賈永林 付志新 張保華

河南開封市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 開封 475000

良性發(fā)作性位置性眩暈手法復(fù)位后殘余癥狀分析

賈永林 付志新 張保華

河南開封市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 開封 475000

目的 探討應(yīng)用眩暈殘障量表(DHI)調(diào)查問卷的形式評估良性發(fā)作性位置性眩暈患者手法復(fù)位后的殘余癥狀。方法 對120例患者進(jìn)行手法復(fù)位直到位置試驗(yàn)時(shí)眩暈癥狀及眼球震顫完全消失。患者在復(fù)位前和復(fù)位后5～7 d內(nèi)分別完成問卷調(diào)查。隨機(jī)選擇120例正常志愿者為對照組，在年齡及性別上與實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行交叉配對，將復(fù)位前、復(fù)位后和對照組數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析。結(jié)果 在DHI分值上，手法復(fù)位后較復(fù)位前有顯著改善(P=0.000)，其中有6項(xiàng)顯示未完全改善。手法復(fù)位后的DHI分值與對照組對比，結(jié)果顯示在一些項(xiàng)目上仍有差異，癥狀改善并不完全。結(jié)論 DHI分值提示即使在成功的手法復(fù)位后，患者仍會遺留一些殘余的主觀癥狀，對于這些患者，后續(xù)的處理很重要。

良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)；手法復(fù)位；殘余癥狀

良性發(fā)作性位置性眩暈是前庭周圍系統(tǒng)眩暈最常見的原因[1]，表現(xiàn)為隨頭位改變時(shí)出現(xiàn)短暫的眩暈及眼球震顫。其病理生理學(xué)機(jī)制是由于橢圓囊中脫落的耳石進(jìn)入半規(guī)管內(nèi)，隨頭部位置的改變而在半規(guī)管內(nèi)不斷移動(dòng)引起內(nèi)淋巴液的流動(dòng)從而引起眩暈和眼球震顫。目前有幾種耳石復(fù)位法針對不同移位的耳石，如Epley[2]、Semont[3]復(fù)位法以及Barbecue翻轉(zhuǎn)復(fù)位法。Meta分析結(jié)果提示，對于BPPV，手法復(fù)位是一種安全、有效的治療方法[4-5]。然而，有些患者在成功的手法復(fù)位后仍殘留一些非特異性的主觀癥狀，如漂浮感、頭重腳輕、行走不穩(wěn)、頭懵、非旋轉(zhuǎn)性頭暈，呈持續(xù)性，有時(shí)在行走時(shí)出現(xiàn)，這些殘余癥狀很難被前庭功能檢查檢測到。一些作者發(fā)現(xiàn)，22～38%的患者經(jīng)成功手法復(fù)位后仍有持續(xù)的癥狀，其經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)位置性眼球震顫[6-7]。關(guān)于頭暈的問卷調(diào)查經(jīng)常用于定量化主觀癥狀并客觀的評估治療效果。本研究目的是應(yīng)用眩暈殘障量表(DHI)分析BPPV患者經(jīng)手法復(fù)位后的癥狀改善程度，并評估其殘余癥狀。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2014-03-2016-03在我院神經(jīng)內(nèi)科門診及病房就診并確診為BPPV的患者120例，男51例，女69例；后半規(guī)管75例，水平半規(guī)管45例。對照組為120例正常志愿者，從未診斷過任何前庭疾病，依據(jù)年齡、性別與實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行交叉配對。

1．2 診斷和納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國《良性發(fā)作性位置性眩暈指南》[8]、中國《眩暈診治專家共識》[9]：(1)眩暈癥狀的發(fā)作與頭位變化相關(guān)；(2)眩暈持續(xù)時(shí)間一般在1 min內(nèi)；(3)無耳蝸受損癥狀；(4)無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；(5)Dix-Hallpike或Roll試驗(yàn)等檢查時(shí)誘發(fā)眩暈與向地性眼震。臨床診斷為后半規(guī)管和水平半規(guī)管性BPPV。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡20～80歲；③既往無梅尼埃病史、耳聾、前庭神經(jīng)元炎、眩暈性偏頭痛、腦血管病、藥物依賴、腦外傷等病史；(4)取得本人知情同意。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他前庭功能病變；(2)混合半規(guī)管性BPPV；(3)2周內(nèi)經(jīng)反復(fù)手法復(fù)位仍未恢復(fù)的BPPV；(4)因本身原因不能完成位置試驗(yàn)和手法復(fù)位；(5)未完成問卷調(diào)查的BPPV患者。

