唐 杰，曹文富

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，重慶 400042）

活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合治療研究進(jìn)展

唐 杰1，曹文富2

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，重慶 400042）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是常見的自身免疫性疾病，根據(jù)病情有活動(dòng)期和緩解期之分，活動(dòng)期RA患者可為初次發(fā)病，也可能是已病復(fù)發(fā)，若未得到積極治療并快速有效的誘導(dǎo)緩解，將嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及預(yù)后。因此，控制RA病情活動(dòng)度對(duì)提高生活質(zhì)量、預(yù)防并發(fā)癥及改善預(yù)后有重要意義。現(xiàn)將近5年來對(duì)活動(dòng)期RA的病因病機(jī)、辨證分型治療和中西醫(yī)結(jié)合治療的研究綜述如下。

RA是一種可累及全身系統(tǒng)的自身免疫性疾?。?］，病理表現(xiàn)為滑膜炎、血管炎，主要累及全身大小關(guān)節(jié)及內(nèi)臟（如肺、心包、腎、血液系統(tǒng)等）。滑膜炎及血管翳形成所致的侵蝕性關(guān)節(jié)炎是其最主要的特征，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨及骨破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。DAS28評(píng)分是歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會(huì)（European League Against Rheumatism，EULAR）制定的一種疾病活動(dòng)度評(píng)估方法，DSA28評(píng)分大于5.1分，體內(nèi)炎癥反應(yīng)達(dá)到高峰，各炎癥信號(hào)通路活躍，為疾病高度活動(dòng)的時(shí)期，得分越高則病情活動(dòng)性越高。RA的活動(dòng)性及活動(dòng)程度直接影響RA整個(gè)病情的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸，同時(shí)也與患者承受痛苦的劇烈程度直接相關(guān)，因此強(qiáng)調(diào)達(dá)標(biāo)治療［2］，維持病情的低活動(dòng)度或長(zhǎng)期緩解是治療關(guān)鍵。臨床研究顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療總體效果更佳。

1 病因病機(jī)

RA屬中醫(yī)“痹證”、“歷節(jié)”、“白虎病”、“尪痹”等范疇?！端貑枴け哉摗穼?duì)病因、發(fā)病及證候分類等有了初步認(rèn)識(shí)，指出“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣盛者為行痹，寒氣盛者為痛痹，濕氣盛者為著痹也”，“所謂痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕之氣也”?！吨胁亟?jīng)》載：“痹者，風(fēng)寒暑濕之氣，中于臟腑之為也?！薄额愖C治裁》曰：“風(fēng)寒濕合而成痹，蘊(yùn)邪化熱，蒸于經(jīng)絡(luò)，四肢痹痛，筋骨不舒?！睆垙恼鲝埍圆∫浴皾駸帷睘橄葘?dǎo)，在《儒門事親》中言“痹病以濕熱為源，風(fēng)寒為兼，三氣合而為痹。”《丹溪治法心要》言：“治肢節(jié)腫痛，痛屬火，腫屬濕，此濕熱為病，兼之外受風(fēng)寒而發(fā)動(dòng)于經(jīng)絡(luò)之中，濕熱流注肢節(jié)之間而無已也。”古代醫(yī)家普遍認(rèn)為風(fēng)、寒、濕、熱等淫邪侵襲機(jī)體是痹證的主要外因。然而，如《素問·評(píng)熱病論》言“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。痹證發(fā)生的根本病因在于機(jī)體正氣不足或正氣虛弱?！秲?nèi)經(jīng)》關(guān)于痹證起病指出：“血?dú)饨陨?，感于寒濕，則善痹骨痛”。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》云：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心。歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)?！薄稘?jì)生方·痹》云：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！闭龤獠蛔慊蛱澨?，衛(wèi)外失固，感于風(fēng)寒濕熱外邪，痹阻經(jīng)脈筋骨，內(nèi)外因相互作用導(dǎo)致痹癥發(fā)生。此外，因痹病纏綿難愈，易耗傷氣血，病久多瘀，如《類證治裁·痹證》中所言“痹久必有瘀血”。《圣濟(jì)總錄》載：“若因傷折內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫為痛。”葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“有濕熱傷氣，及溫?zé)崛搜j(luò)而成痹者，初病濕熱在經(jīng)，久則疲熱人絡(luò)，風(fēng)寒濕三氣，得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)，致濕痰濁血，流注凝澀而得之?！别鲅郎嗍且鸨圆≈匾?。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)RA的病因病機(jī)有了更系統(tǒng)全面及更深層次的認(rèn)識(shí)。當(dāng)代醫(yī)家焦樹德提出“尪痹”概念，認(rèn)為其病因病機(jī)在于腎氣虧虛、感受風(fēng)寒濕邪、肝腎受累3個(gè)方面，并認(rèn)識(shí)到可因骨質(zhì)破壞導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。路志正認(rèn)為，RA發(fā)病主要在于機(jī)體正氣不足與風(fēng)、寒、濕等外邪侵襲，而機(jī)體正氣不足主要表現(xiàn)在營(yíng)衛(wèi)失和、氣血虧虛、肝脾腎虛弱［3］。朱文欣等［4］通過對(duì)多位當(dāng)代名醫(yī)治療RA的文獻(xiàn)進(jìn)行搜集、整理、分析、歸納，得出病邪侵襲、病理產(chǎn)物閉阻、正氣虛弱是RA的主要病因病機(jī)之結(jié)論。姜泉等［5］研究發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以濕熱痹阻證型多見，且該證型患者血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎性指標(biāo)明顯高于寒濕痹阻型、痰瘀痹阻型等其他證型，病情活動(dòng)度更高。董亮等［6］臨床實(shí)驗(yàn)研究顯示，RA患者血漿D-二聚體水平與類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）、CRP呈正相關(guān)，且與關(guān)節(jié)滑膜炎病理過程關(guān)系密切，D-二聚體不僅可監(jiān)測(cè)RA病情活動(dòng)度，對(duì)RA發(fā)病機(jī)制研究也具有一定參考價(jià)值。

