胡少輝 晏華軍

·論 著·(臨床實踐)

成人臍疝巴德改良Kugel補片腹膜前修補術(shù)20例臨床分析

胡少輝 晏華軍

目的 探討巴德改良Kugel補片腹膜前修補方法治療成人臍疝的臨床效果。方法 回顧性分析2010年3月至2016年3月武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院收治的成人臍疝病人20例的臨床資料，其中男性8例，女性12例，年齡28～81歲，病史2～15年，合并肝硬化3例，合并慢性阻塞性肺疾病5例，合并心房纖顫7例，腹腔鏡術(shù)后并發(fā)臍疝5例。全部病人行腹部CT檢查，明確肚臍處缺損大小。臍環(huán)直徑2.0～4.5 cm。全部采取改良Kugel補片行腹膜前修補。結(jié)果 手術(shù)時間為(40±10) min，術(shù)中出血(20±5) ml,術(shù)后即可進(jìn)食、下床活動，術(shù)后無需止痛，術(shù)后2～3 d出院。術(shù)后無明顯臍部異物感。電話隨訪5個月至5年無復(fù)發(fā)及慢性疼痛感。結(jié)論 改良Kugel補片腹膜前修補方法是治療成人臍疝的理想方法，值得臨床推廣使用。

臍疝； MK補片； 腹膜前修補

成人臍疝是腹壁疝的一種，臨床少見，我們采用巴德公司改良Kugel補片(Modified Kugel)腹膜前修補方法治療成人臍疝20例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析我院2010年3月至2016年3月收治的成人臍疝病人20例的臨床資料，其中男性8例，女性12例，年齡28～81歲，病史2～15年，合并肝硬化3例，合并慢性阻塞性肺疾病5例，合并心房纖顫7例，腹腔鏡術(shù)后并發(fā)臍疝5例。體質(zhì)量指數(shù)(body mess index，BMI)為30～37 kg/m2。全部病人行腹部CT檢查，明確肚臍處缺損大小。臍環(huán)直徑2.0～4.5 cm。

二、治療方法

應(yīng)用巴德公司改良Kugel補片，行腹膜前修補，采取局部麻醉，用2%利多卡因20 ml與鹽酸羅哌卡因75 mg/10 ml及生理鹽水10～20 ml配成混合藥液，逐層進(jìn)行局部麻醉，要求盡量做到腹壁全層浸潤，同時還應(yīng)當(dāng)注意避免針頭穿透腹膜造成腹腔臟器損傷，在游離腹膜前間隙前可以將麻藥注入腹膜前間隙以減輕游離腹膜前間隙及放置補片時的不適感。取臍部弧形切口切開，長約4～5 cm，分離皮下組織，顯露疝囊，游離疝囊周圍粘連，還納疝囊，用食鹽水紗布充分分離腹膜前間隙，注意止血，腹膜前放置改良Kugel補片，充分展平，關(guān)閉疝孔。關(guān)閉腹壁組織，皮下可吸收線行皮內(nèi)縫合，術(shù)后腹帶加壓包扎。

結(jié) 果

本組手術(shù)時間為(40±10) min，術(shù)中出血(20±5) ml，術(shù)后即可進(jìn)食、下床活動，術(shù)后無需止痛，術(shù)后2～3 d出院。術(shù)后無明顯臍部異物感。電話隨訪5個月至5年無復(fù)發(fā)及慢性疼痛感。

