劉曉輝 時(shí)秋英

1)河南省中醫(yī)院 鄭州 450002 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

基于達(dá)標(biāo)理論的支持性心理干預(yù)對(duì)血液透析患者負(fù)性情緒的影響

劉曉輝1)時(shí)秋英2)△

1)河南省中醫(yī)院 鄭州 450002 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

目的 探討基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論分析支持性心理干預(yù)對(duì)血液透析患者負(fù)性情緒的影響。方法 選取河南省中醫(yī)院78例血液透析患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各39例，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施以互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論為基礎(chǔ)的支持性心理干預(yù)，比較2組焦慮抑郁評(píng)分、家庭功能及生活質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果 干預(yù)前2組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分、家庭關(guān)懷度評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，而家庭功能評(píng)分及生活質(zhì)量總分均高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的支持性心理干預(yù)可有效改善血液透析患者負(fù)性情緒，提高家庭功能，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

支持性心理干預(yù)；互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論；血液透析；焦慮；抑郁

血液透析病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、經(jīng)濟(jì)成本高，導(dǎo)致患者治療期間焦慮、抑郁等負(fù)性情緒明顯，從而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[1-2]。美國(guó)護(hù)理專家King在運(yùn)用綜合系統(tǒng)論方法的基礎(chǔ)上發(fā)展的互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論強(qiáng)調(diào)個(gè)人系統(tǒng)、人際系統(tǒng)、社會(huì)系統(tǒng)的相互作用[3-4]，并在臨床心理護(hù)理中取得良好效果[5-6]。研究顯示，支持性心理干預(yù)能夠有效緩解患者不良心理情緒，提高其自尊感及社會(huì)適應(yīng)能力[7]。但基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的支持性心理干預(yù)在血液透析患者中鮮見。本文旨在探討在互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論基礎(chǔ)上實(shí)施支持性心理干預(yù)對(duì)血液透析患者負(fù)性情緒的影響，為血液透析患者心理健康干預(yù)提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2015-12-2016-10河南省中醫(yī)院80例血液透析患者進(jìn)行研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無(wú)精神病者、接受血液透析治療4周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神病；溝通障礙及有嚴(yán)重并發(fā)癥、重要臟器病變者。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者均知情同意。本研究結(jié)束時(shí)實(shí)際有效病例78例，2組各脫落1例，主要原因?yàn)椴∏樽兓?組干預(yù)前均衡性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1．2 方法 2組患者均接受常規(guī)護(hù)理，包括常規(guī)健康教育、對(duì)癥支持治療、基礎(chǔ)護(hù)理、血液透析專科護(hù)理及注意事項(xiàng)等。在此基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組給予以互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論為基礎(chǔ)的支持性心理干預(yù)，先對(duì)相關(guān)護(hù)理人員實(shí)施統(tǒng)一培訓(xùn)，讓護(hù)理人員掌握互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的含義、內(nèi)容及方法，并在培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行知識(shí)技能考核，合格后方能實(shí)施干預(yù)。具體干預(yù)方法如下。

1．2．1 評(píng)估：互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論強(qiáng)調(diào)評(píng)估要在互動(dòng)中完成，從個(gè)人系統(tǒng)、人際間系統(tǒng)及社會(huì)系統(tǒng)的感知中進(jìn)行評(píng)估。要求護(hù)理人員通過(guò)護(hù)理操作、行為語(yǔ)言、知識(shí)教育及人文關(guān)懷和患者之間形成溝通及互動(dòng)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。通過(guò)與患者進(jìn)行溝通與交流，對(duì)患者社會(huì)背景、認(rèn)知能力及心理狀況進(jìn)行評(píng)估，并建立良好護(hù)患關(guān)系。其次，引導(dǎo)患者家屬積極參與患者護(hù)理工作中，并通過(guò)觀察、面談、微信溝通方法等方式從家屬那里獲取有效的信息，讓患者意識(shí)到負(fù)性情緒對(duì)疾病的影響。

表1 2組一般人口學(xué)資料比較 (n=78)

1．2．2 診斷：運(yùn)用心理評(píng)估量表進(jìn)行診斷，結(jié)合患者入院評(píng)估結(jié)果及具體病情，分析結(jié)果及程度，并提出護(hù)理診斷。血液透析患者常見的情緒問(wèn)題護(hù)理診斷為焦慮、抑郁、認(rèn)知問(wèn)題等。

