潘良,梁翠梅,李媛媛,楊媛,沈凌宇,王海英,胡慧

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以通調(diào)帶脈為主干預代謝綜合征腹型肥胖的思路探討

潘良,梁翠梅,李媛媛,楊媛,沈凌宇,王海英,胡慧

(北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院,北京 100078)

代謝綜合征是以腹型肥胖作為診斷的核心因素以及必要條件,腹部脂肪包含了皮下脂肪與內(nèi)臟脂肪兩部分,二者都與高血壓、空腹血糖受損、糖尿病、代謝綜合征有著相關(guān)性,目前的研究多以內(nèi)臟脂肪為對象,但皮下脂肪堆積也有著不可分割的關(guān)系。腹部脂肪細胞的理化改變導致了腹部脂肪層的增厚以及密度的增加,并在腹部脂肪細胞的理化改變過程中引起脂肪因子分泌的改變,兩方面共同作用引起了諸多的代謝問題。三焦功能的異常導致痰熱瘀濁聚集于腹部并滲入血脈是引起代謝綜合征的基本病機,帶脈功能的異常在這個過程中起到了關(guān)鍵作用,以通調(diào)帶脈為核心,舒暢全身氣機,尤其是中焦氣機,促使三焦功能恢復正常,有助于代謝綜合征的臨床治療。

代謝綜合征;肥胖癥;腹型肥胖;皮下脂肪;內(nèi)臟脂肪;三焦;帶脈;通調(diào)帶脈

代謝綜合征是指高血壓、脂代謝異常、糖代謝異?；蛞葝u素抵抗、腹型肥胖等多種異常代謝組分存在于同一個體的臨床癥候群[1]。2005年國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation,IDF)就代謝綜合征提出了統(tǒng)一的診斷標準[2],將腹型肥胖作為診斷代謝綜合征的核心因素及必要條件。腹部的脂肪分為皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪兩類,皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪的堆積,都與高血壓、空腹血糖受損、糖尿病、代謝綜合征有著相關(guān)性[3]。目前的研究多以內(nèi)臟脂肪為對象,固然內(nèi)臟脂肪堆積與代謝綜合征有著密不可分的聯(lián)系,但皮下脂肪堆積也有著不可分割的關(guān)系。在一項研究[4]中發(fā)現(xiàn),在性別和人種相同時,相對于內(nèi)臟脂肪,腹圍、體重指數(shù)和體脂率與皮下脂肪的相關(guān)性更大。而且皮下脂肪的蓄積,對心血管疾病的風險起著決定性作用,并增加高血壓及心肌缺血性疾病的敏感性[3,5]。

1 有關(guān)代謝綜合征腹部脂肪組織的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

腹部皮下脂肪與內(nèi)臟脂肪二者在形態(tài)學及功能學上均存在明顯差異,脂肪分布受到不同受體的控制,脂肪因子基因的優(yōu)勢表達區(qū)域也不盡相同[6]。皮下脂肪存在著更多調(diào)節(jié)食欲和能量代謝的肽類和活性脂肪因子,而能直接損害胰島素功能的因素在內(nèi)臟脂肪中更多的表達[7-9]。內(nèi)臟脂肪與胰島素抵抗、炎性反應(yīng)、血脂異常、心血管危險因素相關(guān);儲存脂肪和脂肪因子的分泌是皮下脂肪重要的有益因素,尤其是皮下脂肪分泌的瘦素和脂聯(lián)素,能夠提高脂肪的氧化和代謝、能量的利用,提高胰島素的敏感性,和抗炎性反應(yīng)的作用[10]。

