徐昌萬

（重慶市萬州區(qū)徐昌萬中醫(yī)門診部，重慶 404000）

小柴胡湯臨床應(yīng)用體會

徐昌萬

（重慶市萬州區(qū)徐昌萬中醫(yī)門診部，重慶 404000）

小柴胡湯出自《傷寒論》，由柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗組成。柴胡質(zhì)輕味薄、清熱解表，疏解少陽之郁滯；黃芩苦寒味重入里，清胸腹蘊(yùn)熱除煩滿；柴芩合用，能解少陽半表半里之邪。半夏、生姜和胃降逆止嘔。人參、甘草、大棗益氣和中，扶正祛邪。全方寒溫并用，辛開苦降，升降協(xié)調(diào)，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外，疏利三焦，和暢氣機(jī)［1］。用于外邪入浸少陽、膽火上炎、樞機(jī)不運(yùn)、經(jīng)氣不利，表現(xiàn)為口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、舌苔薄白，脈弦細(xì)等［1］。只要少陽樞機(jī)不利，郁結(jié)三焦及膽經(jīng)之病邪，皆可用其加減，見一癥便是，不必悉俱［1］。筆者用小柴胡治療疑難雜證，隨癥加減，效果較好，舉例如下。

1 不 孕

李某，女，33歲，2013年8月15日初診。2008年婚后3個月有孕，后因外出鍛煉不慎而至流產(chǎn)，至今一直未孕。在重慶某婦產(chǎn)醫(yī)院檢查無明顯異常，診斷為“繼發(fā)性不孕”。服藥半年余效果不佳。面色萎黃，心煩易怒，噯氣頻作，脅肋脹滿，納少眠差，喜嘆息，口苦少飲，月經(jīng)后延，經(jīng)行腹痛，色質(zhì)暗淡，大便秘結(jié)，小便黃，舌苔薄白，脈弦細(xì)略數(shù)。診斷為“不孕”。證屬肝郁脾虛，氣機(jī)郁滯。治宜疏肝解郁健脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)益腎［2］。方用小柴胡湯合四物湯加味。藥用柴胡10g，黃芩10g，人參15g，半夏10g，甘草6g，當(dāng)歸15g，白芍15g，川芎10g，熟地20g，菟絲子30g，制香附10g，丹皮10g，生地15g，生姜10g，大棗15g。水煎服，1日1劑，7劑。并用藥渣煎水泡腳，每晚睡前1次，每次泡20min。二診，面色轉(zhuǎn)佳，精神尚可，脅肋脹滿減輕，噯氣少發(fā)，睡眠改善，飲食復(fù)常，二便調(diào)，舌苔薄白，脈弦細(xì)。效不更方，原方加阿膠10g，10劑，水煎服。三診，月經(jīng)已行3天，經(jīng)色鮮紅、經(jīng)質(zhì)正常，腹痛消失，余癥大減，因外出熬藥不便，要求服藥丸。二診方去生地，加鹿角膠、益母草，作丸藥服2個月。并囑心情舒暢，勿食生冷、辛辣之物，勿感冒，用藥期間少房事。半年后告之藥丸服完后3周受孕，現(xiàn)已懷孕3個月，后隨訪足月產(chǎn)一男嬰，母子健康。

按：患者因妊娠不慎流產(chǎn)，心情抑郁，久至肝郁不疏、氣血不暢、瘀血阻滯，故而出現(xiàn)經(jīng)行腹痛、色澤暗淡、經(jīng)期后延、胸肋脹滿、噯氣、心煩易怒、食少納呆、喜嘆息。肝郁樞機(jī)不利，膽火上炎，出現(xiàn)口苦、便結(jié)、舌苔黃。肝失條達(dá)，血行不暢，影響沖任功能，故5年未孕。病機(jī)關(guān)鍵在于肝失疏泄條達(dá)，故治以疏肝解郁調(diào)經(jīng)之法。小柴胡湯加味方中小柴胡湯疏肝解郁，暢達(dá)氣機(jī)；四物湯加阿膠、益母草補(bǔ)血養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，以榮沖任；菟絲子、鹿角膠滋補(bǔ)肝腎，益精種子。諸藥合用，可使氣機(jī)條達(dá)，疏泄功能恢復(fù)，沖任得養(yǎng)，故而再孕。

