李全，張源，梁躍偉，阮銳，趙學凌，謝世偉，張霖(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，昆明 6500051)

腰椎手術并發(fā)腦脊液漏的診治進展

李全，張源，梁躍偉，阮銳，趙學凌，謝世偉，張霖
(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，昆明 6500051)

腰椎手術中硬脊膜損傷破裂是導致術后并發(fā)腦脊液漏的主要原因。腰椎手術術后要重點觀察傷口滲出和引流量，并積極詢問患者是否有頭暈頭痛等癥狀，以及早發(fā)現(xiàn)腰椎手術后并發(fā)腦脊液漏。符合以下條件即可做出腰椎手術并發(fā)腦脊液漏的診斷：①手術中明確有硬脊膜撕裂損傷或腦脊液漏；②術后傷口引流液為淡血性或清亮，引流量較大；③自傷口滲出淡血性或清亮的液體，量較大；④術后傷口皮下穿刺抽出淡血性或清亮液體；⑤患者術后頭痛、頭暈、嘔吐，且與體位有關。腰椎手術中發(fā)現(xiàn)硬脊膜撕裂導致腦脊液漏，常用的補救方法是手術修補硬脊膜。對硬脊膜裂口較小的腰椎手術后腦脊液漏，可以采用持續(xù)腦脊液引流的方法治療，效果滿意。腰椎手術后并發(fā)腦脊液漏重在預防。手術醫(yī)生術前應考慮到患者術中有發(fā)生硬脊膜撕裂的可能，并給予足夠重視，術中使用高速鉆頭和咬骨鉗時特別小心。

腰椎手術；腦脊液漏；硬脊膜

腦脊液漏常見于神經(jīng)外科手術、腰骶段脊柱手術以及腰椎穿刺。腦脊液漏是腰椎手術術中術后常見的并發(fā)癥[1]，會導致術后頑固性頭疼以及腦膜炎[2]。在美國，腰椎手術術后發(fā)生腦脊液漏增加了患者住院和重癥監(jiān)護病房監(jiān)護的時間，治療費用比沒有腦脊液漏的患者多6 479美元[3]。此外，腦脊液漏可能導致與之有關的許多并發(fā)癥，例如長期臥床可導致下肢血液瘀滯手口深靜脈血栓形成，術后腦脊液丟失過多會導致脊髓損傷或其他神經(jīng)系統(tǒng)的結構損傷，術后硬膜外血腫及蛛網(wǎng)膜炎，并且術后進行腦脊液漏修補或翻修手術增加了感染的風險[4]。所以對腰椎手術并發(fā)癥腦脊液漏的全面認識十分重要。本文歸納總結了近年來腰椎手術并發(fā)腦脊液漏的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預防方面的研究進展?，F(xiàn)報告如下。

1 腰椎手術并發(fā)腦脊液漏的臨床表現(xiàn)

腰椎術后并發(fā)腦脊液漏會出現(xiàn)傷口無法愈合甚至傷口感染、顱內感染等嚴重的臨床癥狀。有學者認為，腰椎術后腦脊液漏并出現(xiàn)持續(xù)性頭痛通常就可能并發(fā)顱內感染[1，2，4]。腦脊液也可能聚集在腰椎組織周圍，1周后再出現(xiàn)腦脊液漏或傷口感染[5，6]。如果術后發(fā)現(xiàn)腦脊液漏不及時治療，可能導致腰痛，蛛網(wǎng)膜炎，腦膜炎以及其他嚴重后果[7，8]。

術后持續(xù)的腦脊液漏會導致顱內壓降低，顱內容物向尾側位移，帶來的臨床癥狀有眩暈、頸后疼痛、頸部僵硬、惡心、復視、畏光、耳鳴、視力模糊等[9]。有罕見病例報道，上述臨床癥狀與腦脊液漏導致的顱內積氣有關[10]。腦脊液漏硬膜外血腫可并發(fā)持續(xù)性頭痛、神經(jīng)功能惡化和硬膜下血腫，并且持續(xù)腰骶部腦脊液引流術可使患者并發(fā)昏迷，甚至損傷神經(jīng)[1]。我們認為，腰椎手術術后要重點觀察傷口滲出和引流量，并積極詢問患者是否有頭暈頭痛等癥狀，以及早發(fā)現(xiàn)腰椎手術后并發(fā)腦脊液漏。