1.1 皮下脂肪

腹部脂肪內(nèi)存在大脂肪細胞和小脂肪細胞,大脂肪細胞能夠儲存大量脂肪,多分布于皮下脂肪,皮下脂肪能夠分泌提高代謝和能量利用的瘦素,血漿中瘦素水平與皮下脂肪面積呈正相關(guān)[11];小脂肪細胞多位于內(nèi)臟脂肪,儲存很少的脂肪,小細胞通過炎性介質(zhì)產(chǎn)生胰島素抵抗,其數(shù)量增多與脂肪生成基因表達和胰島素抵抗正相關(guān)[12-13]。當肥胖合并2型糖尿病時,腹部脂肪中大脂肪細胞比例減少,而小細胞比例增加,而且小脂肪細胞的直徑增大[14]。過多的游離脂肪酸優(yōu)先儲存于皮下脂肪細胞,通過細胞體積增大使皮下脂肪擁有可擴展性,細胞增大伴隨著細胞間質(zhì)增多,當細胞增大到一個值以后,產(chǎn)生炎性反應(yīng),大細胞通過缺氧、炎性反應(yīng)、纖維化等一系列過程,分裂為不能儲存脂肪的小脂肪細胞,從而使皮下脂肪密度增大,皮下脂肪密度增高是脂代謝紊亂的標志,又與心血管疾病密切相關(guān)[15]。

1.2 內(nèi)臟脂肪

內(nèi)臟脂肪組織有著獨特的生化特征,它所分泌的激素活性成分能夠?qū)θ梭w產(chǎn)生正?；虿±淼母淖?較高的脂肪堆積,能夠產(chǎn)生內(nèi)臟型肥胖,進而引起代謝綜合征、心血管疾病,甚至能引起前列腺、乳腺、內(nèi)臟以及結(jié)直腸的惡性腫瘤[16],還能增加感染性疾病的發(fā)生以及非感染性的并發(fā)癥,甚至能增加住院患者的死亡率[17]。內(nèi)臟脂肪多由不能儲存脂肪的小細胞構(gòu)成,而且小細胞具有使脂肪異位的作用,而異位的脂肪對局部和全身性疾病都有影響[18];內(nèi)臟脂肪較皮下脂肪有更強的分解活動[19],內(nèi)臟脂肪分解產(chǎn)生的脂肪酸可直接通過門靜脈進入外周血液循環(huán)而對人體產(chǎn)生不良影響,而且臟器鄰近部位的脂肪堆積對于該臟器所產(chǎn)生的不良影響要大于脂肪堆積對全身的影響。在代謝綜合征中,相對于皮下脂肪堆積,內(nèi)臟脂肪堆積更容易引起脂代謝紊亂、脂肪肝、肝功能異常[20]。腹部內(nèi)臟脂肪的堆積與腹主動脈粥樣硬化及腹主動脈狹窄相關(guān)[21];內(nèi)臟脂肪的堆積是導致非酒精性脂肪肝的決定性因素[22]。

1.2.1 肝前脂肪

目前通過超聲測量內(nèi)臟脂肪厚度無論是從腹白線至腹主動脈、至腰椎還是到腰大肌,雖然與CT測量的內(nèi)臟脂肪存在相關(guān)性[23],但都容易受到腸內(nèi)氣體及壓力的影響,因此將受氣體及壓力影響較小的肝前脂肪納入檢測范圍,通過超聲學與檢驗學結(jié)合比較,我們可以發(fā)現(xiàn),肝前脂肪厚度與血清甘油三酯濃度正相關(guān)[24],與肥胖有關(guān)人體測量值以及腹腔內(nèi)脂肪厚度正相關(guān)[25],可以作為獨立危險因素對冠狀動脈性疾病和頸動脈硬化進行預測[25-26]。

1.2.2 腎周脂肪

異位的脂肪對于鄰近器官的影響要大于對全身的影響,臟器附近脂肪的堆積,不僅能引起器官的脂肪化,同時通過脂肪自身的分泌作用,對整體產(chǎn)生影響。當腎周脂肪堆積時,其分泌的血管緊張素Ⅱ分泌量相應(yīng)增大[27],血管緊張素Ⅱ有強力收縮血管的作用,因此腎周脂肪的堆積與血壓的升高有著密切的關(guān)系[28]。在對非酒精性脂肪肝患者的觀察中發(fā)現(xiàn),腎周脂肪的厚度與腰圍和肝脂肪的浸潤程度呈正比[29],同時也顯示了腎周脂肪厚度與內(nèi)臟脂肪厚度的相關(guān)性。

