黃曉睿，周文姬，陳秀文

點(diǎn)穴療法對(duì)早產(chǎn)兒呼吸暫停的干預(yù)效果研究

黃曉睿，周文姬，陳秀文

[目的]探討點(diǎn)穴療法對(duì)早產(chǎn)兒呼吸暫停的干預(yù)效果。[方法]選取我院產(chǎn)科出生28周～33周早產(chǎn)兒146例，隨機(jī)分為兩組，干預(yù)組71例，對(duì)照組75例；干預(yù)組在常規(guī)氨茶堿治療上接受點(diǎn)穴療法，對(duì)照組僅接受常規(guī)氨茶堿治療。[結(jié)果]干預(yù)組患兒總用氧時(shí)間(5.44 d±3.10 d)與呼吸暫停次數(shù)(8.32次±2.96次)均低于對(duì)照組(6.84 d±4.02 d，10.52次±4.98次)，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；1個(gè)療程點(diǎn)穴療法的早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分平均分為9.82分，小于12分，表明點(diǎn)穴療法一般不會(huì)造成患兒疼痛。[結(jié)論]點(diǎn)穴療法能減少患兒總用氧時(shí)間和呼吸暫停的發(fā)生率。

早產(chǎn)兒；呼吸暫停；點(diǎn)穴療法；疼痛評(píng)分；體重

當(dāng)今全世界10個(gè)出生的新生兒中就有一個(gè)是早產(chǎn)兒[1]，而且胎齡30周～32周的早產(chǎn)兒呼吸暫停的發(fā)生率為50%[2]。呼吸暫停是早產(chǎn)兒的常見癥狀，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，缺氧時(shí)間大于1 min就可引起患兒腦細(xì)胞損傷[3]。此外，伴慢性間歇性缺氧的經(jīng)常性呼吸暫停會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)兒需要更長時(shí)間的呼吸支持、經(jīng)口喂養(yǎng)成功率的延遲以及患早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)風(fēng)險(xiǎn)增高[4-5]。由于嚴(yán)重的呼吸暫停需要氧療，因此如何在預(yù)防呼吸暫停的同時(shí)，不增加視網(wǎng)膜病的發(fā)生率以及其他并發(fā)癥一直是臨床的巨大挑戰(zhàn)[6]。點(diǎn)穴療法操作簡便，易于學(xué)習(xí)和實(shí)施，而且不受設(shè)備和環(huán)境限制，屬于非侵入性操作。點(diǎn)穴療法在臨床中應(yīng)用廣泛，常聯(lián)合撫觸、捏脊等治療早產(chǎn)兒各類疾病[3，7-9]。但未有研究對(duì)單獨(dú)使用點(diǎn)穴療法干預(yù)早產(chǎn)兒呼吸暫停的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)中醫(yī)理論，點(diǎn)穴療法可刺激相應(yīng)臟腑從而達(dá)到促進(jìn)早產(chǎn)兒呼吸控制的作用[10]。本研究的目的在于探討點(diǎn)穴療法對(duì)早產(chǎn)兒呼吸暫停的干預(yù)效果以及臨床可行性。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 由于呼吸暫停的問題在糾正胎齡至足月時(shí)會(huì)自然解決[11]，而胎齡34周～35周的早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生率僅為7%[2]。因此本研究對(duì)象為我院產(chǎn)科出生的所有胎齡為28周～33周、出生體重在1 000 g以上的早產(chǎn)兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生時(shí)胎齡28周～33周；②出生體重在1 000 g以上；③在納入前已停止有創(chuàng)通氣[12]；④日齡小于5 d[12]；⑤本院產(chǎn)科出生；⑥獲得患兒父母研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚破損、嚴(yán)重皮膚炎癥患兒；②患先天性畸形、先天性疾病如先天性心臟病、肺支氣管發(fā)育畸形等；③使用除氨茶堿以外特殊調(diào)節(jié)呼吸功能藥物的患兒以及接受其他中醫(yī)療法的患兒；④顱內(nèi)出血患兒；⑤嚴(yán)重感染、敗血癥或其他已知原因所致呼吸暫停的患兒；⑥死亡患兒。 自2014年2月—2016年4月，共收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象161例，排除嚴(yán)重皮膚破損者1例、先天性心臟病者5例、肺支氣管發(fā)育不良2例、敗血癥4例、顱內(nèi)出血2例、死亡1例，最終有146例早產(chǎn)兒進(jìn)入研究，按Excel隨機(jī)數(shù)生成法分為干預(yù)組與對(duì)照組，干預(yù)組71人，對(duì)照組75人。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 患兒一般資料調(diào)查表 制作患兒一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、胎齡、出生體重、出生方式、氧療方式、用氧時(shí)長、達(dá)到全量喂養(yǎng)的時(shí)間、出生后4周內(nèi)每周體重等。