2 腰椎手術并發(fā)腦脊液漏的診斷

注射水溶性造影劑后CT掃描可顯示蛛網(wǎng)膜下腔及脊髓，可清晰的顯示腦脊液泄漏點[11～13]，其結果可以幫助預測患者預后且有助于經(jīng)皮介入治療[14]。如果泄漏點未顯示，應進一步評估，必要時行同位素掃描[15]。磁共振脊髓水成像能直接顯示腦脊液漏的部位和形態(tài),對腦脊液漏的手術治療有重要的臨床指導價值[16]。其他評估鑒定腦脊液漏的方法包括尿右旋糖酐試劑條(確認液體是不是腦脊液)、免疫固定電泳、β2轉鐵蛋白電泳、磁共振腦池造影、CT腦池造影、放射性核素掃描等[8]。我們認為術后腦脊液漏的診斷通常并不困難，臨床上一般根據(jù)腰椎傷口引流液性狀、總量等進行判斷，上述特殊檢查方法多用于科學研究。我們認為符合以下條件即可做出腰椎手術并發(fā)腦脊液漏的診斷：①手術中明確有硬脊膜撕裂損傷或腦脊液漏；②術后傷口引流液為淡血性或清亮，引流量較大；③自傷口滲出淡血性或清亮的液體，量較大；④術后傷口皮下穿刺抽出淡血性或清亮液體；⑤患者術后頭痛、頭暈、嘔吐，且與體位有關。

3 腰椎手術腦脊液漏的治療

3.1 手術修補硬脊膜 大多學者認為，腰椎手術中發(fā)現(xiàn)硬脊膜撕裂導致腦脊液漏，常用的補救方法是手術修補硬脊膜[ 14]。腦脊液漏手術修補硬脊膜的目標是使硬脊膜足夠密封，使其在愈合期間能承受腦脊液壓力[ 1 ]。Guerin等[8]認為，手術中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏并修補硬脊膜，術后患者頭低仰臥位是最好的選擇。蔣新祥等[15]認為，腰椎手術腦脊液漏的處理措施關鍵在于，術前通過影像學評估精確定位及有效評估，做好手術操作規(guī)劃；術中精細操作減少對硬脊膜的損傷，小心分離致壓物和硬脊膜之間的粘連并確保完全剝離松解；發(fā)現(xiàn)術中腦脊液漏要及時采用各種修補處理措施，爭取能一期修補；對于不能有效修補或術后發(fā)生腦脊液漏的患者，采用綜合處理措施預防感染的基礎上早期閉合漏口。手術中直接修復縫合硬脊膜撕裂，通常首選4-0絲線，有利于術后腦脊液漏的治療，特別是較大的硬脊膜撕裂[2]。Guerin等[8]使用縫合修補和纖維蛋白膠(或纖維蛋白膠聯(lián)合止血紗)加固修復33例腰椎手術中硬脊膜撕裂導致腦脊液漏患者的硬脊膜，取得了良好的效果。Wong等[4]將兩快小的膠原纖維縫在一起，一塊膠原蛋白纖維植入硬膜內另一塊膠原纖維放在硬脊膜的表面，然后在膠原纖維外放置纖維蛋白作為密封膠[4]，成功封堵硬脊膜裂口。

3.2 持續(xù)腦脊液引流 我們認為對硬脊膜裂口較小的腰椎手術后腦脊液漏，通過臥床休息或放置引流管引流腦脊液可以治愈。Patel等[16]報道6例腦脊液漏患者，在CT引導下經(jīng)皮注射纖維蛋白膠，同時用18～20 cm腰椎穿刺針進行腦脊液引流，穿刺針放置在硬腦膜撕裂的最大部位，結果2例患者成功封堵腦脊液漏，3例患者腦脊液漏持續(xù)存在但癥狀消失，1例患者發(fā)生無菌性腦膜炎改行手術封堵。持續(xù)腦脊液引流是治療腰椎手術后腦脊液漏的安全方法，可以避免再次手術[17，18]。Hughes等[14]認為常規(guī)術中筋膜下放置引流管有助于腰椎術后腦脊液漏的早期診斷，并且延長引流是治療術后腦脊液漏的有效方法[14]。張振玖等[19]也認為，持續(xù)引流治療腰椎后路手術術后腦脊液漏有效且安全。

