孫訓(xùn)

摘要：目的：通過對醫(yī)療保險管理實踐經(jīng)驗的介紹，探索醫(yī)院醫(yī)保管理方法。方法：采用實地調(diào)研獲取數(shù)據(jù)、文獻搜索整合觀點。結(jié)果：醫(yī)療保險管理存在種類多，機構(gòu)分散，服務(wù)意識不強，統(tǒng)籌款支付周期過長，拒付嚴重，不能滿足實際需要等問題。結(jié)論：提出創(chuàng)新醫(yī)保管理機制、整合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和信息系統(tǒng)、增強醫(yī)療保險管理機構(gòu)服務(wù)意識、實行醫(yī)保基金實行專戶管理、推進醫(yī)保支付方式改革的建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；改革；建議

中圖分類號：R19-0 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）003-00-02

安徽省作為全國首批公立醫(yī)院改革試點省份之一，為推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，建立全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的基本醫(yī)療保障制度進行有益的探索。宣城市在本次公立醫(yī)院改革中，遵循先易后難、循序漸進的原則，在體制創(chuàng)新、突出重點方面取得較好的成效，但隨著醫(yī)改持續(xù)深入推進，也暴露出諸多不足，其中，醫(yī)療保險管理機構(gòu)管理體制和運行機制改革成為亟待解決的問題之一。

一、醫(yī)療保險管理體制改革政策依據(jù)

2016年6月份，在安徽省合肥市舉行的全國醫(yī)保及公立醫(yī)院改革研討會上，安徽省衛(wèi)計委于德志主任做了關(guān)于“三醫(yī)聯(lián)動，抓住醫(yī)改的牛鼻子”主題發(fā)言?！叭t(yī)聯(lián)動”就是醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥體制改革聯(lián)動，以增強改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性。在醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥三者關(guān)系中，醫(yī)療是根本、醫(yī)保是基礎(chǔ)，醫(yī)藥是關(guān)鍵。其中，醫(yī)保管理體制改革應(yīng)含醫(yī)保支付方式改革、運行機制改革。

2016年安徽省《關(guān)于印發(fā)安徽省2016年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點工作任務(wù)的通知》（皖政[2016]27號）文件中要求，各地應(yīng)于2016年12月底前出臺整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的方案。

二、宣城市醫(yī)療保險基本情況

我市地處皖東南，轄宣州區(qū)、廣德縣、朗溪、寧國、涇縣、績溪、旌德7個縣市區(qū)，面積1.23萬平方公里，人口280萬。全市參保人數(shù)273.6萬人，其中，職工參保30.6萬人，城鎮(zhèn)居民參保28萬人，新農(nóng)合參保215萬人，參保率達97%，醫(yī)療保險制度基本覆蓋全體居民。

以宣城市宣州區(qū)區(qū)域內(nèi)的市人民醫(yī)院和中心醫(yī)院為例，2015年實現(xiàn)業(yè)務(wù)收入66090萬元，其中，門診收入19382萬元，住院46708萬元，門診人次89.3萬人，住院人次7.13萬人，兩家醫(yī)院收入約占宣州區(qū)醫(yī)療總收入75%左右，各類醫(yī)保住院費用報銷統(tǒng)計數(shù)據(jù)如下表：

目前，醫(yī)療機構(gòu)90%的業(yè)務(wù)收入為醫(yī)?；颊甙l(fā)生的費用，若不考慮門診直報和慢性病患者費用，且費用報銷比例以71.5%計算，全區(qū)醫(yī)?；鹦柚Ц?億元，而含門診費用，醫(yī)保統(tǒng)籌款支付比例更高。

三、宣城市醫(yī)療保險管理中存在的問題

1.醫(yī)療保險種類多，管理機構(gòu)分散，條塊分割

目前，我市有市職工醫(yī)保、區(qū)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保及民生工程報銷等參保類型，每個醫(yī)保分屬不同管理機構(gòu)，建立不同的信息系統(tǒng)、管理辦法，且報銷政策、藥品目錄和年報結(jié)算時間不一致，接口不統(tǒng)一，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)人、財、物的重復(fù)投入和浪費，降低了運行效率。特別是城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合，分別按不同的醫(yī)療保險政策報銷，享受不同的待遇，在一定程度上形成了不公平。

2.醫(yī)療保險管理機構(gòu)服務(wù)意識不強

醫(yī)療保險管理機構(gòu)在醫(yī)療費用的監(jiān)控和醫(yī)療服務(wù)行為的引導(dǎo)控制發(fā)揮重要作用。但由于過度的強調(diào)控制和監(jiān)督職能，處于相對強勢地位，導(dǎo)致服務(wù)意識淡化，公共服務(wù)職能缺失，部分醫(yī)療保險管理機構(gòu)存在官本位思想，不能正確處理醫(yī)保、醫(yī)院和患者三者利益關(guān)系，造成醫(yī)療保險管理機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)之間的矛盾時有發(fā)生。

3.醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保統(tǒng)籌款拒付嚴重

隨著人民群眾健康意識增強，醫(yī)保、新農(nóng)合基金壓力逐年增大，部分醫(yī)療機構(gòu)費用控制不合理，藥品和耗材使用不當(dāng)，費用增長過快，使醫(yī)?；鸢踩貌坏接行У谋Ｕ?。特別是區(qū)域類醫(yī)療服務(wù)共同體的建設(shè)，實行新農(nóng)合費用總額包干，超支自付方式，造成外轉(zhuǎn)病人增加，費用上升，新農(nóng)合基金透支嚴重，牽頭醫(yī)院拒付比例增加等問題。