討 論

臍疝是由于腹壁發(fā)育缺陷或成人以后腹內(nèi)壓增大，或手術(shù)后臍部處理欠佳導(dǎo)致[1]。小兒臍疝相對多見，不在本組討論之列，本組討論的為成人臍疝。成人臍疝相對于切口疝和腹股溝疝而言，比較少見，約占成人腹壁疝的6%[2]。病因除臍環(huán)閉鎖不全或臍部結(jié)締組織薄弱外,主要是腹內(nèi)壓增高的因素存在,如咳嗽、腹水等。本病多發(fā)生于中年肥胖女性,男女比例約為1∶3[1,3-6],疝內(nèi)容物多為大網(wǎng)膜。由于該病不能自愈,且存在嵌頓可能,故應(yīng)積極手術(shù)治療。以往常用的手術(shù)方式為單純縫合或折疊縫合的Mayo法，雖然其有100多年的歷史，但回顧文獻(xiàn)，其有較高的復(fù)發(fā)率[3-4]。由于臨床相對少見，治療方法多樣，目前沒有相對統(tǒng)一的治療方法。隨著無張力疝修補技術(shù)在腹股溝疝中的廣泛應(yīng)用，目前無張力疝修補在臍疝的治療中也逐漸增多[7-9]。近20年來，疝修補材料的應(yīng)用大大降低了我國腹壁疝術(shù)后的復(fù)發(fā)率。張巍等[10]研究認(rèn)為無張力疝修補術(shù)使臍疝的復(fù)發(fā)率從以往的11%以上降至1%左右。采用無張力疝修補術(shù)是治療成人臍疝較安全和可靠的手術(shù)方法,具有手術(shù)時間短、安全、術(shù)后恢復(fù)快、近期療效滿意和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。很多研究者使用不同的補片來治療成人臍疝，都取得了良好的療效[11-14]。

目前臍疝的修補方法主要有三種，①腹直肌前鞘補片植入術(shù)，操作相對簡單，但是游離面較廣，容易出現(xiàn)皮下積液和復(fù)發(fā)；②腹膜前腹直肌后鞘下補片植入術(shù)，此種方法相對操作困難，但復(fù)發(fā)率較低，異物感較少；③腹膜內(nèi)補片植入術(shù)，對補片的要求高，需要放防粘連補片，一般價格昂貴，同時因為進(jìn)入腹腔，有引起腸粘連可能，故應(yīng)用受限。專家們通過研究發(fā)現(xiàn)腹膜前腹直肌后鞘下補片植入術(shù)的異物感及復(fù)發(fā)率均較其他兩種方式低[15]。我們采取的是腹膜前腹直肌后鞘下補片植入術(shù)，主要的技術(shù)要點是還納疝囊后，充分游離腹膜前間隙，注意止血。放入改良Kugel補片后要超過疝環(huán)2～4 cm，將疝環(huán)與補片中央部分用3-0血管線縫合固定。關(guān)閉切口，術(shù)后加壓包扎。此種方法操作的要點是腹膜前間隙的游離，一定要游離充分，并注意徹底止血，對于凝血功能障礙者，術(shù)前一定要注意輸注冷沉淀、維生素K1等改善凝血功能。操作時動作輕柔，避免撕裂血管，引起腹膜前血腫。我們在使用改良Kugel補片前曾經(jīng)使用過其他的聚丙烯材料，由于其他的產(chǎn)品材質(zhì)較軟，不易在腹膜前展平，所以容易引起術(shù)后異物感或局部積液積血。而Modified Kugel補片是美國巴德公司生產(chǎn)的聚丙烯產(chǎn)品，具備以下特點：它是自膨脹性聚丙烯補片，能夠充分覆蓋疝區(qū)域。“記憶彈力環(huán)”確保補片在折疊和卷曲之后依然可以在腹膜前展平，同時一旦放置，可確保補片張開和維持補片形狀，保證補片平置在腹膜前區(qū)域。定位系帶放置、定位和固定更為容易。腹腔內(nèi)壓的生物力學(xué)作用確保補片固定不易移位。所以，更適合于腹膜前修補。國內(nèi)外學(xué)者比較了腹腔鏡臍疝修補與無張力修補術(shù)，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡臍疝修補存在一定的學(xué)習(xí)曲線和手術(shù)費用昂貴等問題，并且在年老體弱病人中存在應(yīng)用受限的情況[16-18]。在在臨床工作中我們也嘗試過腹腔鏡臍疝修補術(shù)，相對于切口疝而言，臍疝的缺損一般較小，而腹腔內(nèi)修補的補片尺寸一般較大，費用較貴，有點大材小用之感，對于農(nóng)合及醫(yī)保病人在使用中均受到限制。而且腹腔鏡修補手術(shù)需要采用全麻，對于一些年老體弱的病人并不適合。對于初學(xué)者來說，腹腔鏡臍疝修補操作時間較長，有引起肺部并發(fā)癥和下肢并發(fā)癥的風(fēng)險。故我們認(rèn)為改良Kugel補片腹膜前修補術(shù)對臍疝病人而言，無論是手術(shù)費用、術(shù)后效果、操作難度均應(yīng)是首選。由于采取局麻方法，病人術(shù)后即可下床活動。目前國家正在大力推廣日間手術(shù)，假以時日，此手術(shù)方法可能會成為日間手術(shù)的首選。

