蕭遠英，李 蕓，胡秀梅，鄺炎輝

以護士為主導(dǎo)的分組管理模式對血液透析護理質(zhì)量的影響

蕭遠英，李 蕓，胡秀梅，鄺炎輝

[目的]探討以護士為主導(dǎo)多學(xué)科參與的分組管理模式對血液透析病人護理質(zhì)量的影響。[方法]將我院收治的400例血液透析病人分為對照組和觀察組，對照組血液透析期間采用常規(guī)護理模式，觀察組血液透析期間采用護士為主導(dǎo)多學(xué)科參與的分組管理模式，觀察兩組護理前后透析充分性指標(biāo)、營養(yǎng)狀況、血管通路并發(fā)癥、感染率、護理滿意度及生活質(zhì)量。[結(jié)果]觀察組透析充分性指標(biāo)、營養(yǎng)狀況指標(biāo)及不良事件發(fā)生率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.775，P<0.05)。觀察組護理滿意率及生活質(zhì)量SF-36量表評分均高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]以護士為主導(dǎo)多學(xué)科參與的分組管理模式能明顯改善血液透析效果，降低不良事件發(fā)生率，改善病人生活質(zhì)量。

血液透析；管理模式；分組護理質(zhì)量；腎衰竭;透析效果;營養(yǎng)狀況

血液透析(HD)是急慢性腎衰竭病人腎臟替代治療方式之一，它通過彌散和對流將體內(nèi)血液與機體濃度相似的電解質(zhì)溶液進行物質(zhì)交換，以清除體內(nèi)的代謝廢物和過多水分，維持體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平衡；隨著血液透析技術(shù)日益成熟，其治療理念和目標(biāo)均發(fā)生了很大的變化，初期的主要治療目標(biāo)為保證病人存活和減輕并發(fā)癥，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)檫M一步提高病人生存率、生活質(zhì)量及社會回歸率，但隨著我國血液透析病人數(shù)量增加，加之病人高齡化趨勢明顯和各種合并癥的復(fù)雜性增強，單純依靠技術(shù)改進已無法獲得滿意的護理質(zhì)量，只有不斷加強透析中心安全及治療管理，培養(yǎng)高、精、尖的?？谱o理隊伍，才能滿足病人日益增強的質(zhì)量管理和護理結(jié)局要求[1]，通過總結(jié)我院血液透析中心多年的實踐經(jīng)驗，根據(jù)血液透析質(zhì)量管理內(nèi)容設(shè)定分組管理，以護士為主導(dǎo)參與該管理過程，是解決血液透析管理項目繁多、數(shù)據(jù)復(fù)雜及系統(tǒng)管理差的有效途徑，為此本研究將以護士為主導(dǎo)多學(xué)科參與的分組管理模式應(yīng)用于臨床中，現(xiàn)將臨床應(yīng)用結(jié)果匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院血液凈化中心門診規(guī)律透析病人400例為研究對象，男225例，女175例，年齡37歲～60歲，參考中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會制定的《臨床診療指南——腎臟病學(xué)分冊》，400例病人均被診斷為終末期腎臟病(ESRD)。病人納入標(biāo)準(zhǔn):①所有病人均意識清楚，入院前未見精神病史，且均自愿參加本研究；②此前接受維持性血液透析時間超過12