1．2．3 計(jì)劃：以患者的心理健康問(wèn)題為主要內(nèi)容，對(duì)患者各項(xiàng)信息進(jìn)行綜合分析，和患者及其家屬進(jìn)行協(xié)商，共同為其制定護(hù)理目標(biāo)。護(hù)理人員采用專業(yè)知識(shí)及技能，通過(guò)和患者之間的感知、判斷及溝通實(shí)現(xiàn)互動(dòng)，重視患者及其家屬的參與。

1．2．4 實(shí)施：綜合分析患者的病歷、患病背景、個(gè)人喜好及工作情況，發(fā)揮醫(yī)生、護(hù)士、家人及社會(huì)力量的協(xié)同作用，給予患者互動(dòng)式的支持性心理干預(yù)。首先，設(shè)定目標(biāo)：由患者參與，護(hù)士、醫(yī)生和家屬一起根據(jù)患者焦慮、抑郁程度設(shè)定近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)，主要近期目標(biāo)主要是負(fù)性情緒的改善，遠(yuǎn)期目標(biāo)為患者學(xué)會(huì)自我心理調(diào)適，實(shí)現(xiàn)心理成長(zhǎng)的同時(shí)，提高自身生活質(zhì)量。其次，是建立干預(yù)團(tuán)隊(duì)，每名患者均指定一名責(zé)任護(hù)士分管，進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理。干預(yù)期間各方通過(guò)面談、文字、微信平臺(tái)等進(jìn)行互動(dòng)。干預(yù)具體措施如下：①表?yè)P(yáng)：患者在治療期間取得所有成效醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)給予表?yè)P(yáng)，并詳細(xì)為患者講解下一步配合的內(nèi)容。②保證：醫(yī)生要讓患者感受到，醫(yī)生能夠充分體會(huì)及理解患者處境及心理感受。在醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技能范圍內(nèi)給予患者保證，如合理解釋患者病情，并對(duì)其療效及其他相關(guān)內(nèi)容作出保證。③鼓勵(lì)：積極了解患者的內(nèi)心需求，通過(guò)行動(dòng)及語(yǔ)言方式給予患者相應(yīng)的鼓勵(lì)與支持，讓患者看到自身的進(jìn)步，并引導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我鼓勵(lì)。④建議：以患者角度提出和患者自身密切相關(guān)的合理化建議。建議患者及其家屬多進(jìn)行換位思考，讓患者意識(shí)到自己在這個(gè)家庭中的重要地位，增加治療動(dòng)力。⑤預(yù)期性指導(dǎo)：預(yù)先考慮患者在生活中可能遇到的相關(guān)問(wèn)題，與其共同商討應(yīng)對(duì)措施，并先進(jìn)行演練，預(yù)防患者在新環(huán)境中遇到困難時(shí)不能應(yīng)對(duì)，增加心理壓力。⑥減輕并預(yù)防負(fù)性情緒：詳細(xì)為患者講解焦慮癥、抑郁癥的相關(guān)內(nèi)容及治療知識(shí)，最大程度緩解或消除患者負(fù)性情緒，告知患者焦慮、抑郁程度可能引起的不良事件，讓其盡量不要往該類事件上思考。⑦設(shè)定目標(biāo)：由患者參與，護(hù)士、醫(yī)生和家屬一起根據(jù)患者焦慮、抑郁程度設(shè)定近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)，主要近期目標(biāo)主要是負(fù)性情緒的改善，遠(yuǎn)期目標(biāo)為患者學(xué)會(huì)自我心理調(diào)適，實(shí)現(xiàn)心理成長(zhǎng)的同時(shí)，提高自身生活質(zhì)量。

1．2．5 評(píng)價(jià)：采用SAS(Zung焦慮自評(píng)量表)評(píng)分及SDS(Zung抑郁自評(píng)量表)、家庭關(guān)懷指數(shù)問(wèn)卷及生活質(zhì)量量表實(shí)施評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)，若護(hù)理達(dá)到目標(biāo)，可結(jié)束干預(yù)，進(jìn)入下一個(gè)遠(yuǎn)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；若未達(dá)到目標(biāo)，需要和患者一起尋找相關(guān)原因，修改原有的護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理內(nèi)容，再次互動(dòng)實(shí)施，直至患者全部目標(biāo)的基本達(dá)成。本研究共干預(yù)6個(gè)月，2個(gè)月為1個(gè)療程，共3個(gè)療程，分別在干預(yù)前和干預(yù)后進(jìn)行問(wèn)卷或量表的收集。

1．3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1．3．1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷：由研究者自行設(shè)計(jì)，收集研究對(duì)象的一般人口社會(huì)學(xué)資料及疾病相關(guān)資料，具體包括年齡、性別、學(xué)歷、在職情況、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷形式、并發(fā)癥數(shù)、透析齡等。

