關晨陽，廖海濤，高 文，韋義萍

腫瘤病人PICC導管相關性血栓的危險因素分析

關晨陽，廖海濤，高 文，韋義萍

[目的]探討腫瘤病人經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)導管相關性血栓(CRT)的危險因素。[方法]回顧性收集置管期間發(fā)生CRT腫瘤病人100例與同期住院置管期間未發(fā)生CRT腫瘤病人150例資料，對病人一般資料及置管資料進行單因素分析，將有統(tǒng)計學差異的因素賦值并納入非條件Logistic回歸模型進行分析。[結果]非條件Logistic回歸分析結果顯示：感染(OR=5.524，95%CI1.606～19.002)、靜脈栓塞史(OR=3.926，95%CI1.247～12.364)、骨髓抑制(OR=2.247，95%CI1.115～5.243)、穿刺肢體(左上肢)(OR=1.954，95%CI1.028～3.717)、穿刺點異常(OR=2.887，95%CI1.025～8.135)是CRT的獨立危險因素。[結論]對于存在危險因素的PICC置管病人應早期預防干預，降低CRT發(fā)生率，減輕病人負擔。

腫瘤病人；經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)；導管相關性血栓；危險因素；護理干預

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheters，PICC)是經外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺置管，因其具有留置時間長、減少穿刺次數、減輕高濃度藥物對血管的刺激等優(yōu)點，已在需化療、刺激性藥物輸注、靜脈營養(yǎng)治療、長期靜脈輸液等的病人中廣泛應用。但隨著留置時間的延長及導管維護不當等原因，導管相關并發(fā)癥的發(fā)生率隨之增加，如導管相關性血栓(catheter related thrombosis，CRT)、導管相關血流感染、靜脈炎、導管脫出、異位等。CRT是其最嚴重的并發(fā)癥之一。CRT的發(fā)生率為0.11/千插管日～0.49/千插管日[1-3]，還有報道，CRT的發(fā)生率為1.6%～66.0%[2-7]。CRT是指靜脈置管后，由于穿刺或導管損傷靜脈血管及病人自身狀態(tài)等多因素作用使導管所在的血管內壁或導管附壁形成血凝塊的過程[8]。CRT可能會導致深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)、肺栓塞(poulmonary embolism，PE)，致使非計劃性拔管率升高，加重病人經濟、精神負擔。本研究回顧性收集腫瘤病人PICC置管期間的相關資料，分析探討CRT危險因素，以期為臨床早期發(fā)現高危病人，實施干預治療，降低CRT發(fā)生率提供依據?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2014年1月—2016年6月在廣西某三級甲等醫(yī)院行PICC置管后確診發(fā)生CRT病人100例為CRT組，隨機選取同期住院行PICC置管未發(fā)生CRT病人150例為對照組。納入標準：①確診為腫瘤的病人；②年齡≥18歲；③在本院行PICC置管，且置管、維護資料記錄完整病人。排除標準：①疑似CRT病人；②非上肢置管。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用自制的資料收集表，收集病人資料，內容如下。

1.2.1.1 一般資料 性別、年齡、民族、文化程度、吸煙史、飲酒史、直系親屬患癌、體重指數(BMI)、入院診斷、腫瘤復發(fā)情況、腫瘤分期、高血壓、高血脂、糖尿病、感染、咯血、貧血、輸血治療、靜脈栓塞史、激素治療、慢性阻塞性肺疾病(COPD)/肺炎、風濕性疾病、胸腔/腹腔/盆腔積液、手術史、化療、放療、靜脈高營養(yǎng)、遠處轉移、升白細胞/血小板藥物的使用、骨髓抑制、凝血藥物使用。

1.2.1.2 導管相關資料 導管類型、穿刺肢體、穿刺部位、穿刺靜脈、導管尖端位置、置管期間靜脈炎、穿刺點異常、導管脫出。

2 結果

2.1 一般資料 CRT組：男43例，女57例；年齡48.77歲±12.58歲；BMI 22.10 kg/m2±3.16 kg/m2；漢族67例，壯族31例，其他2例；腫瘤分期Ⅰ期、Ⅱ期35例，Ⅲ期、Ⅳ期65例；鼻咽癌26例，婦科腫瘤19例，乳腺癌14例，肺癌13例，淋巴瘤11例，食管癌6例，結直腸癌5例，其他6例。對照組：男72例，女78例；年齡47.43歲±12.29歲；BMI 22.18 kg/m2±3.13 kg/m2；漢族110例，壯族36例，其他4例；腫瘤分期Ⅰ期、Ⅱ期67例，Ⅲ期、Ⅳ期83例；鼻咽癌39例，婦科腫瘤31例，乳腺癌29例，肺癌15例，淋巴瘤17例，食管癌5例，結直腸癌7例，其他7例。 本次研究中，收集的病例采用的PICC導管均為硅膠材質。