4 腰椎手術并發(fā)腦脊液漏的預防

腰椎手術并發(fā)腦脊液漏重在預防。孟陽等[9]報道，高齡患者病程較長，硬脊膜長期受壓導致硬膜外脂肪減少，硬脊膜厚度變薄，椎板去除后硬脊膜膨脹，減壓過程中易發(fā)生硬膜撕裂；吸煙和高齡可導致硬脊膜的強度及柔韌性下降，術后咳嗽、便秘、行走時腹內壓急劇升高，硬脊膜內外的壓力差瞬間變大，在局部薄弱處硬脊膜可發(fā)生破裂而發(fā)生腦脊液漏。Guerin等[8]總結1 326例患者后認為，脊柱外科手術硬脊膜撕裂最常發(fā)生在腰椎管狹窄癥行減壓手術中。腰椎管狹窄癥最易并發(fā)術后腦脊液漏， 其原因可能因腰椎管狹窄嚴重，椎板增生硬化， 黃韌帶肥厚甚至鈣化，小關節(jié)退變內聚，硬膜外脂肪受壓消失，硬膜與椎板粘連緊密，松解粘連及咬除椎板時均可能傷及硬膜，特別在椎內靜脈叢破裂出血、術野不清，術者對術中困難估計不足、操作不仔細時更易發(fā)生。Hannallah等[2]認為腰椎手術后并發(fā)腦脊液漏最常見的原因是咬骨鉗切除后縱韌帶時損傷硬脊膜。Wong等[4]認為腰椎管狹窄癥微創(chuàng)手術經(jīng)單側入路行雙側減壓時，切除對側的骨和黃韌帶時器械可能導致硬脊膜撕裂。手術時應確保咬骨鉗盡量垂直硬脊膜，盡量使用磨鉆進行減壓[20]。有學者認為年齡并不是腦脊液漏的一個顯著危險因素[21]。但是，年輕患者硬脊膜撕裂腦脊液漏的發(fā)病率較低，并且隨著年齡的增長其發(fā)病率增加[22]。我們認為，老年患者腰椎退變較年輕患者重，手術時更容易損傷硬脊膜。并且老年患者腰椎骨質增生退變畸形，黃韌帶肥厚鈣化，小關節(jié)退變內聚，硬膜外脂肪減少，硬脊膜與椎板粘連緊密，甚至翻修手術時瘢痕粘連都會增加腰椎術后腦脊液漏[23,24]。 術中用咬骨鉗處理骨邊緣時容易導致硬脊膜破裂引起術后腦脊液漏[25]。術前通過影像學評估精確定位仔細評估，做好手術路徑規(guī)劃對于預防腦脊液漏有著重要的意義[26,27]。手術醫(yī)生術前應考慮到術中硬脊膜撕裂的可能，術中使用高速鉆頭和咬骨鉗時應該特別小心。我們認為，術前做好有效評估，術中細心操作以及術后準確診治是預防腦脊液漏帶來危害的關鍵。

[1] Patel MR, Louie W, Rachlin J. Postoperative cerebrospinal fluid leaks of the lumbosacral spine: management with percutaneous fibrin glue[J]. Am J Neuroradiol, 1996,17(3):495-500.

[2] Hannallah D, Lee J, Khan M, et al. Cerebrospinal fluid leaks following cervical spine surgery[J]. J Bone Joint Surg Am, 2008,90(5):1101-1105.

[3] Minshall ME, Jallo J, Ernst FR. The potential cost impact of using a PEG hydrogel sealant compared with fibrin sealant to prevent cerebral spinal fluid leaks after spinal surgery[J]. Spine J, 2010,10(9):108-109.

[4] Wong AP, Shih P, Smith TR, et al. Comparison of symptomatic cerebral spinal fluid leak between patients undergoing minimally invasive versus open lumbar foraminotomy, discectomy, or laminectomy[J]. World Neurosurg, 2014,81 (3-4):634-640.

[5] Wang JC, Bohlman HH, Riew KD. Dural tears secondary to operations on the lumbar spine. Management and results after a two-year-minimum follow-up of eighty-eight patients[J]. J Bone Joint Surg Am, 1998,80(12):1728-1732.

[6] Ruban D, O′Toole JE. Management of incidental durotomy in minimally invasive spine surgery[J]. Neurosurg Focus, 2011,31(4):15.