2 以帶脈為核心論治代謝綜合征腹型肥胖的中醫(yī)學理論基礎(chǔ)

2.1 中醫(yī)學對腹型肥胖和/或代謝綜合征的認識

《靈樞·衛(wèi)氣失?！分薪榻B了肥胖的三種分型,即肥人、膏人、肉人,其中“膏者,其肉淖,……多氣而皮縱緩,故能縱腹垂腴……”這與現(xiàn)代醫(yī)學所講的腹型肥胖的脂肪積聚于腹部,伴皮膚縱緩、質(zhì)地綿軟,甚至腹部下垂等特征相似[30]。

在醫(yī)籍中有關(guān)肥胖最早的病機記載源于《素問·奇病論》,“夫五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣,津液在脾,故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也。此人必數(shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴?！贝似菍τ凇捌D”的論述,概括了過食久食肥甘厚膩,導致脾失健運,聚濕生痰,痰濕阻滯中焦,進而久郁化熱,熱氣上溢,而致口干。結(jié)合《素問·通評虛實論》“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆,甘肥貴人則膏粱之疾也”的論述,可見脾癉日久,痰熱互結(jié),阻塞脈道,因而致瘀,痰熱瘀互結(jié),阻塞脈道,而導致大血管疾病。這個過程的關(guān)鍵因素在于中焦脾胃“樞”的功能受損,導致清陽不升、濁陰不降,清濁不分,就導致了一部分濁陰隨血的化生進入血脈,成為“血濁”,另一部分與內(nèi)熱搏結(jié)轉(zhuǎn)化為膏,積聚于臟腑。此過程類似于血脂代謝紊亂,出現(xiàn)血脂異常、脂肪肝等疾病[31]。

2.2 以帶脈為核心論治代謝綜合征腹型肥胖的中醫(yī)學理論基礎(chǔ)

2.2.1 從帶脈論治腹型肥胖和/或代謝綜合征的理論基礎(chǔ)

帶脈是人體經(jīng)脈中唯一的橫行經(jīng)脈,起到約束諸經(jīng)、協(xié)調(diào)上下的作用。有學者認為[32]帶脈不僅僅是一條線,而是位于整個腹部上至肋下、下至氣街的12條橫線,這就與腹型肥胖的發(fā)生位置高度吻合。

胃主受納與腐熟,脾主運化及升清,二者在人體水谷代謝中起到關(guān)鍵作用,若胃強,腐熟無權(quán),則人善饑多食,若脾弱,則水濕運化不足,水谷精微輸布不利,聚于中焦,化生為痰,痰阻中焦,繼而阻滯氣機,痰氣交阻,繼而生瘀熱,這就形成了代謝綜合征的病機。

脾主升清,胃主降濁,胃經(jīng)與脾經(jīng)縱行人體上下,其功能正常,受到帶脈約束;唐容川認為帶脈“又屬脾土”,這也構(gòu)成了帶脈協(xié)調(diào)上下作用的理論基礎(chǔ)。若帶脈病,則諸脈失于約束,氣機升降失調(diào),脾氣不升,胃氣不降,水谷精微化生不利,清濁不分,成為膏濁,積于腹部而至肥胖。

2.2.2 探討帶脈與三焦的關(guān)聯(lián)性

帶脈通過對縱行經(jīng)脈,尤其是脾經(jīng)以及胃經(jīng)的約束作用,起到協(xié)調(diào)上下的功能。三焦主通調(diào)水道、運行水谷、通行元氣,屬少陽,少陽位于半表半里之間,是氣機內(nèi)外轉(zhuǎn)輸?shù)臉屑~;帶脈交通上下,三焦溝通表里,共同作用于水谷及氣機的正常輸布。