1.2.1.2 飛利浦多功能監(jiān)護(hù)儀 24 h監(jiān)測患兒呼吸頻率、心率、無創(chuàng)血壓和經(jīng)皮血氧飽和度。設(shè)定呼吸暫停時(shí)間≥20 s，和/或心率≤100/min時(shí)給予高音警報(bào)，并記錄。

1.2.1.3 早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分(Premature Infant Pain Profile，PIPP)[13]PIPP是由加拿大多倫多和McGill大學(xué)制定的用于早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分的量表，包括孕周、行為狀態(tài)、心率、血氧飽和度、皺眉、擠眼和鼻唇溝7項(xiàng)評(píng)分。其中行為狀態(tài)是指在潛在疼痛發(fā)生之前早產(chǎn)兒的行為，需觀察15 s；心率、氧飽和度、皺眉、擠眼和鼻唇溝5項(xiàng)是指疼痛發(fā)生時(shí)的變化，需觀察30 s，在此之前需記錄心率、血氧飽和度的基線值。皺眉、擠眼和鼻唇溝選項(xiàng)中的時(shí)間百分?jǐn)?shù)是指疼痛發(fā)生時(shí)，各項(xiàng)出現(xiàn)時(shí)間占觀察時(shí)間的百分?jǐn)?shù)?！盁o”為出現(xiàn)該動(dòng)作時(shí)間≤評(píng)估時(shí)間的9%(約2 s)，“輕度”“中度”“重度”表示該動(dòng)作持續(xù)時(shí)間分別為評(píng)估時(shí)間的10%～39%(3 s～11 s)、40%～69%(12 s～20 s)和≥70%(約21 s)。PIPP總分為7項(xiàng)之和，最低為0分，最高為21分，分值大于12分表示存在疼痛。

1.2.1.4 呼吸暫停事件記錄表 制作呼吸暫停事件記錄表，內(nèi)容包括：呼吸暫停的發(fā)生時(shí)間；呼吸暫停時(shí)患兒日齡；發(fā)生呼吸暫停的時(shí)長、心率、血氧飽和度；是否存在發(fā)紺、肌張力降低；是否給予觸覺刺激或面罩復(fù)蘇進(jìn)行緩解；是否采用氧療或其他輔助通氣方式進(jìn)行處理。