1．4 治療方法和治愈標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)患者知情同意后由我科長期從事手法復(fù)位的康復(fù)師完成顆粒復(fù)位法[2-3]和Barbecue[10]翻轉(zhuǎn)復(fù)位法治療。復(fù)位1次/d，直至所有的位置性眼震和眩暈癥狀消失。治愈標(biāo)準(zhǔn)是位置試驗(yàn)時(shí)無有眩暈癥狀及位置性眼震。

1．5 數(shù)據(jù)收集 在復(fù)位前及復(fù)位成功后5～7 d內(nèi)分別對這些患者進(jìn)行眩暈殘障量表(DHI)問卷調(diào)查。DHI主要用于前庭疾病患者自我感知的癥狀性評估，由25個(gè)問題組成，包含軀體(P)、情緒(E)和功能(F)3個(gè)方面內(nèi)容，并計(jì)算總得分。

2 結(jié)果

2．1 實(shí)驗(yàn)組的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和手法復(fù)位的效果 患者年齡為(54.6±14.4)歲，男51例，女69例。癥狀持續(xù)時(shí)間(d)(后半規(guī)管：水平半規(guī)管)：4.73(5.35：2.81)。后半規(guī)管的BPPV最多，約占62.5%，水平半規(guī)管占37.5%。進(jìn)行手法復(fù)位次數(shù)為2.37±0.74。水平半規(guī)管BPPV手法復(fù)位的次數(shù)為2.45±0.61，高于后半規(guī)管手法復(fù)位的次數(shù)1.82±0.72。實(shí)驗(yàn)組，復(fù)位后的DHI得分為18.37±6.83，相比于復(fù)位前的44.32±7.56有明顯改善(P=0.000，圖1)。但復(fù)位后的DHI得分仍顯著高于對照組的10.36±6.01(P=0.023)，提示手法復(fù)位后的仍有殘余癥狀。與年齡相關(guān)的DHI得分對比見圖2。65歲以下DHI得分(42.30±9.32，n=78)和65以上DHI得分(51.67.±10.96，n=42)BPPV患者復(fù)位前的DHI得分無顯著性差異(P=0.571)。同樣，這2個(gè)年齡組復(fù)位后的DHI得分65歲以下(9.73±7.45)、65以上(20.07.±9.62)也無顯著性差異(P=0.102)。

圖1 手法復(fù)位前后和正常組DHI得分

圖2 不同年齡組復(fù)位前后DHI得分

2．2 DHI子項(xiàng)得分 本研究統(tǒng)計(jì)了DHI各子項(xiàng)的評分，每個(gè)子項(xiàng)的得分見表1。復(fù)位前和復(fù)位后DHI得分發(fā)生最顯著改善的子項(xiàng)分別為P1、F5、P8、P11、F12、P13和P25。這些項(xiàng)目僅包含軀體和功能性癥狀。本研究還分析了復(fù)位前、復(fù)位后和對照組25個(gè)子項(xiàng)的DHI得分。對比了復(fù)位前、復(fù)位后得分情況，發(fā)現(xiàn)除E15、E18、E21、E22、E23和F24這6項(xiàng)，其他所有子項(xiàng)在復(fù)位后均有顯著改善。這6項(xiàng)中5項(xiàng)均是情緒性癥狀。本研究還對比了復(fù)位后和對照組各子項(xiàng)的DHI得分，發(fā)現(xiàn)僅有5項(xiàng)有顯著性差異(P<0.05)，分別為E2、E21、E22、E23和F24。所有其他項(xiàng)均無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)果提示不是所有癥狀經(jīng)過手法復(fù)位均能完全恢復(fù)，特別是在情緒方面。

表1 實(shí)驗(yàn)組的人口學(xué)特征 (n=120)

