劉深榮，朱庭延，陳燕玉，謝亮真，黃興福，彭健

(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣州510515)

Carto3系統(tǒng)引導壓力導管射頻消融術治療陣發(fā)性房室結折返性心動過速28例

劉深榮，朱庭延，陳燕玉，謝亮真，黃興福，彭健

(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣州510515)

目的 觀察Carto3三維電解剖標測系統(tǒng)(后簡稱Carto3系統(tǒng))引導壓力導管射頻消融術治療陣發(fā)性房室結折返性心動過速(AVNRT)的效果。方法 因AVNRT行射頻消融術治療的患者58例，觀察組28例，在Carto3系統(tǒng)引導下采用壓力導管消融術治療；對照組30例在X線引導下行常規(guī)射頻消融術治療。記錄并比較兩組的消融功率、消融次數、手術成功率、手術時間、X線曝光時間、射線劑量、AVNRT復發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 兩組手術成功率均為100%。觀察組消融功率為(25.7±6.0)W、放電次數(4.8±1.1)次、手術時間(86.7±11.9)min，對照組分別為(35.7±10.0)W、(7.9±3.2)次、(93.2±11.3)min，觀察組消融功率和放電次數均小于對照組(P均<0.01)。觀察組整個手術過程零射線，對照組X線曝光時間為(23.1±6.0)min，射線劑量為(5.0±7.9)Gy/cm2，兩組相比，P均<0.05。隨訪3～6個月，兩組均無復發(fā)。觀察組無并發(fā)癥發(fā)生，對照組發(fā)生一過性Ⅲ度房室傳導阻滯3例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，P>0.05。結論 與常規(guī)射頻消融術相比，Carto3系統(tǒng)引導下壓力導管消融術消融功率更低、消融次數減少、不延長手術時間，治療AVNRT安全、有效，還可避免X線帶來的危害。

陣發(fā)性室上性心動過速；陣發(fā)性房室結折返性心動過速；射頻消融術；Carto3三維電解剖標測系統(tǒng)；壓力導管；X射線

陣發(fā)性房室結折返性心動過速(AVNRT)是陣發(fā)性室上性心動過速最常見的類型。AVNRT通常以規(guī)律快速的心動過速突發(fā)突止為特征，患者通常主訴心悸和眩暈，快心室率時可能伴有呼吸困難、心絞痛甚至暈厥，發(fā)作持續(xù)時間幾秒到幾個小時。對于反復發(fā)作、癥狀明顯的患者，導管射頻消融是一種安全、有效的方法[1]。目前AVNRT的導管射頻消融術常規(guī)應用普通二維標測方法，需要在X線透視引導下完成手術操作[2，3]，但X線對患者及醫(yī)護人員均有可能產生放射性損傷[2～5]。零射線導管消融術能避免X線的危害，但術者個人主觀的壓力感覺估測并不可靠，單純的三維導航系統(tǒng)操作往往導致并發(fā)癥發(fā)生，如心包填塞等[6]。隨著壓力導管的上市，零射線下導管消融術治療AVNRT的安全性、可行性和有效性將得到大大提高[7]。目前關于零射線下壓力導管消融術治療AVNRT的報道較少[8,9]。本研究觀察了Carto3三維電解剖標測系統(tǒng)(后簡稱Carto3系統(tǒng))引導下壓力導管射頻消融術治療AVNRT的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年10月～2016年9月收治的AVNRT患者58例，分為觀察組28例、對照組30例。觀察組男10例、女18例，年齡(46.9±6.2)歲，患者均未長期口服抗心律失常藥物；對照組男11例、女19例，年齡(50.0±11.9)歲，1例患者長期口服可達龍，1例患者長期口服倍他樂克。兩組心臟超聲檢查均排除器質性心臟病，兩組性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學意義?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 治療方法 手術在停用抗心律失常藥物至少5個半衰期后進行。觀察組在Carto3系統(tǒng)引導下采用壓力導管行射頻消融術：穿刺2個右股靜脈，分別放置8F、6F短鞘，經8F鞘推送強生壓力導管至右心房；在Carto3系統(tǒng)下實時直視導管位置，構建右心房、冠狀竇模型，記錄希氏束所在區(qū)域，整個建模的過程均有壓力監(jiān)測且壓力不超過20 g；經6F鞘放置CS電極至冠狀靜脈竇，分別送壓力導管至右心室和右心房行程序刺激誘發(fā)心動過速并確認心動過速的性質為AVNRT，未發(fā)作心動過速者使用異丙腎上腺素再次誘發(fā)；如果AVNRT未被誘發(fā)、患者電生理檢查明確提示雙徑路，也行導管消融改良慢徑；在Koch三角區(qū)域見碎小A波、大V波，以20～30 W、溫度55 ℃、壓力4～10 g行慢徑路消融。對照組在X線引導下進行射頻消融術：常規(guī)建立靜脈通道，經左鎖骨下靜脈或股靜脈放置冠狀竇電極，經右股靜脈放置右室4極標測電極和希氏束電極；常規(guī)行心房心室程序刺激誘發(fā)心動過速并確認心動過速的性質為AVNRT，未發(fā)作心動過速者使用異丙腎上腺素再次誘發(fā)；如果AVNRT未被誘發(fā)、患者電生理檢查明確提示雙徑路，也行導管消融改良慢徑；消融參數為20～70 W、55 ℃。消融治療有效靶點為放電后出現頻率慢的交界性心律。消融前能誘發(fā)出室上速發(fā)作為3級、心房回波為2級、跳躍發(fā)生為1級、無跳躍發(fā)生為0級，以消融后較消融前降低2級或以上為可接受的消融終點(即消融前誘發(fā)出室上速發(fā)作者消融后有跳躍但無心房回波)。術后隨訪患者臨床癥狀并進行心電圖、動態(tài)心電圖等檢查，隨訪時間為3～6個月。