1.2.2 研究步驟 ① 研究操作者接受點(diǎn)穴專業(yè)強(qiáng)化培訓(xùn)，制定點(diǎn)穴療法標(biāo)準(zhǔn)流程。研究資料采集者培訓(xùn)患兒一般資料調(diào)查表、呼吸暫停事件記錄表以及各監(jiān)測儀器的使用，全科管床護(hù)士培訓(xùn)呼吸暫停的判斷、處理以及呼吸暫停事件記錄表的使用。研究操作者與研究資料采集者不為同一人。②獲得患兒家屬知情同意后，使用Excel隨機(jī)數(shù)字生成法將患兒隨機(jī)分為干預(yù)組或?qū)φ战M，并使用患兒一般資料調(diào)查表采集患兒一般資料。③干預(yù)組和對(duì)照組患兒均常規(guī)接受氨茶堿(白云山明興牌0.25 g規(guī)格)靜脈用藥治療，每12 h 1次，首次負(fù)荷量5 mg/kg，12 h后維持量2 mg/kg，療程5 d～7 d[2]。干預(yù)組患兒在每天05:00～07:00按照點(diǎn)穴療法標(biāo)準(zhǔn)流程接受研究操作者點(diǎn)穴[14]。操作者取患兒的雙側(cè)涌泉、足三里、三陰交、太淵穴，用雙手拇指指腹輕柔地順時(shí)針方向按揉太淵穴，操作 1 min，然后雙手拇指依次取雙下肢的足三里、三陰交、涌泉穴，各按揉1 min。每天按揉1次，7 d為1療程[3]。點(diǎn)穴時(shí)資料采集者使用PIPP評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒疼痛程度。④管床護(hù)士在不知道患兒分組情況下應(yīng)用呼吸暫停事件記錄表實(shí)時(shí)記錄各組患兒呼吸暫停事件，直至患兒糾正胎齡至37周。每日由研究資料采集者通過飛利浦監(jiān)護(hù)儀電子記錄核對(duì)管床護(hù)士記錄的真實(shí)性。研究資料采集者在研究結(jié)束前應(yīng)核對(duì)并完善患兒一般資料調(diào)查表。

1.2.3 觀察指標(biāo) 點(diǎn)穴療法的觀察指標(biāo)包括：①總用氧時(shí)間包括無創(chuàng)通氣時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間、鼻旁管吸氧等一切氧氣治療的總時(shí)間；②有創(chuàng)通氣時(shí)間指氣管插管下機(jī)械通氣的時(shí)間；③呼吸暫停次數(shù)指呼吸停止時(shí)間≥20 s和/(或)心率≤100/min的發(fā)生次數(shù)；④重插管例數(shù)指嚴(yán)重呼吸暫停經(jīng)觸覺刺激不能緩解，重新氣管插管機(jī)械通氣的例數(shù)；⑤達(dá)到全量喂養(yǎng)日齡指患兒不需靜脈營養(yǎng)，達(dá)到全胃腸營養(yǎng)時(shí)的日齡；⑥出生后4周內(nèi)每周體重指標(biāo)；⑦每次點(diǎn)穴時(shí)的PIPP疼痛評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 146例患兒胎齡(29.62±1.37)周，出生體重(1.32±0.21)kg。兩組患兒性別、出生體重、分娩方式及胎齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較

2.2 點(diǎn)穴療法治療效果比較 兩組患兒的有創(chuàng)通氣時(shí)間、重插管例數(shù)及達(dá)到全量喂養(yǎng)日齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但干預(yù)組患兒總用氧時(shí)間及呼吸暫停發(fā)生次數(shù)均較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。兩組患兒出生后4周內(nèi)的體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表2 兩組患兒治療情況比較

kg

2.3 干預(yù)組患兒疼痛評(píng)估 PIPP量表12分以上表示存在疼痛，干預(yù)組患兒每次實(shí)施點(diǎn)穴療法時(shí)進(jìn)行PIPP疼痛評(píng)分，僅第1次實(shí)施時(shí)平均分大于12分，之后實(shí)施點(diǎn)穴療法時(shí)PIPP疼痛總分為(9.82±2.94)分。詳見表4。

時(shí)間評(píng)分第1天14.94±1.44 第2天9.94±2.17第3天10.35±2.48 第4天9.08±2.20第5天8.41±2.09第6天8.30±1.26第7天7.70±0.96

