劉斌，王慶，朱里

狼瘡性腦病37例臨床分析

劉斌1a，王慶1b，朱里2

目的：回顧性總結(jié)狼瘡性腦病（NPSLE）患者的臨床特點。方法:總結(jié)近7 年來的37例NPSLE 患者的臨床資料。結(jié)果:37例NPSLE患者中，臨床表現(xiàn)以頭痛最為常見，其次是癲癇和視覺功能減退。其中以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀作為首發(fā)癥狀者8例。腦部影像學檢查表現(xiàn)為多部位多損害的特點，但缺乏特異性。結(jié)論:NPSLE是活動性系統(tǒng)性紅斑狼瘡的重要表現(xiàn)之一。其臨床和影像學表現(xiàn)復雜多樣，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首要表現(xiàn)的并不少見，應(yīng)該引起皮膚科及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的重視。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡；狼瘡性腦病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是自身免疫性疾病，約60%的患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，甚至出現(xiàn)腦損害，導致精神障礙和(或)神經(jīng)癥狀，稱狼瘡性腦病(neuropsychiatric systemic lupus enythematosus，NPSLE)。NPSLE 是 SLE 最嚴重的并發(fā)癥，臨床診斷治療比較困難，預后不良[1,2]。為提高對NPSLE的認識，本臨床研究回顧性分析37例NPSLE患者的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年至2014年武漢市第九醫(yī)院和華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院收治的NPSLE患者 37 例，均符合 SLE 診斷標準[3]。其中，男 3 例，女 34 例；年齡 11～55 歲，平均（29.6±6.9）歲；SLE 平均病程（7.5±3.7）年。

1.2 方法

收集并總結(jié)37例NPSLE患者的臨床資料，對臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查、治療及轉(zhuǎn)歸進行觀察分析。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床表現(xiàn)

皮膚和粘膜病變（面部蝶形紅斑，光敏，血管炎，網(wǎng)狀青斑，脫發(fā)，口腔潰瘍）34例，關(guān)節(jié)腫脹15例，肺病變7例，腎臟病變8例，高血壓10例，深靜脈血栓形成5例，雷諾現(xiàn)象4例，發(fā)熱23例，胸痛4例，厭食2例，淋巴結(jié)腫大23例，肌肉疼痛4例，盜汗5例，股骨頭缺血性壞死1例，視網(wǎng)膜血管炎1例，鞏膜炎1例。

2.2 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

最常見的癥狀是頭痛，37例患者都表現(xiàn)有不同程度的頭痛。另外，癲癇15例，視覺功能減退8例，疲勞7例，偏癱6例，記憶障礙5例，性格改變4例，抑郁2例。其中，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)者8例，表現(xiàn)為癲癇4例，運動障礙3例，視神經(jīng)炎1例。

2.3 實驗室檢查

①血常規(guī)：血紅蛋白減少25例，白細胞減少17例，白細胞增多10例，血小板減少17例。②抗核抗體(ANA)陽性 35 例，抗雙鏈 DNA(dsDNA)陽性 23例，抗Sm抗體陽性6例；③補體C3：低于正常值23例；④血沉：高于正常值19 例；⑤腦脊液（CSF）：13例進行CSF檢查的患者中，結(jié)果不正常7例，壓力增高1例，蛋白升高2例，淋巴細胞增多2例。⑥腦電圖：1l例腦電圖檢查的患者中，正常2例，彌漫性中-高波幅慢波4例，局部中-高幅慢波5例。

2.4 影像學檢查

20例CT腦掃描的患者中，15例顯示異常，表現(xiàn)為：腦萎縮6例，白質(zhì)片狀低密度區(qū)4例，顱內(nèi)出血4例，腦梗死（雙側(cè)基底神經(jīng)節(jié)及皮質(zhì)）8例。17例腦磁共振掃描的患者中，13例顯示異常，表現(xiàn)為：13例有長 T1、長 T2信號，位于頂、枕、顳葉，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及小腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)，為多發(fā)病灶；7例腦梗死；6例脫髓鞘表現(xiàn)；13例腦水腫，病灶無強化或僅有輕度條索狀強化。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸

37例患者中，3例接受單純口服強的松治療，5例口服強的松合并免疫抑制劑，20例接受甲基強的松龍沖擊治療后口服強的松維持治療，9例接受甲基強的松龍沖擊和血漿置換后口服強的松維持治療。同時，給予降顱壓，控制感染，對癥支持治療。截止隨訪結(jié)束，3例無癥狀，14例有輕微癥狀，14例好轉(zhuǎn)，1例病情加重，5例死亡。隨訪時有6例復查了腦MRI檢查，3例重癥患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)后MRI表現(xiàn)減輕，2例臨床癥狀好轉(zhuǎn)但MRI表現(xiàn)無顯著改變，1例臨床癥狀加重并且MRI表現(xiàn)亦加重。