2 水 腫

李某，女，45歲，2014年3月16日初診。半年前出現(xiàn)雙下肢陣發(fā)性水腫，按之凹陷、沒指，小便較少，腰脊酸痛，心煩，失眠易怒，口干口苦，脅肋脹痛。在縣醫(yī)院診斷為“特發(fā)性水腫”、“更年期綜合征”。治療兩周癥狀改善不明顯，時輕時重。診見面色淡黃，眼臉浮腫，雙下肢水腫，按之凹陷，脅肋脹滿，心煩失眠，咽干口苦，腰脊酸痛，小便量少，舌苔薄白，脈弦細(xì)略沉。診斷為水腫。證屬肝氣不疏，少陽樞機(jī)不利，三焦氣化不行。治以和解少陽，疏達(dá)三焦。方用小柴胡湯加味。藥用柴胡15g，黃芩10g，人參15g，半夏10g，甘草6g，生姜10g、大棗15g，豬苓10g，澤瀉15g、白術(shù)15g，桂枝10g，益母草30g，鹿含草30g，薏苡仁30g，漢防己10g，川續(xù)斷20g。水煎服，1日1劑，7劑。囑心情愉悅，勿食生冷，少鹽，勿感冒。2014年3月28日二診，面色轉(zhuǎn)佳，眼瞼不浮，下肢腫脹減輕、按之凹陷不明，胸脅脹滿已除，睡眠改善，小便較前量多，舌苔薄白，脈弦而略滑。上方再服10劑鞏固，并將藥渣加白蘿卜1000g煎水泡腳20min，每日1次。2014年4月8日三診，全身水腫已除，腰痛及脅肋脹痛消失，二便正常，舌苔薄白，脈象平滑。守方加減，作丸繼服2個月，隨訪1年未發(fā)。

按：患者年近圍絕經(jīng)期，出現(xiàn)水腫，伴心煩易怒、胸脅脹滿、口苦咽干等癥，是因肝氣郁滯，少陽樞機(jī)不利，三焦通達(dá)功能失調(diào)，氣化不行，飲停而為水腫。小柴胡湯加味疏肝達(dá)郁、調(diào)暢氣機(jī)、疏利三焦、使其升降協(xié)調(diào)、內(nèi)外宣通、上下調(diào)達(dá)、氣郁和暢、少陽樞機(jī)之功和解、三焦氣化功能正常，故水腫應(yīng)藥而愈。

3 胃 痛

張某，男，36歲，2015年12月11日初診。3年前因工作不順，出現(xiàn)心煩易怒，脅肋脹滿，胃脘痛，噯氣，返酸，納呆、口苦，便結(jié)尿黃。胃鏡示慢性膽汁返流性胃炎，彩超示膽囊壁欠光滑。用中、西藥治療1個月余效果不顯，時常復(fù)發(fā)。胃脘疼痛，脅肋脹滿，噯氣，返酸燒心，食后胃脹加重，口苦，大便結(jié)，小便黃，舌苔薄膩微黃，舌邊齒痕，脈弦滑，診斷為胃脘痛。證屬脾虛肝郁，橫逆犯胃。治以健脾疏肝，解郁和胃。方用小柴胡湯加味。藥用柴胡15g，黃芩10g，半夏10g，人參10g，炙甘草6g，生姜6g，大棗15g，陳皮10g，延胡索10g，川楝子10g，煅瓦楞子30g，吳茱萸1g，黃連6g，蒲公英30g。水煎服，1日1劑，7劑。囑忌食辛辣、煙、酒、酸、甜、生冷之物，心情舒暢，勿感冒、少房事。2015年12月21日二診，胃痛減輕，脹滿緩解，噯氣返酸等癥明顯改善，小便正常，舌苔薄白，舌邊有齒痕，脈弦略滑。上方隨癥加減10劑，水煎服。服藥后諸癥大減，舌苔薄白，舌邊齒痕隱現(xiàn)，脈象平和，原方加制猬皮10g，九香蟲10g，甘松10g，白芍15g。10劑，為末作丸，服用2個月。后隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按：患者由于工作不順，情志不遂，氣機(jī)郁滯，樞機(jī)不利，橫逆犯胃，膽府郁熱。小柴胡湯加味轉(zhuǎn)利樞機(jī)、疏肝解郁、清利膽腑郁熱，吳茱萸、煅瓦楞子制酸止痛，陳皮健脾運(yùn)濕，延胡索、川楝子理氣止痛，甘松、制猬皮、九香蟲理氣活血、化瘀止痛。諸藥合用，使氣機(jī)條暢、樞機(jī)通利、脾運(yùn)復(fù)常，故諸癥消失。

4 體 會

小柴胡湯既可和解少陽、通暢三焦，又具疏肝解郁、調(diào)和肝脾、理血散結(jié)、清肝和胃、清肝止痛、和解清熱之功效。仲景在方中列舉了7個或然癥，此乃舉列而言，示人以法，皆說明小柴胡湯可隨癥加減?！秱摗分幸孕〔窈鷾訙p變化的柴胡加龍骨牡礪湯，柴胡桂枝干姜湯等5個方，均為仲景對小柴胡湯的靈活應(yīng)用。所以，小柴胡湯隨癥變化，可上可下，可內(nèi)可外，可氣可血，可臟可腑，證治甚廣。

［1］ 李培生，劉渡舟.傷寒論講議［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：136-139.

［2］ 聶惠民.名醫(yī)經(jīng)方驗(yàn)案［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：155-157.

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