[7] Smith JS, Ogden AT, Shafizadeh S, et al. Clinical outcomes after microendoscopic discectomy for recurrent lumbar disc herniation[J]. J Spinal Disord Tech, 2010,23(1):30-34.

[8] Guerin P, Fegoun AB, Obeid I, et al. Incidental durotomy during spine surgery: incidence, management and complications[J]. Injury, 2012,43(4):397-401.

[9] 孟陽,沈彬,張琰,等.腰椎后路減壓融合術并發(fā)腦脊液漏的多因素分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2013,23(4):330-334.

[10] Turgut M, Akyüz O. Symptomatic tension pneumocephalus: an unusual post-operative complication of posterior spinal surgery[J]. J Clin Neurosci, 2007,14(7):666-668.

[11] Ohry A, Zeilig G. Traumatic spinal cord injury followed by cerebrospinal fluid complications[J]. Spinal Cord, 1990,28(3):208-211.

[12] Bosacco SJ, Gardner MJ, Guille JT. Evaluation and treatment of dural tears in lumbar spine surgery: a review[J]. Clin Orthop Relat Res, 2011,38(9):238-247.

[13] 顧秀婷,王葦,袁保鋒,等.磁共振水成像在自發(fā)性低顱壓中的應用[J].醫(yī)學影像學雜志,2015,35(10):1735-1738.

[14] Hughes SA, Ozgur BM, German M, et al. Prolonged Jackson-Pratt drainage in the management of lumbar cerebrospinal fluid leaks[J]. Surg Neurol, 2006,65(4):410-414.

[15] 蔣新祥,路曉,周金軍,等.腰椎手術后腦脊液漏的處理對策及治療體會[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2015,30(11):35-37.

[16] Patel MR, Caruso PA, Yousuf N, et al. CT-guided percutaneous fibrin glue therapy of cerebrospinal fluid leaks in the spine after surgery[J]. Am J Roentgenol, 2000,175(2): 443-446.

[17] Mihlon F, Kranz PG, Gafton AR, et al. Computed tomography-guided epidural patching of postoperative cerebrospinal fluid leaks[J]. J Neurosurg, 2014,21(5):805-810.

[18] Mehta GU, Oldfield EH. Prevention of intraoperative cerebrospinal fluid leaks by lumbar cerebrospinal fluid drainage during surgery for pituitary macroadenomas.[J]. J Neurosurg, 2012, 116(6):1299-1303.

[19] 張振玖,盧逢文,唐志敏.持續(xù)椎管引流治療腰椎術后腦脊液漏[J].臨床醫(yī)學工程,2012,19(9):1519-1520.

[20] 馬麗亞·瑪那普,孫晶晶.脊柱術后腦脊液漏的護理[J].臨床醫(yī)藥文獻,2016,3(5):918-919.

[21] 徐海棟.數(shù)字技術在脊柱微創(chuàng)外科中的應用進展[J].醫(yī)學研究生學報,2014,27(2):207-210.

[22] Tosun B, Ilbay K, Kim MSM, et al. Management of persistent cerebrospinal fluid leakage following thoraco-lumbar surgery[J]. Asian Spine J, 2012,6(3):157-162.

[23] Massicotte EM, George KJ. Chronic Cerebro-Spinal Fluid (CSF) leak[J]. Argo Spine News J, 2012, 24(3-4):166-172.

[24] 王再德,董明巖,曹陽,等.脊柱手術并發(fā)腦脊液漏的治療[J].遼寧醫(yī)學院學報,2012,33(4): 306-308.

[25] 賀愛軍.脊柱手術后腦脊液漏的治療[J].當代醫(yī)學,2015,19(5):113-116.

[26] Masuda S, Fujibayashi S, Otsuki B, et al. The dural repair using the combination of polyglycolic acid mesh and fibrin glue and postoperative management in spine surgery[J]. J Orthopaed Sci, 2016,21(5):586-590.

[27] Ghobrial GM, Anderson PA, Chitale R, et al. Simulated spinal cerebrospinal fluid leak repair: an educational model with didactic and technical components[J]. Neurosurgery, 2013,73(4):111-115.

國家自然科學基金資助項目(81560366);云南省醫(yī)療單位內設機構科研項目(2016NS021)。

張源(E-mail： zhhyya@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.11.033

R605

A

1002-266X(2017)11-0102-03

2016-10-22)