馬爭飛，鐘平

·個案報道·

三叉神經(jīng)帶狀皰疹并發(fā)眼部感染及多個顱神經(jīng)損傷1例

馬爭飛，鐘平

三叉神經(jīng)；帶狀皰疹；感染；顱神經(jīng)損傷；個案

1 臨床資料

患者，男，41 歲，因“左側(cè)額面部跳痛 2 d，加重8 h”于 2016 年 4 月 8 日凌晨 4 點入住我院神經(jīng)內(nèi)科。發(fā)病前有長途疲勞乘車，既往有帶狀皰疹感染。入院時查體未見神經(jīng)系統(tǒng)損傷臨床表現(xiàn)及定位體征。入院后患者左側(cè)額面部疼痛持續(xù)加重，伴有雙眼脹痛；查顱腦MRI+MRV提示左側(cè)橫竇纖細，顯影不良；測眼壓及眼底檢查未見異常；腰椎穿刺測顱壓正常，腦脊液常規(guī)及生化，凝血功能未見明顯異常；予對癥狀治療。4月13日患者出現(xiàn)左側(cè)眶額及面頰部帶狀斑片狀紅斑，沿三叉神經(jīng)分布，給予阿昔洛韋 0.75 g，靜脈滴注，q8h。4 月 15 日患者訴視物重影，查體見左側(cè)眶額及面頰部皰疹形成，左眼外展受限，給予地塞米松 10 mg 靜脈滴注，qd。4月16日患者訴視物模糊及左眼脹痛加重，伴有耳鳴及耳部疼痛，查體左側(cè)面部皰疹繼續(xù)增多，伴有腫脹，左眼球結(jié)膜紅腫，左眼瞳孔擴大，光反射消失，眼瞼下垂，左側(cè)額紋消失，不能皺眉，左眼瞼閉合不全，左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)口腔黏膜潰瘍，左外耳道皰疹。復(fù)查顱腦MRI及雙眼MRI未見明顯異常，雙耳CT提示左側(cè)中耳炎，予“哌拉西林他唑巴坦”抗感染治療 5 d 后，患者眼部紅腫，耳面部皰疹及口腔粘膜潰瘍逐漸消退，顱神經(jīng)損傷未見明顯好轉(zhuǎn)。給予高壓氧，針灸理療等治療2月后，動眼神經(jīng)、面神經(jīng)功能基本恢復(fù)至正常水平，僅有外展神經(jīng)輕度功能障礙。3月后門診回訪患者神經(jīng)功能恢復(fù)正常。

2 討論

三叉神經(jīng)帶狀皰疹是由于水痘--帶狀皰疹病毒引起的頭面部粘膜和皮膚損害疾病，主要臨床癥狀表現(xiàn)是沿三叉神經(jīng)分布區(qū)域叢集成簇排列皰疹，伴有明顯疼痛。皰疹性眼病是水痘--帶狀皰疹病毒感染三叉神經(jīng)眼支引起眼瞼及眼球病變的疾病。兒童時期原發(fā)感染為水痘，極少引起眼部病變。病毒可在三叉神經(jīng)節(jié)或其他神經(jīng)內(nèi)潛伏，當(dāng)機體免疫功能低下或其他因素影響下，病毒復(fù)活，再次引起感染，轉(zhuǎn)稱為帶狀皰疹，這與患者的免疫狀態(tài)有關(guān)[1]?；颊呒韧袔畎捳罡腥静∈?，發(fā)病前有疲勞誘因，考慮免疫力突然下降導(dǎo)致病毒復(fù)發(fā)。

目前研究顯示，如果眼部出現(xiàn)帶狀皰疹感染，其中 1/3 的患者會出現(xiàn)部分性或完全性眼肌麻痹[2]，患者年齡多＞50歲，尤其是65歲以上病例大約是其他年齡段的 5 倍[3]。眼肌麻痹通常出現(xiàn)在皰疹消退后幾天到 5 周不等，也可在皰疹消退前 3～10 d 出現(xiàn)[4-6]。本例即在皰疹消退前出現(xiàn)動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)損傷。眼肌麻痹累及的可以是支配眼球運動的一個顱神經(jīng)到多個顱神經(jīng)不等，動眼神經(jīng)是最常被受累及，其次是外展神經(jīng)[4,7]。伴隨可同時累及視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)和外展神經(jīng)，考慮與三叉神經(jīng)感染擴散后累及眶尖部、眶上裂、海綿竇有關(guān)[8]。顱神經(jīng)麻痹可能與腦膜感染、血管堵塞引起微梗死、水腫有關(guān)；另一方面，眼部帶狀皰疹感染并發(fā)眶內(nèi)感染或眼眶肌炎也可能是眼肌麻痹的機制[4,9,10]。 基 于以 上 原 因 ，有 影 像 學(xué) 報 道 累 及 的 顱 神經(jīng)有對比度增強、擴大、眶部肌肉水腫[2,11]。本患者未見此影像學(xué)改變，考慮為患者早期正確診斷，治療及時，病情控制有關(guān)。

患者同時出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹，并出現(xiàn)耳鳴及外耳道皰疹，Ramsay-Hunt綜合癥診斷成立，考慮激活的三叉神經(jīng)病毒沿神經(jīng)軸突到達神經(jīng)支配區(qū)域，引起面神經(jīng)損害、外耳道皰疹，損傷的機制考慮與病毒感染后特異性炎癥反應(yīng)引起莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)損傷有關(guān)，具體病因不明確[12]。

帶狀皰疹引起的眼部感染、顱神經(jīng)損傷預(yù)后與早期系統(tǒng)應(yīng)用阿昔洛韋、皮質(zhì)醇類激素相關(guān)[13]。除了要進行全身的藥物治療外，更應(yīng)注意眼部多方位的綜合治療及神經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練。早期診斷及積極針對性治療可提高治愈率，減少后遺癥發(fā)生。本例早期給予阿昔洛韋和地塞米松應(yīng)用，雖然患者出現(xiàn)多個顱神經(jīng)重度損傷，但未留下明顯后遺癥，提示早期應(yīng)用抗病毒及皮質(zhì)醇類激素對顱神經(jīng)功能康復(fù)十分重要。

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（本文編輯：唐穎馨）

R741；R745.1

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.03.034

宿州市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)安徽 234000

2016-12-07

鐘平Dr.zhongping@163. com