帶脈圍束丹田,丹田是元氣所居之地[33],而三焦又為“元氣之別使”;三焦屬少陽,少陽屬腎,而《靈樞·經(jīng)別》提到“足少陰之正……出屬帶脈”,可見帶脈與三焦,通過腎而相互聯(lián)系。

2.2.3 三焦與代謝綜合征和/或腹型肥胖的關(guān)系

2.2.3.1 從三焦功能論述其與代謝綜合征的關(guān)系

三焦主通調(diào)水道,是對肺脾腎三臟涉及水液功能的概括,若三焦水液代謝不利,則水液的疏布失調(diào),水液停滯,聚濕生痰,阻礙氣機;若三焦氣機不暢易致血瘀、痰阻,繼而加重氣滯。痰阻、血瘀、氣滯互為因果,且可以互相加重,日久均可化熱,痰熱瘀互結(jié),阻塞脈道而致病;《靈樞·營衛(wèi)生會》中“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆”的論述是對三焦通行水道作用的高度概括,是指中焦腐熟水谷,水谷之精微上輸上焦繼而輸布全身,水谷之濁下傳下焦,這也就是脾胃升清降濁的作用,三焦氣機不暢,脈絡(luò)瘀阻,清濁不分,這也就是代謝綜合征的基本病機變化。

2.2.3.2 從三焦形態(tài)論述其與腹型肥胖的關(guān)系

唐容川在《血證論》中稱三焦“即人身上下內(nèi)外之油膜也”,認為三焦是膜。姚荷生等[34]認為“三焦應(yīng)該是一個有形的臟器,它的實質(zhì)是人體內(nèi)遍布胸腔、腹腔的一大網(wǎng)膜”?？坠庖坏萚35]提出了“三焦膜系”,認為人體內(nèi)外上下的膜層均屬于三焦膜系?！鹅`樞·經(jīng)脈》中論及三焦經(jīng)“下膈,遍屬三焦”,所以三焦經(jīng)在腹腔內(nèi)的分布應(yīng)該是臟器的包膜及周圍組織,這包括了網(wǎng)膜、韌帶以及系膜,其中以網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)中脂肪細胞的含量最多,而以大網(wǎng)膜為最,大網(wǎng)膜脂肪細胞的體積增大、含量增多正是腹型肥胖的構(gòu)成要素之一。

3 以帶脈為核心論治代謝綜合征腹型肥胖證治分析

腹型肥胖以脂肪堆積于腹部,也就是帶脈區(qū)域為特征,從脂肪細胞的生理病理角度來看,是腹部脂肪細胞增大、纖維化、分解,繼而脂肪異位的一個過程[16]。《靈樞·營衛(wèi)生會》中提及“人受氣于谷,谷入于胃”,脾氣散其精,“以傳與肺,五臟六腑,皆以受氣,其清者為營,濁者為衛(wèi)”,故衛(wèi)出上焦是指上焦宣發(fā)五谷味于周身[36],在《靈樞·本藏》中認為衛(wèi)氣具有“溫分肉,充皮膚,肥腠理”的作用,如果衛(wèi)氣郁滯,則會變生痰瘀濁邪,流滯在分肉、腠理之間,形成肥胖,所以說衛(wèi)氣是流動的膏脂,膏脂是固著的衛(wèi)氣[37]。三焦氣機失調(diào),衛(wèi)氣郁滯在分肉腠理間,就造成了脂肪細胞的增大,細胞間質(zhì)的增多,脂肪密度的增高,細胞增大到一定程度不再增大,轉(zhuǎn)而纖維化,繼而分解為儲存脂肪較少的小脂肪細胞,小脂肪的異位作用,使得脂肪開始向鄰近臟器及全身分布。因此可以說從腹型肥胖到代謝綜合征,是三焦氣機不暢,衛(wèi)氣郁于腠理分肉之間,郁久則化生痰熱濕濁,滲入血脈,是由表入里、由經(jīng)入腑的過程,其最終也是經(jīng)腑同病、極而及臟的狀態(tài)。