4.信息系統(tǒng)不能滿足實際需要

不同醫(yī)保機構(gòu)建立不同的網(wǎng)絡(luò)管理信息技術(shù)平臺，客觀上造成了資金投入和管理上的重復(fù)和浪費，不同類別醫(yī)保報銷政策有差異，造成醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)字典維護困難，容易出錯，數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)輸時間較長，影響了窗口的速度，病人等候時間長，降低了醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和運行效率。

5.醫(yī)保統(tǒng)籌資金支付周期過長，影響醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)

根據(jù)公立醫(yī)院改革精神，公立醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購置等投入應(yīng)由地方財政予以保障。我市財政相對薄弱，政府投入明顯不足，醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)金流絕大部分為醫(yī)保統(tǒng)籌款，醫(yī)保資金支付是否及時，直接影響醫(yī)療機構(gòu)資金周轉(zhuǎn)。我市部分醫(yī)療保險管理機構(gòu)因醫(yī)保資金被挪用，拖欠醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保統(tǒng)籌款嚴重，時間長達一年以上，影響醫(yī)療機構(gòu)的正常經(jīng)營。

四、宣城市醫(yī)療保險管理改革政策建議

1.創(chuàng)新醫(yī)保管理機制

多頭管理，權(quán)責(zé)不清是造成我市醫(yī)保政策不統(tǒng)一，醫(yī)療資源浪費、醫(yī)療保險管理效率低下的主要原因。要想改變現(xiàn)狀，就必須有所創(chuàng)新。我市可以借鑒美國成立專門的機構(gòu)將醫(yī)療、醫(yī)保、保健、食品和藥品進行統(tǒng)一管理，由政府領(lǐng)導(dǎo)分管，按照城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展思路，先將居民與新農(nóng)合醫(yī)保整合，再將市區(qū)二級醫(yī)保整合，逐步推進。在整合過程中，相關(guān)部門應(yīng)細化權(quán)責(zé)，明確責(zé)任，從根本上解決“三醫(yī)聯(lián)動”的醫(yī)保環(huán)節(jié)問題。

2.整合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和信息系統(tǒng)

現(xiàn)有醫(yī)療保險管理機構(gòu)應(yīng)優(yōu)化組合，合理配置人員，提高管理效率，統(tǒng)一醫(yī)保政策、費用審核、稽核方式和業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，統(tǒng)一基本醫(yī)療保險藥品目錄，形成規(guī)范、高效的醫(yī)療保險運行體系。整合現(xiàn)有醫(yī)保管理系統(tǒng)，建立統(tǒng)一的醫(yī)保管理、費用結(jié)算與控制、監(jiān)督信息結(jié)算平臺，統(tǒng)一藥品報銷目錄和診療項目，優(yōu)化流程，方便醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算。

3.增強醫(yī)療保險管理機構(gòu)服務(wù)意識

增強醫(yī)療保險管理機構(gòu)主動作為意識，改變過去靠政府發(fā)文，靠行政干預(yù)等觀念，不等不靠，主動作為，提高工作作風(fēng)、辦事效率和工作質(zhì)量。主動解決醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算中實際問題，及時根據(jù)國家相關(guān)政策進行調(diào)整，建立即利于監(jiān)管要求，又利于提高醫(yī)療機構(gòu)效率的流程，同時，加強對醫(yī)療保險管理機構(gòu)經(jīng)辦人員的監(jiān)管，防止利益尋租現(xiàn)象的發(fā)生。

4.醫(yī)保基金實行專戶管理

為了防止醫(yī)保資金被擠占、挪用，做到?？顚Ｓ?，對個人、單位及政府財政撥付的醫(yī)保資金進行專戶管理，對已被擠占的醫(yī)保資金應(yīng)及時追繳，保證資金落實到位。同時，應(yīng)完善醫(yī)保付費協(xié)議管理和預(yù)撥付制度，減輕醫(yī)療機構(gòu)資金壓力，做到按月劃轉(zhuǎn)，年終清算，降低醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營風(fēng)險。

5.推進醫(yī)保支付方式改革

醫(yī)療保險管理機構(gòu)在監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)診療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長方面發(fā)揮重要的作用。通過對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，考核醫(yī)保相關(guān)政策落實情況，執(zhí)行有差別的醫(yī)保報銷政策，特別是次均費用控制和目錄外用藥、預(yù)警藥品控制等制定嚴格的考核指標(biāo)，對指標(biāo)增長較快，問題突出的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出“預(yù)警告之書”，促使醫(yī)療機構(gòu)及時規(guī)范整改[1]，問題嚴重的，提高報銷門檻費，取消定點醫(yī)院資格。完善醫(yī)保差別化支付政策，全面推行按病種付費、人頭付費、床日付費等方式，探索疾病診斷組付費方式改革。

五、結(jié)語

通過信息系統(tǒng)的完善，能夠加強醫(yī)療保險管理機構(gòu)與定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間有效溝通，實現(xiàn)醫(yī)療保險信息與醫(yī)療機構(gòu)信息互聯(lián)互通，便于患者就醫(yī)及機構(gòu)提供服務(wù)的行為進行全程、及時、動態(tài)的監(jiān)測，對信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)中的違法違規(guī)行為。

通過醫(yī)療保險管理制度改革，可以有效發(fā)揮“三醫(yī)聯(lián)動”中醫(yī)保的環(huán)節(jié)，避免城鄉(xiāng)二元分割局面，提高工作效率，減少重復(fù)參保和漏?，F(xiàn)象的發(fā)生，提高醫(yī)療保障能力，節(jié)約管理費用和運營成本。使醫(yī)療保險管理機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)形成良性的購買契約關(guān)系，充分利用醫(yī)療競爭服務(wù)市場，發(fā)揮激勵作用，全面提高醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的協(xié)同性和實效性。

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