付 華，歐俊興 ，聶愛婷 ，楊啟琨，瞿勇強(qiáng)，雷普平

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.云南省公安廳，云南 昆明 650500）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

某男，52歲，某日11時(shí)許，在工地做工時(shí)不慎被輸電線擊中頸部左側(cè)而摔倒，于12：55被送至某縣人民醫(yī)院就診?；颊咧髟V右側(cè)肢體活動(dòng)受限1h，CT檢查診斷為“第6頸椎椎體向前輕度滑脫”。入院后于16時(shí)許出現(xiàn)語(yǔ)言障礙，21時(shí)許轉(zhuǎn)入某市第一人民醫(yī)院治療，入院CT檢查考慮為腦梗死，予對(duì)癥治療。傷后第2天MRI檢查提示左側(cè)大腦半球大片狀急性期腦梗死，患者意識(shí)清楚但不能講話；傷后4d CT復(fù)查診斷為“左側(cè)額、顳、頂葉大面積腦梗死”。此后患者病情不斷惡化，于傷后14d死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

尸表檢查見左下頜正中4.0cm×1.0cm范圍痂皮形成。

尸體解剖見雙側(cè)甲狀腺被膜出血；左側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，管腔內(nèi)血栓形成；腦底動(dòng)脈，左大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈及后動(dòng)脈分叉等處血栓形成；廣泛性腦組織軟化、壞死；左側(cè)頸總動(dòng)脈、基底動(dòng)脈未檢見動(dòng)脈粥樣硬化改變；其余組織器官未檢見明顯損傷及病變。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)見頸部左側(cè)胸鎖乳突肌肌纖維腫脹、變性，伴少許炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生；左側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜腫脹、變性，管腔內(nèi)見混合血栓形成；基底動(dòng)脈管腔內(nèi)混合血栓形成；大腦組織變性、壞死、軟化，全腦實(shí)質(zhì)可見灶片狀炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；左側(cè)頸總動(dòng)脈及基底動(dòng)脈管壁未見動(dòng)脈粥樣硬化形成；其余各器官未見損傷及病理學(xué)改變。

2 討 論

鈍器所致頸動(dòng)脈損傷一直以來(lái)被認(rèn)為是一種罕見的損傷，患者在損傷后可因臨床癥狀不明顯或被其他癥狀掩蓋了損傷的特殊癥狀而導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確率低[1]。

頸總動(dòng)脈位于組織相對(duì)淺薄的區(qū)域，沒(méi)有骨骼的保護(hù)，如直接打擊頸部，頸總動(dòng)脈很容易受傷[1]。本例據(jù)目擊證人表示，死者生前左側(cè)下頜正中痂皮是由輸電線打擊所致，此位置正是左側(cè)頸總動(dòng)脈的體表投影。

頸總動(dòng)脈損傷后形成血栓所需時(shí)間，目前只能參考人工誘導(dǎo)動(dòng)物頸動(dòng)脈血栓形成時(shí)間，進(jìn)而推斷本例患者頸總動(dòng)脈血栓形成與臨床癥狀的關(guān)系。通過(guò)改良Krus法制作動(dòng)脈血栓模型，F(xiàn)eCl3刺激大鼠頸總動(dòng)脈15～30min 后可形成穩(wěn)定的血栓[2-4]；DAYAL 等[5]通過(guò)光化學(xué)作用持續(xù)照射大鼠頸總動(dòng)脈，檢測(cè)血流流動(dòng)，12個(gè)月齡大鼠（相當(dāng)于45～60歲的中年人）的頸總動(dòng)脈完全閉鎖所需時(shí)間為（36.6±6.1）min。綜合上述動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以大致推斷，頸總動(dòng)脈在受到強(qiáng)烈的刺激時(shí)，其血栓形成時(shí)間約在50min以內(nèi)。本案死者損傷距出現(xiàn)癥狀已超過(guò)55min，與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果基本一致。

左側(cè)頸總動(dòng)脈血栓形成導(dǎo)致大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈血流停止，尸體解剖及組織病理學(xué)檢驗(yàn)均未發(fā)現(xiàn)頸總動(dòng)脈及基底動(dòng)脈管壁有動(dòng)脈粥樣硬化病變，死者生前無(wú)凝血功能障礙等自身性疾病，故分析認(rèn)為死者的腦梗死是由于其左側(cè)頸總動(dòng)脈血栓形成導(dǎo)致血流停止所致。死者因被輸電線這樣的鈍器打擊頸部，造成頸部外傷后繼發(fā)左側(cè)頸總動(dòng)脈、顱內(nèi)腦血管急性血栓形成導(dǎo)致大面積腦梗死，中樞性呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。頸總動(dòng)脈血栓形成起病具有突然性和隱匿性，臨床癥狀不典型，隨著時(shí)間的推移，病情持續(xù)惡化，如不能及時(shí)正確診斷治療，患者可因大面積腦梗死而死亡。對(duì)于頸部曾受傷合并腦梗死的死者，尸體解剖時(shí)應(yīng)對(duì)頸部血管、顱內(nèi)血管做詳細(xì)檢查。頸總動(dòng)脈分叉后2～3cm處是頸部動(dòng)脈血栓形成的好發(fā)部位[1]，但要注意病理性血栓形成和外傷性血栓形成的區(qū)別。

[1]MULLOY J P，F(xiàn)LICK P A，GOLD R E.Blunt carotid injury： a review[J].Radiology，1998，207（3）：571-585.

[2]唐映紅，梁燕，楊靜，等.FeCl3誘導(dǎo)的大鼠頸總動(dòng)脈血栓模型血漿 TXA2、PGI2、抗凝和纖溶活性的變化[J].中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)，2006，22（11）：1353-1356.

[3]李大元，丁文惠，趙麗，等.簡(jiǎn)易快速的大鼠動(dòng)脈血栓形成模型[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，1996，4（3）：129-131.

[4]楊蕾，李偉榮，宓穗卿，等.冰片對(duì)三氯化鐵誘導(dǎo)的大鼠動(dòng)脈血栓形成的抑制作用及機(jī)制[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2010，16（6）：164-166，170.

[5]DAYAL S，WILSON K M，MOTTO D G，et al.Hydrogen peroxide promotes aging-related platelet hyperactivation and thrombosis[J].Circulation，2013，127（12）：1308-1316.