2 辨證分型治療

根據(jù)“風(fēng)、寒、濕、熱、瘀”的病機(jī)特點(diǎn)及活動(dòng)期RA的臨床表現(xiàn)，主要可分為行痹、痛痹、著痹、熱痹、尪痹5類。病情活動(dòng)時(shí)，因“風(fēng)善行而數(shù)變”，行痹表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)游走性腫痛，治當(dāng)祛風(fēng)除濕、散寒通絡(luò)；痛痹以“寒濕”為主，表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)緊痛不移，得熱痛減，遇寒痛增，治當(dāng)溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕；著痹表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)重著腫痛，以除濕通絡(luò)、祛風(fēng)散寒為主要治法；熱痹主要表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)紅腫灼熱劇痛，以祛風(fēng)除濕、清熱通絡(luò)為主要治法。尪痹則以關(guān)節(jié)僵硬、腫大、變形、刺痛為主要表現(xiàn)，治當(dāng)祛風(fēng)通絡(luò)、滌痰化瘀，同時(shí)應(yīng)補(bǔ)宜肝腎、標(biāo)本兼顧。

金實(shí)認(rèn)為活動(dòng)期RA病情多寒熱夾雜，主要病機(jī)為寒濕痹阻、化熱傷陰，取桂枝芍藥知母湯有風(fēng)濕皆去、表里兼顧及寒熱并調(diào)之功效。且臨證時(shí)根據(jù)患者情況靈活加減，療效更佳［7］。仝倩［8］以獨(dú)活溫經(jīng)湯治療寒濕痹阻型RA，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，該方對(duì)關(guān)節(jié)冷痛、晨僵及屈伸不利等癥狀有明顯改善作用，能較好地控制RA病情活動(dòng)度。郭會(huì)卿診治濕熱痹阻型活動(dòng)期RA，取清熱解毒、祛濕通絡(luò)之法，施以其經(jīng)驗(yàn)方四妙合劑（土茯苓、澤蘭、澤瀉、豬苓、蒼術(shù)、白術(shù)、黃柏、川牛膝、薏苡仁、銀花藤、木瓜、蠶砂、車前子、萆薢、半夏、南星、白芥子、防己、陳皮、甘草），結(jié)果關(guān)節(jié)局部灼熱、腫痛等癥狀明顯緩解［9］。姚璐莎等［10］臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn)，濕熱痹阻是早、中期RA病情急性活動(dòng)主要病因，予以當(dāng)歸拈痛湯加減治療，可有效緩解關(guān)節(jié)紅腫疼痛癥狀。胡蔭奇對(duì)活動(dòng)期RA則主張從濕熱毒瘀論治，用清利解毒通絡(luò)方（土茯苓、穿山龍、土貝母、黃柏、徐長(zhǎng)卿、莪術(shù)、銀花藤7味）加減治療，收到祛風(fēng)濕、解熱毒、止痛之效［11］。焦樹德認(rèn)為尪痹多寒濕淫邪內(nèi)損肝腎，治療著重于祛寒補(bǔ)腎，用經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎祛寒治尪湯（補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、淫羊藿、防風(fēng)、獨(dú)活、羌活、蒼術(shù)、炙麻黃）以祛寒通絡(luò)，同時(shí)補(bǔ)腎益肝、強(qiáng)筋壯骨［12］。