1．3．2 焦慮抑郁自評(píng)量表[8]：SAS評(píng)分<50分，表示未患焦慮癥；50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>69分為重度焦慮；SDS評(píng)分<53分，表示未患抑郁癥；53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分>為重度抑郁。

1．3．2 家庭關(guān)懷度指數(shù)問(wèn)卷[9]：又稱家庭功能評(píng)估表，是用來(lái)檢測(cè)家庭功能的問(wèn)卷，反映了個(gè)別家庭成員對(duì)家庭功能的主觀滿意度。共5個(gè)題目，每個(gè)題目代表一項(xiàng)家庭功能，簡(jiǎn)稱APGAR問(wèn)卷。5個(gè)維度為：適應(yīng)度、合作度、成熟度、情感度、親密度。評(píng)價(jià)方法：0～3分為家庭功能嚴(yán)重障礙，4～6分為家庭功能中度障礙，7～10分家庭功能良好。該量表信度系數(shù)為0.80～0.83，效度系數(shù)為0.80。

1．3．3 生活質(zhì)量量表(short form 36 health survey questionnaire，SF-36)：該量表已被翻譯為40多種語(yǔ)言，是目前得到普遍公認(rèn)且應(yīng)用最為廣泛的普適性量表[10]，包括8個(gè)維度(生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康)，36個(gè)條目。各個(gè)維度得分為0～100，得分越高，生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2．1 2組干預(yù)前后焦慮抑郁評(píng)分比較 干預(yù)前2組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較分)

2．2 2組干預(yù)前后家庭關(guān)懷度指數(shù)比較 干預(yù)前2組家庭關(guān)懷度指數(shù)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組家庭關(guān)懷度指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組自身比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預(yù)前后家庭關(guān)懷度指數(shù)比較分)

2．3 2組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 干預(yù)前2組生活質(zhì)量總分及各維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組生活質(zhì)量總分高于對(duì)照組，且在情感職能、精神健康、生理功能、社會(huì)職能和活力維度的評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組自身比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表4 干預(yù)前后2組生存質(zhì)量得分比較

注：組間干預(yù)前比較，*P>0.05；干預(yù)后2組間比較，△P<0.05

3 討論

3．1 基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的支持性心理干預(yù)可改善血液透析患者的負(fù)性情緒 血液透析是治療終末期腎病的有效手段，但患者長(zhǎng)期接受血液透析治療，由于軀體不適、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及家庭因素等可出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[1]，由此可降低患者生活質(zhì)量，并互相影響而形成惡性循環(huán)。因此，加強(qiáng)血液透析患者心理干預(yù)具有重要的臨床意義。將King的達(dá)標(biāo)理論運(yùn)用于患者的心理護(hù)理，通過(guò)護(hù)士與患者及家屬之間不斷的感知、溝通和交流，可及時(shí)地了解患者所承受的壓力及內(nèi)心需求，準(zhǔn)確把握心理支持介入時(shí)機(jī)，使支持性心理干預(yù)更具有針對(duì)性，讓患者改變認(rèn)知，接納自己[11]，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)有效的自我心理調(diào)適和應(yīng)對(duì)技巧，把自己的期望值調(diào)整到和自己能力相適當(dāng)?shù)某潭?，有效減輕患者焦慮狀態(tài)[12]。達(dá)標(biāo)理論將單純的停留在“做”上的護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)樽o(hù)士和患者一起工作，在和諧互動(dòng)中得到共同認(rèn)識(shí)以確定問(wèn)題、制定目標(biāo)和達(dá)到目標(biāo)。護(hù)士以自己的言行影響和改變患者的心理狀態(tài)，使患者在最佳的心理狀態(tài)下接受治療以提高治療效果[13]。

3．2 基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的支持性心理干預(yù)可提高血液透析患者的家庭關(guān)懷度 研究顯示，血液透析患者的抑郁情緒與家庭功能密切相關(guān)，家庭關(guān)懷度能緩解患者的心理壓力，減輕患者抑郁情緒，同時(shí)有利于患者癥狀的緩解[14]。血液透析患者受疾病因素影響，不能承擔(dān)照顧家庭的責(zé)任，擔(dān)心引起家庭關(guān)系的淡漠；再加上經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響，家庭內(nèi)部關(guān)系可發(fā)生變化，患者在家庭方面得不到充足的物質(zhì)支持及精神支持。家屬作為患者最親密、最強(qiáng)的直接的支持者，對(duì)患者的身心狀態(tài)起至關(guān)重要的作用[15]。因此，加強(qiáng)血液透析患者家庭支持具有重要的臨床意義。本研究發(fā)揮患者與家庭社會(huì)之間的作用，實(shí)施支持性心理干預(yù)，共同制定干預(yù)目標(biāo)及計(jì)劃，使患者感受到親人的支持，關(guān)注家庭成員的溝通，促進(jìn)成員間的合作，從而促進(jìn)自我管理行為和希望水平的提高[16-17]，增強(qiáng)了生活的勇氣和動(dòng)力，加強(qiáng)自身應(yīng)對(duì)能力[18]，強(qiáng)化了家庭社會(huì)的角色功能，從而有效緩解了患者負(fù)性情緒。本文表2的結(jié)果也說(shuō)明了本研究干預(yù)的有效性，與既往研究的結(jié)果基本一致[19-20]。