周，透析次數(shù)為每周2次或3次，每次透析時間為4 h，透析血流量為220 mL/min～280 mL/min，透析液流量500 mL/min；③病人入院前6個月內(nèi)未接受外科手術(shù)治療，近4周內(nèi)未使用過抗焦慮、抗抑郁藥物。按照是否介入以護士為主導(dǎo)多學(xué)科參與的分組管理模式將400例病人分為觀察組和對照組。對照組為2014年1月—12月收治的183例血液透析病人，該組病人血液透析過程中采用常規(guī)護理模式；觀察組為2015年1月—12月收治的217例血液透析病人，該組病人血液透析過程中采用護士主導(dǎo)多學(xué)科參與的分組管理模式。兩組病人均知情，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)實施。觀察組：男121例，女96例；年齡(52.7±2.5)歲；病人受教育程度中小學(xué)29例，初中55例，高中72例，?？?1例，本科及以上30例；原發(fā)病類型中慢性腎炎81例，高血壓腎病54例，糖尿病腎病57例，急性腎衰竭25例；透析時間1年之內(nèi)病人76例，1年～3年病人102例，3年以上病人39例；透析次數(shù)為每周2次者95例，每周3次者122例；透析時間均為每次4 h。對照組：男104例，女79例；年齡(50.4±2.6)歲；病人受教育程度中小學(xué)22例，初中42例，高中64例，?？?8例，本科及以上27例；原發(fā)病類型中慢性腎炎69例，高血壓腎病48例，糖尿病腎病50例，急性腎衰竭16例；透析時間1年之內(nèi)病人70例，1年～3年病人85例，3年以上病人28例；透析次數(shù)為每周2次者86例，每周3次者97例；透析時間均為每次4 h。兩組病人年齡、性別、原發(fā)病及透析時間等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法 兩組入院透析治療前均采用身份證實名登記，根據(jù)觀察指標(biāo)制作調(diào)查表，通過查閱住院及透析病歷，對符合入選標(biāo)準(zhǔn)的兩組病人年齡、性別、透析齡、血管通路、實驗室檢查等情況進行回顧性分析。

