章紅星，許成武，余家樹，汪振華

（1.桐廬縣公安局，浙江 桐廬 311500；2.浙江漢博司法鑒定中心，浙江 杭州 310007）

兒童精索扭轉(zhuǎn)致傷方式重新鑒定1例

章紅星1，許成武1，余家樹2，汪振華2

（1.桐廬縣公安局，浙江 桐廬 311500；2.浙江漢博司法鑒定中心，浙江 杭州 310007）

法醫(yī)學(xué)；精索扭轉(zhuǎn)；睪丸損傷；睪丸壞死；致傷因素

1 案 例

1.1 病史摘要

呂某，男，7歲。自訴于某日課間玩耍時，被同學(xué)踢到會陰部，當(dāng)時未感覺有明顯不適，也未有下蹲、護(hù)住會陰部等疼痛引發(fā)的動作，事發(fā)后也未報告老師、同學(xué)或家長。2d后，其父母發(fā)現(xiàn)其左側(cè)睪丸異常并立即到某市中心醫(yī)院門診就診，初步診斷為“左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)”。?？茩z查：左側(cè)陰囊紅腫，左側(cè)睪丸及附睪腫大，壓痛明顯。就診當(dāng)日行左側(cè)陰囊探查術(shù)，術(shù)中見左側(cè)陰囊組織紅腫明顯，左側(cè)睪丸上方0.5cm處精索順時針扭轉(zhuǎn)720°，左側(cè)睪丸、附睪呈黑色，手法復(fù)位后，予以熱紗布覆蓋左側(cè)睪丸、附睪30min，色澤無變化，證實兩者已壞死，遂行左側(cè)睪丸切除術(shù)。術(shù)后組織病理學(xué)檢查見左側(cè)睪丸組織出血、退變及壞死。呂某家屬遂向法院提起訴訟，要求就左側(cè)睪丸切除與同學(xué)踢傷之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 首次鑒定

傷后1個月首次鑒定意見為“呂某睪丸扭轉(zhuǎn)、睪丸壞死的診斷成立，術(shù)中左側(cè)睪丸被切除情況屬實。被鑒定人呂某外傷后左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)伴壞死經(jīng)左側(cè)睪丸切除術(shù)等對癥治療后，目前左側(cè)睪丸缺失，構(gòu)成九級傷殘?！?/p>

1.3 重新鑒定

被告方對首次鑒定提出異議，要求重新鑒定。

法醫(yī)學(xué)檢驗：腹部無異常體征，左側(cè)陰囊部見一4cm手術(shù)瘢痕。左側(cè)陰囊空虛，睪丸完全缺失；右側(cè)陰囊、睪丸及附睪正常。

鑒定意見為“呂某左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)以自發(fā)性睪丸扭轉(zhuǎn)可能性最大，呂某自訴被他人踢傷直接導(dǎo)致睪丸扭轉(zhuǎn)的證據(jù)不足?！?/p>

2 討 論

精索扭轉(zhuǎn)又稱睪丸扭轉(zhuǎn)，由于外界暴力或高強(qiáng)度活動時附著于精索上的提睪肌強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致精索扭轉(zhuǎn)和急性血液循環(huán)障礙的泌尿外科急癥，在臨床上是急性陰囊疼痛的常見原因，該病的誤診率較高，也是導(dǎo)致青少年睪丸損傷的主要原因[1]。近年來在臨床上已經(jīng)逐漸引起醫(yī)生的重視。但是，在法醫(yī)學(xué)日常鑒定工作中比較少見。

近年來，精索扭轉(zhuǎn)發(fā)病率有上升趨勢。男性陰囊急癥中精索扭轉(zhuǎn)約占35%～40%[2]。精索扭轉(zhuǎn)可在任何年齡段發(fā)病，特別是處于青春期的青少年，其中6～20歲占61%～65%[2]。過去常因為醫(yī)生對此類疾病重視度不夠，尤其是發(fā)病時沒有及時送到正規(guī)醫(yī)院診治，錯過了睪丸最佳復(fù)位的時機(jī)，導(dǎo)致睪丸壞死切除的發(fā)生率達(dá)到50%～60%[2]。精索扭轉(zhuǎn)的病因主要包括其自身解剖結(jié)構(gòu)的異?；蛲饨绲恼T發(fā)因素，其中以患者自身解剖結(jié)構(gòu)的異常較多見。其發(fā)病機(jī)制可能與以下幾點有關(guān)：（1）睪丸在生長發(fā)育過程中沒有完全下降或者下降的位置異常；（2）睪丸鞘膜將精索完全包繞導(dǎo)致陰囊與后外方無法附著，因而活動度增大；（3）由于睪丸系膜過長或者睪丸引帶過長或缺如致使睪丸的活動度增加；（4）鞘膜壁層在精索上的止點位置較高[3]。在臨床診治過程中以左側(cè)精索扭轉(zhuǎn)多見，這可能與左側(cè)精索相對較長有關(guān)。提睪肌突然強(qiáng)烈痙攣是本病的常見誘發(fā)因素，青春期的男性，尤其是20歲以下的青少年由于白天長時間的劇烈活動或夜間迷走神經(jīng)興奮性提高，可導(dǎo)致提睪肌痙攣；而晝夜溫差增大時，如在天氣較寒冷的季節(jié)或氣溫突然變冷時，尤其在11月至2月份期間，精索活動度增大或痙攣發(fā)生率也較高[1]。另外，有資料[4]表明，肥胖也是導(dǎo)致兒童精索扭轉(zhuǎn)的發(fā)病因素之一。

