥治愈。18例患者術(shù)后病理均為慢性膽囊炎、膽石癥。

2．3 術(shù)后隨訪 電話隨訪及定期專家門診隨訪。無(wú)腹痛、黃疸及膽道結(jié)石復(fù)發(fā)，無(wú)腹瀉、腸梗阻等消化道癥狀。

3 討論

膽囊十二指腸內(nèi)瘺是常見的膽囊內(nèi)瘺形式，在膽石病患者中的發(fā)生率為0．5%～3%［5-7］，由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易混淆于一般膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)，因此膽囊十二指腸內(nèi)瘺術(shù)前診斷率低。腹腔鏡下膽囊十二指腸內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)作為新的治療方式，其安全性、可行性仍在探討研究中。如何提高膽囊十二指腸內(nèi)瘺的術(shù)前診斷率、腔鏡下瘺口如何處理及相關(guān)并發(fā)癥如何有效預(yù)防也一直是外科醫(yī)生討論的熱點(diǎn)。

3．1 膽囊十二指腸內(nèi)瘺的診斷

3．1．1 術(shù)前診斷 膽囊十二指腸內(nèi)瘺多無(wú)特異性表現(xiàn)，且臨床上容易被膽囊結(jié)石及膽囊炎表現(xiàn)遮掩，多數(shù)膽道內(nèi)瘺是在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)［8-10］。有學(xué)者［11］認(rèn)為十二指腸鏡直視下較容易發(fā)現(xiàn)大的瘺口，是診斷十二指腸瘺的一種手段，同時(shí)也有文獻(xiàn)報(bào)道在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影治療膽總管結(jié)石時(shí)意外發(fā)現(xiàn)十二指腸瘺口［12］。本研究中18例患者均在腹腔鏡膽囊手術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)，我們結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為對(duì)于具有以下表現(xiàn)的患者應(yīng)提高警惕: (1)病程大于3年以上的膽囊結(jié)石患者，且伴有反復(fù)右上腹或中上腹痛，尤其中老年患者;(2)膽道感染癥狀較重且同時(shí)伴有腹瀉等消化道癥狀;(3)術(shù)前影像學(xué)檢查顯示膽囊結(jié)石且伴有膽囊萎縮、膽道積氣等表現(xiàn);(4)消化道造影劑反流至膽囊或膽道; (5)內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)瘺口或十二指腸異常通道;(6)有機(jī)械性腸梗阻，尤其具有高位腸梗阻表現(xiàn)者。目前對(duì)于膽囊十二指腸內(nèi)瘺的診斷還缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，我們認(rèn)為對(duì)于可疑病例有必要根據(jù)患者的病史情況，結(jié)合B超、CT、磁共振胰膽管造影、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影及上消化道造影等多種檢查手段來(lái)提高膽囊十二指腸內(nèi)瘺的術(shù)前診斷率。Velosa等［13］認(rèn)為，增強(qiáng)超聲內(nèi)鏡下膽囊與十二指腸間的瘺管呈高回聲表現(xiàn)，使膽腸內(nèi)瘺術(shù)前診斷成為可能。相信隨著技術(shù)的發(fā)展及經(jīng)驗(yàn)的積累，膽囊十二指腸瘺的術(shù)前診斷率會(huì)逐漸提高。

3．1．2 術(shù)中診斷 膽囊十二指腸內(nèi)瘺由于缺乏特異性表現(xiàn)，術(shù)前診斷率較低，目前術(shù)中探查在診斷膽囊十二指腸瘺時(shí)仍起重要作用［14］。對(duì)于術(shù)前懷疑膽囊十二指腸內(nèi)瘺的患者，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離解剖Calot三角，盡可能明確膽囊管、膽囊動(dòng)脈及膽總管的位置與走向，避免盲目操作誤傷周圍組織，增加了手術(shù)的復(fù)雜性。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊萎縮，周圍粘連嚴(yán)重，解剖不清，高度懷疑有膽囊內(nèi)瘺時(shí)，可直接行膽囊穿刺造影，影像學(xué)上常表現(xiàn)為萎縮的膽囊像及十二指腸黏膜像，如瘺管較細(xì)長(zhǎng)時(shí)，可直接發(fā)現(xiàn)瘺管影像;必要時(shí)還可通過(guò)胃管注入美藍(lán)后擠壓腸管觀察美藍(lán)是否滲漏，進(jìn)而明確瘺口的位置;此外，有學(xué)者建議選擇切開膽囊底部，從膽囊腔內(nèi)探查粘連處是否存在瘺口［15］。