1.2.1 對照組干預(yù)方法 對照組血液透析期間采用常規(guī)護理干預(yù)，具體護理方法包括:①手衛(wèi)生干預(yù)，醫(yī)護人員在病人留置血液透析導(dǎo)管時應(yīng)注意手衛(wèi)生管理，按照程序嚴格進行洗手，定期檢查醫(yī)護人員手衛(wèi)生管理效果，為有效避免交叉感染，應(yīng)做好無菌屏蔽措施。②穿刺部位護理，根據(jù)病人具體情況合理選擇穿刺部位，置管盡量避免選擇股靜脈，減少血流感染相關(guān)并發(fā)癥，護理人員在病人透析期間密切觀察病人穿刺部位有無紅腫、硬結(jié)等感染癥狀，每天定時測量體溫，必要時可監(jiān)測白細胞計數(shù)，一旦發(fā)現(xiàn)有感染癥狀應(yīng)及時給予抗菌藥物。③敷料和導(dǎo)管護理，及時更換無菌敷料，穿刺部位應(yīng)將無菌敷料完全覆蓋，導(dǎo)管置入后及時消毒，并采用生理鹽水沖洗導(dǎo)管殘留血液，后用無菌肝素帽封管，封管完成后用無菌紗布進行固定。④健康宣教，在病人透析期間護理人員應(yīng)詳細講解導(dǎo)管注意事項及血液透析相關(guān)知識，要求病人保持良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，增強病人自我預(yù)防感染意識。⑤飲食護理，指導(dǎo)病人選擇合理飲食，每天攝入一定量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和熱量，多食用新鮮水果和蔬菜，攝入的脂肪盡量以植物脂肪為主，同時按照醫(yī)囑補充適量維生素和微量元素。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法 觀察組血液透析期間采用以護士為主導(dǎo)多學(xué)科參與的分組管理模式，具體管理措施包括:①構(gòu)建護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)，根據(jù)透析質(zhì)量管理內(nèi)容和病人需求，將所有參與血液透析工作的人員分成10個質(zhì)量管理組，包括病人基本情況組、血管通路組、透析充分性組等，根據(jù)國內(nèi)外最新指南相關(guān)內(nèi)容以及臨床實際需求，建立每個組相關(guān)質(zhì)量評價指標(biāo)及具體內(nèi)容，如血管通路組的質(zhì)量評價指標(biāo)為血管通路類型、數(shù)量及構(gòu)成比，血管通路并發(fā)癥發(fā)生率及構(gòu)成比等[2]。②組建管理小組，采取自由報名方式，結(jié)合每位透析專業(yè)護士的專長，將所有參與人員分成10個組，每組2人或3人，由高級責(zé)任護士或?qū)？谱o理經(jīng)驗豐富的資深護士擔(dān)任組長，組員還包括了醫(yī)生、工程師等多學(xué)科人員，組別包括病人基本情況組、血管通路組、透析充分性組、腎性貧血組、腎性骨病組、容量/營養(yǎng)組、感染組、不良事件組、滿意度組、工程水處理組等。③專業(yè)知識培訓(xùn)，定期組織各小組成員進行培訓(xùn)，以提高參與人員專業(yè)技能水平，減少護理差錯率和風(fēng)險事件發(fā)生率，具體培訓(xùn)內(nèi)容包括血液透析充分性評價指標(biāo)、臨床診療指南、營養(yǎng)狀況、護理風(fēng)險隱患及預(yù)防措施等，同時組織各分組負責(zé)人學(xué)習(xí)質(zhì)量指標(biāo)的衡量標(biāo)準(zhǔn)、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、圖標(biāo)的制定、戴明環(huán)(PDCA)手法的運用、統(tǒng)計學(xué)方法等[3]。④質(zhì)量反饋與跟蹤，各管理分組每月將本組基本數(shù)據(jù)匯總，采用小組討論方式對基本數(shù)據(jù)進行分析，重點分析存在問題和具體原因，提出改進措施，并督促實施，每季度進行全部小組的分組匯報，全體醫(yī)生、護士、工程師共同參加。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組護理前后透析充分性指標(biāo)、營養(yǎng)狀況、血管通路并發(fā)癥、感染率、護理滿意度及生活質(zhì)量。透析充分性指標(biāo)包括尿素清除指數(shù)(Kt/V)達標(biāo)率、尿素氮下降(URR)達標(biāo)率及在線尿素清除率監(jiān)測值(OCM)[4]。營養(yǎng)狀況指標(biāo)包括營養(yǎng)不良癥狀評分(MIS)和血清生化檢測指標(biāo)。MIS評分根據(jù)病人體重、實驗室檢測指標(biāo)等參數(shù)進行評價，MIS評分0分～30分，0分表示營養(yǎng)狀況正常，30分表示嚴重營養(yǎng)不良[5]。血清生化檢測指標(biāo)包括血清清蛋白、肌酐和血紅蛋白，生化檢測指標(biāo)越高說明營養(yǎng)狀況越好，血管通路并發(fā)癥包括感染、血栓、狹窄、功能不良、裂管等[6]。護理滿意度則采用我院自制問卷表進行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括護理質(zhì)量、護理態(tài)度及護理差錯發(fā)生率等，護理滿意度調(diào)查結(jié)果分為3類。生活質(zhì)量采用簡明健康測量量表(SF-36)進行評價，SF-36量表包括36個項目，共計8個維度，各維度和總分越高說明生活質(zhì)量越佳。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 兩組資料采用SPSS17.0進行分析，干預(yù)前后計數(shù)資料和計量資料分別采用χ2檢驗和t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組透析效果及營養(yǎng)狀況比較 觀察組透析充分性指標(biāo)及營養(yǎng)狀況均優(yōu)于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組透析效果及營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組不良事件發(fā)生率比較 觀察組血管通路并發(fā)癥、感染等不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，兩組總體發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生率比較 例(%)

2.3 兩組護理滿意度及生活質(zhì)量比較 觀察組護理滿意率為83.4%(181/217)，對照組護理滿意率為72.7%(133/183)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.775，P<0.05)。觀察組生活質(zhì)量SF-36量表評分均高于對照組(P<0.05)，見表3。