3 討論

使用氨茶堿和呼吸支持是目前治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的主要手段[6]，但使用氨茶堿存在副作用，如心率加快、腹脹、胃潴留等[2]。而呼吸支持價(jià)格昂貴，氧療也容易增加視網(wǎng)膜病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5]。無創(chuàng)通氣會(huì)影響早產(chǎn)兒消化道功能，造成腹脹、胃潴留等。而有創(chuàng)通氣存在損傷、感染等并發(fā)癥。因此，國內(nèi)外許多學(xué)者一直致力于尋找其他更安全的、非侵入性的有效預(yù)防呼吸暫停的措施，如使用振動(dòng)式水囊/氣墊床、二氧化碳吸入療法、撫觸等。國內(nèi)外有許多研究表明振動(dòng)式水囊/氣墊床對(duì)于降低早產(chǎn)兒呼吸暫停有明顯效果[15-17]，但也有研究通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明其不能減少呼吸暫停的發(fā)生[12]，而且振動(dòng)式水囊/氣墊床制作煩瑣，需要維持振動(dòng)頻率[12，16]。Alvaro等[18]則通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究了二氧化碳吸入療法對(duì)呼吸暫停的效果，發(fā)現(xiàn)二氧化碳吸入療法并不如使用氨茶堿有效。同時(shí)使用二氧化碳存在風(fēng)險(xiǎn)，若吸入濃度過高的二氧化碳，則會(huì)出現(xiàn)呼吸中樞麻痹，引起酸中毒；使用二氧化碳也需要相應(yīng)設(shè)備支持。撫觸被認(rèn)為對(duì)于早產(chǎn)兒呼吸有明顯的改善作用[19]。張素珍等[20]研究認(rèn)為：撫觸能有效減少早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生次數(shù)，而撫觸的原理被認(rèn)為是經(jīng)觸覺刺激使交感神經(jīng)興奮，且胸背部按摩也可刺激肺臟反射[21]，因此不能排除普通觸覺刺激對(duì)于早產(chǎn)兒的呼吸暫停也有改善作用。而且撫觸耗時(shí)至少10 min，早產(chǎn)兒需要耐受較長的刺激時(shí)間，撫觸也不適用于機(jī)械通氣的患兒。

在2009年，周廣玲等[3]首次將點(diǎn)穴加入至撫觸中，發(fā)現(xiàn)加入點(diǎn)穴后的改良式撫觸能減少呼吸暫停發(fā)生次數(shù)、吸氧時(shí)間和住院時(shí)間。雖然該研究并未區(qū)分撫觸和點(diǎn)穴的功效，但卻為呼吸暫停的預(yù)防提供了一個(gè)新的可行干預(yù)措施。2015年Shi等[22]運(yùn)用點(diǎn)穴療法治療成人支氣管哮喘病人，發(fā)現(xiàn)點(diǎn)穴能改善肺功能，增加深吸氣量[22]。該研究證明了點(diǎn)穴療法對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病存在治療作用。同Shi等[22]的研究結(jié)果類似，本研究發(fā)現(xiàn)點(diǎn)穴療法可改善患兒的肺部情況，減少患兒總用氧時(shí)間及呼吸暫停發(fā)生次數(shù)。雖然本研究未發(fā)現(xiàn)點(diǎn)穴療法會(huì)對(duì)喂養(yǎng)、體重增長等遠(yuǎn)期指標(biāo)產(chǎn)生影響，但能減少患兒用氧時(shí)間及呼吸暫停次數(shù)已經(jīng)說明點(diǎn)穴療法對(duì)患兒呼吸系統(tǒng)存在治療作用，節(jié)約了患兒住院成本及用氧的副作用。點(diǎn)穴療法對(duì)于喂養(yǎng)、體重等遠(yuǎn)期指標(biāo)的影響還需更多的臨床數(shù)據(jù)檢驗(yàn)。

根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，人體特定部位之間存在特定的聯(lián)系，經(jīng)絡(luò)的本質(zhì)提示了體表與內(nèi)臟之間存在特異性的聯(lián)系[7]。腧穴是臟腑經(jīng)絡(luò)氣血輸注于軀體外部的特殊部位，它與臟腑、經(jīng)絡(luò)有著密切的關(guān)系，可以反映病癥，協(xié)助診斷和接受各種刺激，從而達(dá)到防治疾病的目的[10]。早產(chǎn)兒腦干發(fā)育不成熟，因而容易發(fā)生呼吸暫停，但早產(chǎn)兒仍然存在對(duì)于呼吸的控制[23]。穴位的刺激可對(duì)相應(yīng)的臟腑功能有一定的調(diào)控作用[10]。