1.3 觀察方法 記錄并比較兩組的消融功率、消融次數、手術成功率、手術時間、X線曝光時間、射線劑量、AVNRT復發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況(一過性Ⅲ度房室傳導阻滯、Ⅲ度房室傳導阻滯等)。

2 結果

兩組手術成功率均為100%。觀察組消融功率為(25.7±6.0)W、放電次數(4.8±1.1)次、手術時間(86.7±11.9)min，對照組分別為(35.7±10.0)W、(7.9±3.2)次、(93.2±11.3)min，觀察組消融功率和放電次數均小于對照組(P均<0.01)。觀察組整個手術過程零射線，對照組X線曝光時間為(23.1±6.0)min，射線劑量為(5.0±7.9)Gy/cm2，兩組相比，P均<0.05。隨訪3～6個月，兩組均無復發(fā)。觀察組無并發(fā)癥發(fā)生，對照組發(fā)生一過性Ⅲ度房室傳導阻滯3例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，P>0.05。

3 討論

射頻消融術是AVNRT的首選治療方法[10]，傳統(tǒng)的射頻消融術需要在X線透視引導下進行。為預防X線危害，醫(yī)護人員需穿戴沉重的鉛衣，進而造成關節(jié)、腰椎等損傷。研究[4]表明，長年在導管室工作的醫(yī)護人員較其他科室人員相比，皮膚損害、頸背部及膝蓋疾病、白內障等的發(fā)生率成倍增加。對于一些特殊患者(如孕婦)，即使X線曝光量減少，也會限制射頻消融術的使用。Carto3系統(tǒng)可通過多部位取點后重新構建出心臟的幾何構形，在此基礎上，該系統(tǒng)還可實時顯示消融導管在心腔中的空間位置及移動方向[11]，它的推廣使零射線下導管射頻消融術治療快速型心律失常成為可能。目前國內外已有零射線射頻消融術的報道，但在操作過程中壓力評估憑術者個人感覺，缺乏客觀指標，使得該法安全性受到廣泛質疑[12～14]。接觸壓力導管的原理主要是應用磁場監(jiān)測導管頭端的輕微移動，這些移動可被轉換成壓力的大小和方向，直接顯示導管頭端與組織的接觸壓力，壓力數據會被整合顯示到Carto3系統(tǒng)顯示器上。電生理醫(yī)生可以在術中根據實時顯示的壓力變化來操控導管，大大提高了無X線透視引導下操控導管的安全性。本研究觀察組28例均順利完成電生理檢查和射頻消融術，術后無并發(fā)癥發(fā)生。盡管右心房及冠狀靜脈竇的建模需要花費一定時間，但Carto3系統(tǒng)重建右心房模型后能在多角度觀察，有利于導管操作及關鍵部位的到位，因此在手術時間上觀察組與對照組的差異無統(tǒng)計學意義。對照組X線曝光時間為(23.1±6.0)min，射線劑量為(5.0±7.9)Gy/cm，而觀察組整個手術過程完全零射線，避免了X線輻射帶來的危害。

消融慢徑路是目前國際公認的根治AVNRT的首選方法[10]，慢徑路臨近希氏束，其消融容易導致Ⅲ度房室傳導阻滯的發(fā)生。Carto3系統(tǒng)可通過三維解剖模型和腔內電圖確認希氏束位置，直觀顯示導管與希氏束的距離，有利于提高手術的安全性[15，16]。另一方面，壓力導管能通過壓力反饋技術評估導管與心肌的貼靠程度，結合三維解剖和腔內電圖確認最佳消融點，減少無效消融。VisiTag自動消融踩點技術是壓力導管的另一優(yōu)勢，可以客觀評價消融導管的位置穩(wěn)定性，包括消融穩(wěn)定時間和消融過程中導管位移；通過設置靶點溫度和消融時間等參數，客觀自動采點，實現高效消融；還可以顯示每個消融點的數據，在消融中和消融后評價消融效果。上述優(yōu)勢的結合，提高了消融的有效性和安全性[17]。而傳統(tǒng)的X線引導下慢徑路消融需要在消融過程中持續(xù)曝光來觀察導管是否移位，并且只能憑主觀感覺評估導管貼靠情況，往往會導致無效消融和高功率消融[18]。本研究結果顯示，對照組因消融功率過高發(fā)生了3例一過性Ⅲ度房室傳導阻滯，而觀察組消融功率低于對照組、消融次數少于對照組，因此我們認為，與常規(guī)射頻消融術相比，Carto3系統(tǒng)引導下壓力導管射頻消融術的消融功率更低、消融次數減少、不延長手術時間，治療AVNRT安全、有效，還可避免X線帶來的危害，值得推廣應用[19]。

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彭健(E-mail: jianpeng2003@126.com)

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2016-12-04)