3 單味中藥研究

近年來研究證實(shí)，許多單味藥或中藥單體治療活動(dòng)期RA有效，并被廣泛用于臨床。昆明山海棠性辛溫，能散行于十二經(jīng)脈，長(zhǎng)于祛除風(fēng)寒濕邪、通絡(luò)止痛，對(duì)風(fēng)濕寒痹所致關(guān)節(jié)麻木疼痛具有較好效果。母?jìng)髻t等［13］發(fā)現(xiàn)昆明山海棠能降低IL-12和IL-23促炎因子以及提升抑炎因子IL-37的表達(dá)，從而起到抗炎作用。雷公藤具有祛風(fēng)除濕、活血消腫、通絡(luò)止痛功效，也是治療RA臨床常用藥物，雷公藤單體成分雷公藤內(nèi)酯酮、雷公藤內(nèi)酯甲具有顯著的抗炎及免疫抑制作用［14-15］。白芍總苷治療RA時(shí)也具有消炎止痛及調(diào)節(jié)免疫作用［16］。常景芝等［17］通過研究證實(shí)，白芍總苷可通過降低促炎性細(xì)胞因子IL-1β及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的水平而起到抑制炎癥作用。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

李巧林等 在研究綜合療法對(duì)風(fēng)寒濕痹型活動(dòng)期RA患者的RF、CRP、CRP等特異性指標(biāo)和DAS28積分及中醫(yī)癥狀積分影響，分別進(jìn)行為期3個(gè)月的西醫(yī)治療和中西醫(yī)結(jié)合治療，對(duì)照組予以西醫(yī)常規(guī)方法甲氨蝶呤加NSAIDS類藥物治療，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥蠲痹湯，結(jié)果顯示治療組總體療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。張建國(guó)［19］在用甲氨蝶呤（MTX）、美洛昔康治療的基礎(chǔ)上加宣痹消痛湯。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合組關(guān)節(jié)壓痛、腫脹個(gè)數(shù)明顯少于單用MTX、美洛昔康者，且關(guān)節(jié)晨僵的時(shí)間更短。朱微微等［20］研究老年性活動(dòng)期RA的用藥安全性及臨床療效，對(duì)照1組予以MTX與來氟米特（LEF）治療，對(duì)照2組予以《金匱要略》桂枝芍藥知母湯，治療組用中西醫(yī)結(jié)合治療，治療12周。結(jié)果顯示，治療組總體有效率最佳，且不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照1組。糖皮質(zhì)激素能快速有效緩解活動(dòng)期RA臨床癥狀及降低炎性指標(biāo)，但?？烧T發(fā)血壓血糖升高、引起胃腸道不適及體重增加等不良反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合中醫(yī)辨證論治，不僅能使治療效果更好，還能減輕激素的不良反應(yīng)，維持病情穩(wěn)定［21］。

5 總 結(jié)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是常見的致殘性關(guān)節(jié)疾病之一，但目前該病尚無根治方法，故控制病情活動(dòng)、實(shí)現(xiàn)誘導(dǎo)緩解是治療的關(guān)鍵。中西醫(yī)結(jié)合治療活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可快速有效緩解病情、維持病情穩(wěn)定及降低不良反應(yīng)，優(yōu)勢(shì)明顯。

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1004-2814（2017）07-0873-03

2017-04-01

曹文富