2.2 CRT資料

2.2.1 大小及發(fā)生時間 CRT長度為3.06 cm±2.20 cm，厚度為0.36 cm±0.28 cm。發(fā)生時間最早為置管后1 d出現，最晚281 d，平均45.59 d。其中51.0%發(fā)生于置管后25 d內，68.8%發(fā)生于置管后50 d內，83.1%發(fā)生于置管后75 d內。

2.2.2 臨床癥狀和體征 32例CRT無臨床癥狀和體征，68例有臨床癥狀和體征，其中55例(80.88%)出現腫脹，42例(61.76%)病人訴疼痛，17例(25.00%)皮膚潮紅，8例(11.76%)置管側肢體表皮膚溫度升高。

2.2.3 累及靜脈 50例為上肢淺靜脈血栓(upper extremity superficial venous thromboembolism，UESVT)，40例為上肢深靜脈血栓(upper extremity deep venous thromboembolism，UEDVT)，10例同時累及淺靜脈與深靜脈。其中，CRT發(fā)生于貴要靜脈32例，頭靜脈25例，肘正中靜脈3例，肱靜脈6例，鎖骨下靜脈36例，頸靜脈3例，腋靜脈5例；62例CRT累及血管1處，27例累及2處，11例累及3處及以上。69例CRT發(fā)生于病人住院期間，23例病人發(fā)生于院外，8例不確定；26例CRT游走，36例發(fā)生CRT后拔管，8例CRT復發(fā)。

2.3 腫瘤病人CRT危險因素的單因素分析結果 吸煙史、飲酒史、感染、COPD/肺炎、貧血、1個月內輸血、靜脈栓塞史、胸腔/腹腔/盆腔積液、激素沖擊治療、靜脈高營養(yǎng)治療、遠處轉移、骨髓抑制、穿刺肢體、導管尖端位置、置管期間靜脈炎、穿刺點異常16個項目，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結果見表1。而性別、年齡、民族、文化程度、直系親屬患癌、BMI、腫瘤復發(fā)、腫瘤分期、高血壓、高血脂、糖尿病、咯血、風濕性疾病、手術史、化療、放療升白細胞/血小板藥物的使用、凝血藥物使用、導管脫出等項目，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 腫瘤病人CRT危險因素的單因素分析結果 例(%)

2.4 腫瘤病人CRT危險因素的多因素分析結果 將單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量分別賦值，并納入非條件Logistic回歸模型進行分析。多因素分析顯示：急性感染、靜脈血栓史、骨髓抑制、穿刺肢體(左上肢)、穿刺點異常是腫瘤病人并發(fā)CRT的獨立危險因素，結果見表2。

表2 腫瘤病人CRT危險因素非條件Logistic回歸分析結果

3 討論

3.1 感染是腫瘤病人并發(fā)CRT的危險因素 感染是CRT形成的危險因素。放療、化療藥物的使用，使腫瘤病人感染的概率增加[9]。Crowley等[10]的研究發(fā)現，約71%的CRT與感染有關。PICC置管合并感染增加了腫瘤病人血栓發(fā)生的危險[11]。發(fā)生導管相關感染的CRT發(fā)生率為未發(fā)生的2.46倍[12]。感染引起的炎癥反應，激活凝血系統(tǒng)，致使凝血酶濃度升高。同時降低纖溶系統(tǒng)活性，抑制纖維蛋白溶解，直接或間接導致CRT的形成[13]。因此，在腫瘤病人治療過程中需防治感染，發(fā)現病人感染，合理地給予藥物治療。

3.2 靜脈栓塞史是腫瘤病人并發(fā)CRT的危險因素 研究結果發(fā)現，靜脈栓塞史是CRT形成的危險因素，與以往研究一致[14-16]。Chopra等[14]的研究發(fā)現，有靜脈栓塞史的PICC置管病人更易形成CRT(OR值1.70，95%CI為1.02～2.82)；而Lobo等[15]的研究發(fā)現靜脈栓塞史使CRT的發(fā)生風險增加10.33倍。靜脈血栓10年復發(fā)率為30%～50%[17]，可能是因為有靜脈栓塞史的病人存在不同程度的凝血-抗凝、纖溶系統(tǒng)功能障礙，置管引起內皮細胞損傷，進而激活凝血系統(tǒng)，抑制纖溶系統(tǒng)，最終導致CRT。因此，在臨床護理過程中，應注意定期評估有靜脈栓塞史病人，給予準確的預防和護理措施，防止血栓的發(fā)生。

3.3 骨髓抑制是腫瘤病人并發(fā)CRT的危險因素 多因素分析結果顯示，骨髓抑制是CRT發(fā)生的獨立危險因素。大部分腫瘤病人需要進行化療，而化療使骨髓抑制的發(fā)生率升高。骨髓抑制臨床癥狀呈非特異性，實驗室檢查以白細胞減少為主。白細胞減少，感染的概率增加。骨髓抑制越嚴重，伴隨癥狀種類越多、越重，血小板越低、持續(xù)越久，發(fā)生凝血功能障礙的可能性及嚴重程度越高[18]。另外，病人出現骨髓抑制后，臨床常給予促紅細胞生成素(EPO)，使用EPO治療使CRT發(fā)生風險升高[12，19]，其原因可能是血細胞的快速再生增加了血液黏滯度，加重了病人的血液高凝狀態(tài)，血栓的發(fā)生率升高。腫瘤病人并發(fā)骨髓抑制可使CRT的發(fā)生率升高，對于發(fā)生骨髓抑制的病人，在治療骨髓抑制、防治感染的同時，也要積極采取措施預防CRT。