注：*P<0.05

3 討論

BPPV是神經(jīng)內(nèi)科門診最常見的眩暈類型。研究證實(shí)，BPPV是一種由于頭部位置改變造成的伴劇烈眼球震顫的短暫性眩暈癥狀的疾病。手法復(fù)位是將耳石從半規(guī)管中移位出來，是成功治療BPPV的首選[10]。幾種復(fù)位方法針對不同半規(guī)管內(nèi)的耳石進(jìn)行治療。Semont和 Epley手法用于治療后半規(guī)管BPPV，Barbeque手法用于治療水平半規(guī)管BPPV。這些手法復(fù)位的方法是基于將半規(guī)管中的耳石移位至橢圓囊內(nèi)的機(jī)制。然而，一些研究報(bào)道了BPPV其他的病理學(xué)機(jī)制。Gacek等[11]研究了5個(gè)BPPV患者的顳骨，提出其病理生理學(xué)機(jī)制是由于耳蝸神經(jīng)元的變性，而不是感覺器官的機(jī)械性刺激。另一些作者提出，病毒感染造成的神經(jīng)迷路炎會引起B(yǎng)PPV，或BPPV患者會并發(fā)潛在的前庭病[12]。因此，這些研究解釋了即使經(jīng)過手法復(fù)位后眼球震顫已經(jīng)消失后，為什么一些患者仍遺留主觀癥狀。無論BPPV潛在的病理生理學(xué)機(jī)制是什么，成功復(fù)位后的殘余的主觀癥狀(如頭重腳輕、不穩(wěn)感或焦慮)都很難定量化且未進(jìn)行過客觀的分析。目前有幾種頭暈問卷用于定量一些平衡障礙的主觀癥狀，以便于進(jìn)一步評估手法復(fù)位的療效。本研究則應(yīng)用了由Jacobson和Newman[13]在1990年引進(jìn)的DHI。DHI是第一種可評估在日常生活中與頭暈相關(guān)的主觀感覺的自我評估量表，由25個(gè)子項(xiàng)組成，包含軀體、情緒和功能3個(gè)方面內(nèi)容。對比復(fù)位前和復(fù)位后的DHI總得分發(fā)現(xiàn)，復(fù)位后的DHI得分較復(fù)位前明顯下降(P<0.05)。這個(gè)發(fā)現(xiàn)提示復(fù)位后頭暈癥狀明顯改善。但對比復(fù)位后和對照組的DHI總得分顯示頭暈的主觀癥狀并未達(dá)到正常水平。通過研究每一子項(xiàng)發(fā)現(xiàn)復(fù)位后情緒方面的得分改善很少。Mendel等[14-15]曾報(bào)道過前庭周圍病變的患者恢復(fù)后的情感障礙后遺癥狀，如不安全感、焦慮、抑郁。BPPV患者很可能會有與眩暈發(fā)作相關(guān)的焦慮或前庭功能受損后的殘余效應(yīng)，這種情況會擾亂日常生活。這些發(fā)現(xiàn)提示持續(xù)的情緒支持和長期的隨訪是必須的。之前許多研究曾評估過手法復(fù)位治療BPPV眩暈和眼球震顫的效果[4-6]。本研究通過DHI評估著重展示了復(fù)位后殘留的情緒損傷。一些研究報(bào)道老年人更容易出現(xiàn)難治性BPPV，無論怎樣治療，效果不佳。本研究發(fā)現(xiàn)在65歲以下和65歲以上的BPPV患者復(fù)位前和復(fù)位后的DHI總得分無差異(P=0.571)。因此進(jìn)一步分析上述2個(gè)年齡段的每個(gè)DHI子項(xiàng)得分是有必要的。進(jìn)一步的研究也可以應(yīng)用其他量表進(jìn)行分析，如前庭疾病日常生活量表，可評估功能性表現(xiàn)。

綜上所述，復(fù)位后主觀癥狀有確切的改善，但卻無達(dá)到正常對照組水平。特別是情緒得分高導(dǎo)致因殘余的焦慮和信心的喪失延緩患者對日常生活的適應(yīng)。提示復(fù)位后進(jìn)一步的前庭康復(fù)和隨訪是必要的。

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(收稿2016-09-23)

Analysis of residual symptoms after manual reduction in the treatment of benign paroxysmal positional vertigo

JiaYonglin，F(xiàn)uZhixin，ZhangBaohua

DepartmentofNeurology，theCentralHospitalofKaifeng，Kaifeng475000，China

Objective To assess the residual symptoms after manual reduction treating benign paroxysmal positional vertigo(BPPV) by dizziness handicap inventory(DHI)．Methods All of 120 patients received manual reduction until vertigo symptoms and nystagmus completely disappeared in position test．Patients were asked to complete the questionnaire before and 5 to 7 days after treatment．We selected 120 age- and sex-matched normal volunteers as control group．All recorded data were comparatively analyzed．Results Although six items showed incomplete improvement，there was a significant improvement in the DHI scores after manual reduction(P=0.000)．Compared with controls，patients with manual reduction revealed differences in some DHI items and showed no entire symptom improvement．Conclusion Even after successful manual reduction，dizziness handicap inventory scores indicated that residual subjective symptoms may remain．Thus，the additional follow-up managements are important for these patients．

Benign paroxysmal positional vertigo；Manual reduction；Residual symptoms

R741.041

A

1673-5110(2017)06-0017-04