3 討論

NPSLE是SLE活動期常見的并發(fā)癥，是SLE患者常見的死亡原因之一。據(jù)統(tǒng)計，約60%的SLE患者在 病程中會出現(xiàn) NPSLE[4]。NPSLE 的臨床表現(xiàn)多變并且復雜，最為常見的是癲癇和輕微精神異常。病理學顯示腦組織內(nèi)存在廣泛微小缺血灶及非炎癥性血管病變。NPSLE的發(fā)病機制目前尚不清楚，目前認為NPSLE為多因素參與的過程，與自身抗體形成，微血管病變，腦脊髓膜內(nèi)炎癥因子的產(chǎn)生和積累以及過早的動脈硬化相關(guān)[5]。有人觀察到，各種自身抗體與 NPSLE 的發(fā)生有關(guān)，但各個研究結(jié)果尚不完全一致。抗磷脂抗體是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)與NPSLE相關(guān)的最重要因素之一。動物模型顯示狼瘡小鼠神經(jīng)纖維細胞樹突萎縮。NPSLE患者的腦脊液對培養(yǎng)的神經(jīng)細胞增殖有抑制作用[6]。病理顯示 NPSLE 患者的大腦存在廣泛的皮質(zhì)萎縮、梗死、出血、缺血性脫髓鞘變、多發(fā)性硬化等病變[7]。影像學觀察亦顯示，NPSLE患者的神經(jīng)及精神癥狀可能跟腦組織慢性缺血性病變有關(guān)，但腦缺血并非 NPSLE 的特異性變化[8，9]。血栓形成是NPSLE最常見的死亡原因，患者最常見的血栓形成的結(jié)果是卒中，心肌梗死和肺動脈栓塞等。

腦影像學檢查是研究NPSLE的重要手段，腦部CT可以判斷腦損傷程度和病變時期，評估預后，觀察療效，必要時行MRI檢查。MRI對明確是否存在脊髓病變比較靈敏，MRA有助于判斷NPSLE是否伴有血管炎。而且，MRI有助于鑒別NPSLE和無菌性腦膜炎，可避免誤診。

對于NPSLE的治療，多年來主要采用大量激素治療，或者聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑。近年來，重癥NPSLE的搶救和治療中更多使用了血漿置換和免疫吸附技術(shù)，可以迅速控制癥狀。但早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及時正確治療、注意有效預防復發(fā)仍然是NPSLE 診療過程中最重要的原則[10]。

[1]Kozora E,Arciniegas DC,West S,et al.Cognitive and neurologic status in patients with systemic lupus erythematosus without major neuropsychiatric syndromes[J].Arthritis Rheum,2008,59:1639-1646.

[2]Borchers AT,Aoki CA,Naguwa SM,et al.Neuropsychiatric features of systemic lupus erythematosus[J].Autoimmun Rev,2005,4:329-344.

[3] 方圻.現(xiàn)代內(nèi)科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1995:3192-3208.

[4]Muscal E,Brey RL.Neurologic manifestations of systemic lupus erythematosus in children and adults[J].Neurol Clin,2010,28:61-73.

[5]Hanly JG.Neuropsychiatric lupus[J].Curr Rheumatol Rep,2001,3: 205-212.

[6]Sakic B,Kirkham DL,Ballok DA,et al.Proliferating brain cells are a target of neurotoxic CSF in systemic autoimmune disease[J].J Neuroimmunol,2005,169:68-85.

[7]Hanly JG,Walsh NM,Sangalang V.Brain pathology in systemic lupus erythematosus[J].J Rheumatol,1992,19:732-741.

[8] 張焱,程敬亮,高劍波,等 .紅斑狼瘡腦病的 MRI診斷及分析[J].實用放射學雜志,2007,23:1014-1015.

[9] 趙雪梅,邵自強,耿進朝,等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病的臨床與影像學表現(xiàn)[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志,2005,16:241-244.

[10] 李巍,劉亞紅.狼瘡性腦病診斷治療及其護理進展[J].護理研究, 2006,20:1509-1511.

（本文編輯：雷琪）

R741;R593.241

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.03.032

1.武漢市第九醫(yī)院a.皮膚科，b.神經(jīng)內(nèi)科武漢 430081 2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院皮膚科武漢 430022

2016-06-27

劉斌liuweictke@126. com