代謝綜合征與上焦心肺、中焦肝脾以及下焦腎都有密切的聯(lián)系,帶脈位于人體的中部,既有約束縱行經(jīng)脈,又有調(diào)節(jié)氣機升降的作用。帶脈位于人體中部,帶脈失常則人體上下交通不利,清陽不升、濁陰不降,堆積于帶脈上下。因此腹型肥胖的患者除了腹部脂肪堆積之外,帶脈上下的腹部脂肪的特性也是不一樣的[38]。

代謝綜合征是水谷精微在人體內(nèi)化生以及輸布功能障礙所引起的一系列癥候群,治療也不外乎改善人體津液化生以及輸布的不良狀態(tài),《素問·奇病論》同時記載了“脾癉”“治之以蘭,除陳氣也”的治療方法,王冰注:“蘭草味辛熱平,利水道,辟不祥除陳久甘肥不化之氣者,以辛能發(fā)散故也?！逼D之病本身有熱,而蘭其性也熱,所以此處用蘭,應(yīng)該是取其發(fā)散作用來促進氣機的暢行,這就為脾癉的治療提供了一種思路。選取廣義之帶脈范圍[32],以通調(diào)帶脈法為核心干預代謝綜合征腹型肥胖,既能通調(diào)帶脈,使帶脈功能恢復正常,繼而恢復對縱行經(jīng)脈的正常約束作用;又能調(diào)理中焦脾胃,而使氣機升降的功能恢復正常;還符合局部選穴的要旨,針對性干預腹部的脂肪組織。以通調(diào)帶脈為主,恢復以帶脈為中心的經(jīng)脈氣血暢通,使三焦,尤其是中焦氣機升降得以恢復正常,從而促進人體代謝功能的恢復,繼而起到干預肥胖的目的。

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Exploration of the Idea of Unblocking and Regulating the Dai Meridian as Main Intervention in Abdominal Obesity Metabolic Syndrome

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Abdominal obesity is a core factor in and necessary condition of diagnosing metabolic syndrome. Abdominal fat contains two parts: subcutaneous fat and visceral fat. Both are related to hypertension, impaired fasting blood glucose, diabetes and metabolic syndrome. Current studies often focus on visceral fat, but subcutaneous fat accumulation also has an inseparable relationship. Physical and chemical changes in abdominal fat cells result in abdominal fat thickening and density increase and cause changes in secretion of adipokines in this process. The common action of the two aspects leads to a number of metabolic problems. The sanjiao dysfunction brings about abdominal accumulation of phlegm, heat and stagnant turbidity and infiltration of them into blood vessels, which are the basic pathogenesis of metabolic syndrome. Abnormal Dai Meridian function plays a key role in this process. Unblocking and regulating the Dai Meridian as a core means, promoting functional activities of qi in the whole body and especially in the middle jiao and restoring the sanjiao function help the clinical treatment of metabolic syndrome.

Metabolic syndrome; Obesity; Abdominal obesity; Subcutaneous fat; Visceral fat; The sanjiao; The Dai Meridian; Unblocking and regulating the Dai Meridian

1005-0957(2017)12-1475-05

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.12.1475

2017-05-20

北京市中醫(yī)管理局“首都臨床特色應(yīng)用研究”專項課題(N.Z141107002514079);北京市中醫(yī)管理局中醫(yī)藥“3＋3”薪火傳承工程《楊甲三名家研究室》

潘良(1986—),男,主治醫(yī)師,碩士,Email:dfzhenjiu@126.com

胡慧(1965—),女,教授,Email:dfzhenjiu@126.com