分

3 討論

隨著血液透析技術(shù)的快速發(fā)展，血液透析治療的效果和安全性得到顯著提高，尤其是現(xiàn)代透析設(shè)備監(jiān)測系統(tǒng)的改進、自動化程度及水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的提高，大大減少了血液透析并發(fā)癥的發(fā)生率，但醫(yī)療技術(shù)的進步及設(shè)備自動化程度的提高，仍然無法完全杜絕不良事件發(fā)生率，且血液透析也是病人一個主觀感受的過程，此過程需要醫(yī)生、護士、工程師等透析中心工作人員共同努力，其中護士是血液透析質(zhì)量管理的主要參與者和實施者，護理人員專業(yè)知識掌握程度對血液透析效果及安全性有較大影響，為此本研究在借鑒國內(nèi)外先進經(jīng)驗基礎(chǔ)上，制定了以護士為主導(dǎo)多學(xué)科參與的分組管理模式，該管理模式根據(jù)透析質(zhì)量管理內(nèi)容和臨床實際需求，將所有相關(guān)工作人員分為不同質(zhì)量管理小組，每組根據(jù)職責(zé)范圍建立相關(guān)質(zhì)量評價指標(biāo)及具體內(nèi)容，鼓勵護士、醫(yī)生及工程師共同參與透析質(zhì)量管理，增加主動參與意識，為透析病人提供高質(zhì)量的透析治療，最終達到提高生活質(zhì)量和延長生存率的目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人血液透析充分性指標(biāo)及營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，觀察組血液透析充分性指標(biāo)更優(yōu)說明分組管理模式能有效改善病人的透析質(zhì)量，且該模式單獨設(shè)置了營養(yǎng)干預(yù)組，其通過調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)及增加蛋白質(zhì)、熱量的攝入，減小了透析過程中發(fā)生營養(yǎng)不良的可能性，觀察組護理滿意度及不良事件發(fā)生率亦明顯優(yōu)于對照組，不良事件發(fā)生率更低說明該管理模式安全性更高，各管理小組通過分析質(zhì)量管理過程中存在的風(fēng)險，事先介入預(yù)防性措施能有效預(yù)防不良事件發(fā)生率[7]，安全性提高亦可增加病人對護理工作的滿意度，整體護理質(zhì)量及透析效果的改善，最終表現(xiàn)為觀察組病人生活質(zhì)量SF-36量表評分高于對照組；筆者認為，以護士為主導(dǎo)多學(xué)科參與的分組管理模式之所以能獲得較好的臨床效果，源于該模式將所有相關(guān)工作人員納入質(zhì)量管理范疇，相比傳統(tǒng)護士責(zé)任制管理模式，其能很好解決血液透析管理項目繁多、數(shù)據(jù)復(fù)雜、缺少系統(tǒng)管理等難點問題[8]，而以上內(nèi)容單靠醫(yī)生或護士都無法獨立完成，從總體發(fā)展趨勢看，以護士為主導(dǎo)多學(xué)科共同參與的分組管理模式必然將成為確保透析病人質(zhì)量管理和護理結(jié)局的管理模式。

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(本文編輯孫玉梅)

Influence of nurse-led group management model on quality of hemodialysis nursing

Xiao Yuanying,Li Yun,Hu Xiumei,etal

(Shenzhen People’s Hospital,Guangdong 518001 China)

2015年深圳市科技研發(fā)資金基礎(chǔ)研究項目，編號:JCYJ20150403102020230。

蕭遠英，主管護師，本科，單位:518001，深圳市人民醫(yī)院； 李蕓(通訊作者)、胡秀梅、鄺炎輝單位:518001，深圳市人民醫(yī)院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.10.024

1009-6493(2017)10-1235-03

2016-03-29;

2017-03-07)

引用信息 蕭遠英，李蕓，胡秀梅，等.以護士為主導(dǎo)的分組管理模式對血液透析護理質(zhì)量的影響[J].護理研究，2017，31(10)：1235-1237.