3．2 對(duì)于爭(zhēng)議問(wèn)題的處理及預(yù)防 不同學(xué)者對(duì)于腹腔鏡膽囊十二指腸內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)這一新興手術(shù)方式的爭(zhēng)議，主要是腔鏡下十二指腸瘺管、瘺口的處理及如何預(yù)防術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要包括十二指腸瘺及腸管狹窄兩方面。

3．2．1 瘺管及瘺口的處理 膽囊十二指腸瘺治療的關(guān)鍵是瘺管與瘺口的處理。目前文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡下膽囊十二指腸內(nèi)瘺修補(bǔ)方法有鈦夾夾閉、直接縫合、內(nèi)鏡切割縫合器閉合內(nèi)瘺口［3，16-18］。有學(xué)者認(rèn)為［18］，十二指腸與膽囊瘺管較長(zhǎng)且瘺口較小者，可在腹腔鏡下充分游離瘺管后，用生物夾或鈦夾靠近十二指腸側(cè)夾閉;對(duì)于瘺管較短者，有學(xué)者［19］建議先將膽囊動(dòng)脈、膽囊管鉗夾后，可將瘺管周圍膽囊壁切下，進(jìn)而人為的延長(zhǎng)瘺管，以便于夾閉處理。相對(duì)瘺管而言，瘺口的處理較為困難。目前尚無(wú)適合腹腔鏡下膽囊十二指腸瘺修補(bǔ)術(shù)瘺口直徑范圍的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者建議，膽囊消化道瘺口＜0．5 cm且瘢痕組織少時(shí)可考慮腹腔鏡下全層間斷或連續(xù)縫合修補(bǔ)瘺口［15］。文獻(xiàn)報(bào)道［20］，腹腔鏡下成功完成膽囊十二指腸瘺修補(bǔ)術(shù)瘺口的直徑為0．5～2．5 cm。本研究中，鏡下完成的14例膽囊十二指腸內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)，瘺口直徑0．3～1．0 cm，平均(0．45±0．12)cm。瘺口直徑≤0．3 cm，我們采取“8”字縫合法;瘺口直徑為0．3～0．5 cm時(shí)，行全層間斷縫合;瘺口直徑≥0．5 cm時(shí)，我們切除瘺口周圍疤痕組織，采用全層間斷縫合，同時(shí)加縫漿肌層，將大網(wǎng)膜組織加縫于瘺口表面。本研究中4例患者中轉(zhuǎn)開腹，瘺口直徑均大于1．0 cm，且瘺口周圍粘連致密，其中2例合并膽囊膽管內(nèi)瘺，腔鏡下難以完成分離及瘺口修補(bǔ)遂中轉(zhuǎn)開腹。瘺口如何處理，我們認(rèn)為術(shù)者需根據(jù)患者的實(shí)際情況及自身技術(shù)水平?jīng)Q定。腹腔鏡下瘺口的處理需在安全的前提下開展，不可一味盲目地追求微創(chuàng)率，腔鏡下難以完成的較大或復(fù)雜的瘺口修補(bǔ)需及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

3．2．2 十二指腸瘺的預(yù)防 本研究中，腹腔鏡膽囊十二指腸內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)1例十二指腸瘺，通過(guò)積極通暢引流、胃腸減壓，抑酸、抑酶、抗感染及腸外營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療后治愈。十二指腸瘺會(huì)導(dǎo)致腹腔嚴(yán)重感染與腐蝕性出血，甚至死亡［21］，因此對(duì)于十二指腸瘺的預(yù)防應(yīng)引起我們足夠的重視，我們體會(huì)術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)手術(shù)操作過(guò)程需輕柔，以避免腸管壁損傷導(dǎo)致瘺口擴(kuò)大及過(guò)度干擾，導(dǎo)致術(shù)后腸道內(nèi)壓升高;(2)術(shù)后胃腸減壓盡可能放置于十二指腸瘺口位置以下，有效減壓，避免腸道壓力增高引起的滲漏;(3)操作者需要具備嫻熟的腹腔鏡下縫合、打結(jié)技術(shù)，避免縫合不嚴(yán)密造成的腸瘺; (4)選取合適的縫合材料，避免針線過(guò)于粗大，針眼處發(fā)生滲漏;(5)腸管全層間斷縫合，必要時(shí)可將大網(wǎng)膜覆蓋于瘺口處，縫合固定;(6)對(duì)于腸管壁偏薄或彈性差、腸管黏膜炎癥、水腫明顯者盡可能避免直接縫合，必要時(shí)采取消化道重建的手術(shù)方式;(7)注意保持引流管通暢，同時(shí)注意觀察引流液的量、性狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的腸瘺。