3．3 基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的支持性心理干預(yù)可提高血液透析患者的生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量總分高于對(duì)照組，且在精神維度、情感維度及活力等方面的評(píng)分均高于對(duì)照組。分析原因可能與以下有關(guān)：首先，研究顯示，血液透析患者的生存質(zhì)量低于一般人群，且與患者的抑郁情緒互相影響[1]，改善患者情緒可提高生活質(zhì)量。其次，既往研究[21-22]證實(shí)，在血液透析患者中應(yīng)用達(dá)標(biāo)理論為指導(dǎo)可有效提高患者的生活質(zhì)量。King認(rèn)為人是生物-心理-社會(huì)-環(huán)境的有機(jī)統(tǒng)一體，是一個(gè)與環(huán)境相互作用的開放系統(tǒng)，護(hù)士、家屬等與患者形成的人際關(guān)系在疾病過(guò)程中起重要的作用。通過(guò)實(shí)施達(dá)標(biāo)互動(dòng)護(hù)理，實(shí)現(xiàn)了護(hù)士與患者之間幫助者和被幫助者的角色和功能以及病友、家屬等個(gè)人系統(tǒng)和社會(huì)系統(tǒng)的互動(dòng)，強(qiáng)化了患者的個(gè)人系統(tǒng)、人際間系統(tǒng)和社會(huì)系統(tǒng)的作用。再者，研究者給予患者建議、鼓勵(lì)及表?yè)P(yáng)的支持性心理干預(yù)又有效緩解患者不良心理情緒，提高其自尊感及社會(huì)適應(yīng)能力，獲得了各方面的身心支持，滿足了患者的身心需求，在緩解各種負(fù)性情緒的同時(shí)[23-24]，最大程度激發(fā)了患者的自我主動(dòng)性，促進(jìn)了生理、心理及社會(huì)功能的恢復(fù)，最終促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高。這也體現(xiàn)了“以人為本、以患者為中心”的整體護(hù)理觀。

綜上所述，基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的支持性心理干預(yù)在改善血液透析患者負(fù)性情緒方面的作用顯著，臨床推廣價(jià)值高。但在實(shí)施的過(guò)程中需要護(hù)理人員豐富的心理學(xué)理論基礎(chǔ)，同時(shí)還要調(diào)動(dòng)患者及家屬的參與性，提高與患者溝通有效性，在今后的推廣應(yīng)用中值得進(jìn)一步探討。

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(收稿2016-10-15)

Effect of supportive psychotherapy based on goal-attaining theory on negative emotions in patients treated with hemodialysis

LiuXiaohui*，ShiQiuying

*HospitalofTraditionalChineseMedicineinHenanProvince，Zhengzhou450002，China

Objective To study the effect of supportive psychotherapy based on goal-attaining theory on negative emotions in patients treated with hemodialysis．Methods seventy eight patients treated with hemodialysis in our hospital were divided into study group and control group，39 patients in each group．The control group received routine nursing and the study group received supportive psychotherapy plus routine nursing．Then the family function and the quality of daily living were assessed by SAS and SDS．Results Although the SAS，SDS and family function scores of both two groups showed no significant differences before intervention(P>0.05)，the former two indicators in the study group were significantly less than those in the control group after treatment(P<0.05)．Conclusion The intervention with supportive psychotherapy based on goal-attaining theory can effectively relieve the negative emotions and promote family function as well as the quality of life in patients treated with hemodialysis，which should be popularized in clinic．

Supportive psychotherapy；Goal-attaining theory；Hemodialysis；Anxiety；Depression

河南省科技攻關(guān)項(xiàng)目(122102310409)；河南省教育廳高等學(xué)校重點(diǎn)科研項(xiàng)目(16A320073)

R47

A

1673-5110(2017)06-0021-05

△通訊作者：時(shí)秋英，(1961-)，女，碩士生導(dǎo)師，教授，研究方向：血液凈化護(hù)理，E-mail：shiqiuying@qq.com