本研究依據(jù)辨證選穴及隨證選穴的原則，采用涌泉、足三里、三陰交、太淵四穴。在《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》中，涌泉穴具有清熱開竅、醒腦寧神的功效；足三里穴具有健脾和胃、調(diào)補(bǔ)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的功效，具有明顯的補(bǔ)氣作用。有記載稱在治療呼吸道疾病的相關(guān)研究中針刺足三里捻針時(shí)安靜通氣量、耗氧量均比針刺前增加[10]。三陰交穴是足太陰脾、少陰腎、厥陰肝三經(jīng)交會(huì)穴，具有健脾益氣、調(diào)補(bǔ)肝腎的功效。太淵穴是手太陰肺經(jīng)的原穴、百脈之會(huì)。有報(bào)道稱，針刺太淵穴對(duì)各種肺通氣功能障礙病人肺功能有積極的影響[24]。四穴合用，符合肺虛證早產(chǎn)兒“健脾益腎、補(bǔ)肺固表”的治療原則[25]。同時(shí)，4個(gè)穴位分布在四肢，易于操作，無須搬動(dòng)患兒，減少因操作引起并發(fā)癥的概率，安全性高。

點(diǎn)穴療法對(duì)于新生兒雖然屬于無創(chuàng)操作，但仍然會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生刺激。本研究通過PIPP對(duì)點(diǎn)穴療法的刺激強(qiáng)度進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)首次實(shí)施點(diǎn)穴療法患兒會(huì)產(chǎn)生一定的疼痛感，首次的PIPP平均分為14.94分，大于12分。但其后每日的疼痛評(píng)分均呈下降趨勢，可能與患兒疼痛耐受有關(guān)。1個(gè)療程的點(diǎn)穴療法總PIPP平均分為9.82分，小于12分，表明點(diǎn)穴療法總體不會(huì)引起患兒疼痛，該操作對(duì)患兒的傷害較小，比較安全。

4 小結(jié)

點(diǎn)穴療法治療呼吸暫停有一定作用，可以減少患兒總用氧時(shí)間和呼吸暫停發(fā)生次數(shù)，但其對(duì)喂養(yǎng)、體重增長等指標(biāo)的影響還需更多的臨床研究來檢驗(yàn)。本研究所選4個(gè)穴位分布于四肢，便于操作。且點(diǎn)穴療法為無創(chuàng)操作，疼痛刺激較小，是治療呼吸暫停的良好輔助措施。

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(本文編輯孫玉梅)

Intervention effect study point percussion therapy on apnea in premature infants

Huang Xiaorui,Zhou Wenji,Chen Xiuwen

(Guangdong Women and Children Hospital,Guangdong 511400 China)

Objective:To explore the effect of point percussion therapy on apnea in premature infants.Methods:A total of 146 cases of premature infants aged from 28 weeks to 33 weeks were enrolled in this study and randomly divided into intervention group(n=71) and control group(n=75).The patients in intervention group received point percussion therapy combined the treatment of conventional aminophylline,while the patients in control group received only conventional aminophylline.Results:The total oxygen time(5.44±3.10 days)and the number of apnea(8.32±2.96 times) in the intervention group were lower than those in control group(6.84±4.02 days,10.52±4.98 times)(P<0.05).The average pain score of premature children in a course of point percussion therapy was 9.82,less than 12,indicating that point percussion therapy generally didn’t cause pain in children.Conclusions:Point percussion therapy could reduce the total oxygen time and the incidence of apnea in children.

premature infants;apnea;point percussion therapy;pain score;weight

廣東省中醫(yī)藥局科研課題項(xiàng)目，編號(hào)：2014008。

黃曉睿，副主任護(hù)師，本科，單位:511400，廣東省婦幼保健院；周文姬、陳秀文單位：511400，廣東省婦幼保健院。

R473.1

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.10.009

1009-6493(2017)10-1181-04

2016-10-07;

2017-03-03)

引用信息 黃曉睿，周文姬，陳秀文.點(diǎn)穴療法對(duì)早產(chǎn)兒呼吸暫停的干預(yù)效果研究[J].護(hù)理研究，2017，31(10)：1181-1184.