3．2．3 腸管狹窄的預(yù)防 本研究術(shù)后隨訪上消化道造影未見明顯腸管狹窄或畸形發(fā)生。關(guān)于腔鏡下腸管狹窄的預(yù)防與處理，目前文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少。我們認(rèn)為在手術(shù)操作上沿十二指腸縱軸方向縫合并切除十二指腸瘺口周圍的疤痕組織是有效預(yù)防十二指腸狹窄的方法。相對(duì)十二指腸瘺而言，腸管狹窄是較為長(zhǎng)期的術(shù)后并發(fā)癥，短期內(nèi)及小樣本統(tǒng)計(jì)結(jié)果難免會(huì)存在一定偏差，因此關(guān)于腹腔鏡下膽囊十二指腸內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)后腸管狹窄的發(fā)生率尚需多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。本研究中1例瘺口較大且發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)容物反流入膽道，考慮直接修補(bǔ)瘺口術(shù)后十二指腸瘺、腸管狹窄可能性大，因而中轉(zhuǎn)開腹行胃空腸Roux-en-Y術(shù)，效果良好，先前文獻(xiàn)也有類似報(bào)道［22］。有學(xué)者認(rèn)為十二指腸腸壁充血水腫明顯且同時(shí)伴有十二指腸腸腔狹窄時(shí)建議行畢Ⅱ式吻合術(shù)［18］。因此，選取合適的手術(shù)方式也可有效預(yù)防十二指腸狹窄的發(fā)生。我們認(rèn)為瘺口直徑≤10 mm，腸道不存在管壁偏薄、彈性差并且腸管黏膜炎癥、水腫不明顯，只要選取合適的縫合材料，腸管發(fā)生明顯狹窄的可能性較小。

總之，嚴(yán)格的控制手術(shù)指征，選擇性地開展腹腔鏡膽囊十二指腸內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)是安全、可行的，這一術(shù)式也正被越來(lái)越多的術(shù)者采用，并取得了良好的療效，相信隨著術(shù)前診斷率的提高、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及手術(shù)器械的發(fā)展，這一新興術(shù)式的安全性會(huì)逐步提高并被認(rèn)可。

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Diagnosis and treatment of cholecystoduodenal fistula by laparoscopy:with a report of 18 cases

WANG Gui-yang，XIN Cheng，YUAN Zhi-qing，et al．Department of Biliary-pancreatic Surgery，Renji Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200127，China

Objective:To investigate the diagnostic methods of cholecystoduodenal fistula and the feasibility of laparoscopic repair of cholecystoduodenal fistula．Methods:The clinical data of 18 patients who underwent laparoscopic surgery for cholecystoduodenal fistula from Mar．2008 to Dec．2015 were retrospectively analyzed．Results:All cases were confirmed by intraoperative observation．14 patients underwent laparoscopic surgery，4 cases were converted to open procedure．All cases were finally cured．14 patients of laparoscopic cholecystoduodenal fistula repair began eating liquid diet in 5-23 d(M=9 d)after operation，in 3-22 d(M=5 d)after operation negative pressure ball was removed，operation time was(166±59)min(range，90-235 min)，hospital stay was 8-30 d(M=13 d)，postoperative hospital stay was 5-27 d(M=10 d)．Fistula of duodenum occurred in 1 patient who was completely cured after drainage，anti-infection and parenteral nutrition support treatment．No duodenal stenosis was found in the follow-up period．In the 4 patients who were converted to laparotomy，2 cases were complicated with gallbladder-bile duct fistula，after open choledochoscopic exploration，1 underwent cholecystectomy+bile duct exploration and primary suture of bile duct，and 1 underwent cholecystectomy+bile duct exploration+T tube drainage;1 patient with large fistula underwent gastrojejunal Roux-en-Y procedure;1 case was converted to open repair of cholecystoduodenal fistula．After operation，2 cases of incision infection were healed after dressing change．Conclusions:Selective laparoscopic repair of cholecystoduodenal fistula is safe and feasible．

Cholecystolithiasis;Cholecystoduodenal fistula;Laparoscopy

R657．4

A

1009－6612(2017)02－0130－04

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．130

2016－05－08)

(英文編輯:楊慶蕓)

1通訊作者:李可為，E-mail:keweipig@126．com

王貴陽(yáng)(1988—)男，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院膽胰外科住院醫(yī)師，主要從事膽胰外科的研究。