3.4 穿刺肢體(左上肢)是腫瘤病人并發(fā)CRT的危險因素 左上肢穿刺置管是CRT形成的獨立危險因素，與Marnejon等[20-21]的研究結果一致。左側穿刺點與上腔靜脈距離較長有關，置入血管的導管長度越長，對血管內皮造成損傷或血管內皮功能的影響越大，進而導致CRT的發(fā)生[22]。右側頸內靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線，而左鎖骨下靜脈與上腔靜脈夾角呈銳角，經左側靜脈置管較困難，反復穿刺升高血管內皮損傷的風險[23]。此外，大部分病人右上肢為功能肢，左上肢相對右上肢活動量較少，病人擔心導管脫出等情況出現，也可能是致使左上肢CRT發(fā)生率高于右上肢的原因之一。目前，臨床推薦經右側貴要靜脈置管。對于左側置管的病人，需要加強置管肢體活動事項的健康教育。

3.5 穿刺點異常是腫瘤病人并發(fā)CRT的危險因素 本研究結果顯示，穿刺點異常是CRT的獨立危險因素。穿刺點異常是PICC置管常見并發(fā)癥之一。穿刺點出現滲液、滲血、膿性分泌物、紅腫等視為穿刺點異常。PICC是一項有創(chuàng)介入性操作，增加了細菌入侵的機會，穿刺點滲血、滲液、膿性分泌物為細菌提供了培養(yǎng)基，增加了導管局部感染、靜脈炎、導管纖維蛋白鞘發(fā)生的危險，導管感染的風險升高，進而增加CRT的發(fā)生概率[11]。對于出現穿刺點異常的置管病人應及時采取護理措施，同時告知病人避免置管肢體提取重物或過度活動，出現滲血、滲液等情況時及時就診并更換貼膜。

PICC的使用為病人和醫(yī)護人員帶來了便利，但其并發(fā)癥CRT的發(fā)生增加病人住院費用，延長住院時間，加重負擔。目前，我國尚未制訂預防、治療CRT的臨床標準。2013年，美國臨床腫瘤協會(ASCO)在關于腫瘤病人靜脈血栓的預防和治療的指南中提出應定期對腫瘤病人進行靜脈血栓風險評估[24]。CRT是多種因素共同作用的結果，醫(yī)護人員應加強對于置管病人的健康教育，定期評估腫瘤PICC置管病人，早期發(fā)現CRT高危病人，積極采取護理措施預防，降低CRT的發(fā)病率。

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(本文編輯孫玉梅)

Analysis of risk factors of PICC catheter related thrombosis in cancer patients

Guan Chenyang,Liao Haitao,Gao Wen,etal

(Graduate School of Guangxi Medical University,Guangxi 530021 China)

Objective: To explore the risk factors of catheter related thrombosis(CRT) following the peripherally inserted central catheters(PICC) in patients with cancer.Methods:A retrospective study was conducted on 100 cases of CRT cancer patients and 150 cases of non-CRT cancer patients during the same period of hospitalization.The general data and catheterization data were analyzed by univariate analysis.The factors that had statistical differences were assigned and enroll in the unconditional Logistic regression model for the analysis.Results:Unconditional logistic regression analysis showed that infection(OR=5.524,95%CI1.606-19.002),venous thrombosis(OR=3.926,95%CI1.247-12.364),bone marrow suppression(OR=2.247,95%CI1.115-5.243),puncture limb(left upper limb)(OR=1.954,95%CI1.028-3.717),puncture point anomalies(OR=2.887,95%CI1.025-8.135) were the independent risk factors of CRT.Conclusions:PICC patients with risk factors should receive early prevention intervention,reduce the incidence of CRT,and reduce the burden on patients.

cancer patients;peripherally inserted central catheters,PICC;catheter related thrombosis;risk factors;nursing intervention

國家自然科學基金，編號：81260290；廣西自然科學基金，編號：2013GXNSFAA019188；廣西衛(wèi)生廳廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點科研課題，編號：重2012113。

關晨陽，護師，碩士研究生在讀，單位：530021，廣西醫(yī)科大學研究生學院；廖海濤、高文、韋義萍(通訊作者)單位：530021，廣西醫(yī)科大學護理學院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.10.017

1009-6493(2017)10-1211-05

2016-10-17;

2017-03-03)

引用信息 關晨陽，廖海濤，高文，等.腫瘤病人PICC導管相關性血栓的危險因素分析[J].護理研究，2017，31(10)：1211-1215.