精索扭轉(zhuǎn)的首要癥狀多為突發(fā)性劇烈疼痛，即扭轉(zhuǎn)側(cè)的睪丸疼痛，并且疼痛程度逐漸加重。研究[1]表明，睪丸壞死與精索的扭轉(zhuǎn)程度和扭轉(zhuǎn)時間有關(guān)，一般而言，精索扭轉(zhuǎn)90°者7 d后即可發(fā)生壞死，扭轉(zhuǎn)180°者 3～4 d 可發(fā)生壞死，扭轉(zhuǎn) 360°者 12～24 h 即可發(fā)生壞死，扭轉(zhuǎn)720°者2h即發(fā)生不可逆性缺血性壞死。結(jié)合本案中實際情況分析：（1）呂某在與某同學(xué)玩耍時，某同學(xué)承認(rèn)在玩游戲過程中有抬腿動作，但不能肯定其已接觸到呂某的身體，尤其是會陰部，且游戲當(dāng)時呂某也沒有表現(xiàn)出疼痛或者哭鬧等現(xiàn)象，事發(fā)后沒有報告老師，回家也沒有告訴家長，故由外傷直接導(dǎo)致精索扭轉(zhuǎn)的證據(jù)不足。（2）在呂某自訴的受傷時間之后2 d內(nèi)，呂某均正常上課并參加體育活動，老師和同學(xué)都未發(fā)現(xiàn)有異常情況，亦提示外傷直接導(dǎo)致精索扭轉(zhuǎn)的證據(jù)不足。（3）經(jīng)醫(yī)院行左陰囊探查術(shù)時，術(shù)中見呂某左睪丸上方0.5cm處精索順時針扭轉(zhuǎn)720°，根據(jù)以往臨床統(tǒng)計資料記載[1]，此種程度的扭轉(zhuǎn)一般2h后即可發(fā)生睪丸梗死，說明呂某的精索扭轉(zhuǎn)發(fā)生時間與其自訴的受傷時間不吻合。（4）呂某發(fā)病時年齡7歲，正處于該病的好發(fā)年齡段。（5）發(fā)病時間為11月，天氣較寒冷，晝夜溫差增大會加劇陰囊和提睪肌的收縮活動，符合該病發(fā)病的流行病學(xué)特點。

綜上所述，筆者認(rèn)為呂某左側(cè)精索扭轉(zhuǎn)伴出血壞死，其發(fā)病年齡、時間、部位、扭轉(zhuǎn)程度及發(fā)生發(fā)展過程與臨床上自發(fā)性精索扭轉(zhuǎn)基本相符，同時沒有充分證據(jù)表明呂某的精索扭轉(zhuǎn)與其自訴的他人踢傷之間存在直接因果關(guān)系。因此，對于精索扭轉(zhuǎn)的案件，尤其是兒童傷者，應(yīng)當(dāng)重點判斷有無明確的會陰部外傷史，同時經(jīng)超聲等輔助檢查或手術(shù)確證其睪丸存在解剖結(jié)構(gòu)異常而發(fā)生精索扭轉(zhuǎn)壞死時，應(yīng)綜合分析外傷與精索扭轉(zhuǎn)的因果關(guān)系，客觀評定外傷在精索扭轉(zhuǎn)中的參與程度。

[1]黃澄如.小兒泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996：230-231.

[2]田惠忠，陳曉.睪丸扭轉(zhuǎn)23例臨床分析[J].北京醫(yī)學(xué).2007，29（8）：465-467.

[3]陳長青，陳方，白強(qiáng)，等.睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷和治療（附45例報告）[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報.2008，28（2）：111-114.

[4]范利華，吳軍，牛新偉.損傷與疾病[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2014：313.

2015-11-04）

（本文編輯：高 東）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.05.031

1004-5619（2017）05-0565-02

章紅星（1991—），女，法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床及法醫(yī)物證學(xué)鑒定；E-mail：1016871596@qq.com.

余家樹，男，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床及法醫(yī)病理學(xué)鑒定；E-mail：jsyu9@163.com