1 Brancato G,Privitera A,Gandolfo L,et al.Plug-technique for umbilical hernia repair in the adult.Minerva Chir,2002, 57:13-16．

2 Ghnnam WM,Helal AS,Fawzy M,et al.Paraumbilical hernia repair during cesarean delivery.Ann Saudi Med,2009,29:115-118.

3 Coelho JC,Claus CM,Campos AC,et al.Umbilical hernia in patients with liver cirrhosis:A surgical challenge.World J Gastrointest Surg,2016,8:476-482.DOI:10.4240/wjgs.v8.i7.476.

4 Groene S,Heniford DW,Prasad T,et al.Identifying effectors of outcomes in patients with large umbilical hernias.Am Surg,2016,82:613-621.

5 Kurzer M,Belsham PA,Kark AE.Tension-free mesh repair of umbilical hernia as a day ease using local anaesthesia.Hernia,2004,8:104-107.DOI:10.1007/s10029-00 3-0182-5.

6 Muschaweck U.Umbilical and epigastric hernia repair.Surg Clin North Am,2003,83:1207-1221.DOI:10.1016/S0039-6109(03)00119-1

7 李曉斌,趙玉沛,陳革.無張力疝修補術(shù)在治療成人臍病中的應(yīng)用.中國普通外科雜志,2008,17:383-384．

8 Zarmpis N,Wassenberg D,Ambe PC,et al.Repair of small and medium size umbilical hernias with the "Proceed Ventral Patch" in the preperitoneal position.Am Surg,2015,81:1144-1148.

9 Burcharth J,Pedersen MS,Pommergaard HC,et al.The prevalence of umbilical and epigastric hernia repair:a nationwide epidemiologic study.Hernia,2015,19:815-819.DOI:10.1007/s10029-015-1376-3.

10張巍，申英末．聚丙烯平片腹膜前修補法在成人臍疝手術(shù)治中的應(yīng)用.中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2011, 5:325-328.

11Winsnes A,Haapam?ki MM,Gunnarsson U,et al.Surgical outcome of mesh and suture repair in primary umbilical hernia:postoperative complications and recurrence.Hernia,2016,20:509-516.DOI:10.1007/s10029-016-1466-x.

12王偉,朱紅亞,廖大勇.無張力疝修補術(shù)在成人臍疝中的應(yīng)用.四川醫(yī)學(xué),2012,33:825-827.DOI:10.3969/j.issn.1004-0501.2012.05.040.

13戴世明,袁鋒,嚴(yán)雄,等.平片無張力疝修補術(shù)在成人臍疝中的治療體會.臨床研究,2016,24:111-112.

14王金重,鐘峰,陳曉明.平片無張力疝修補術(shù)治療老年人臍疝26例臨床分析.中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2012,11:938-940.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-392X.2012.04.011.

15Holihan JL,Bondre I,Askenasy EP,et al.Sublay versus underlay in open ventral hernia repair.J Surg Res,2016,202:26-32.DOI:10.1016/j.jss.2015.12.014.

16Rabiu AR,Tan LC.A complication to remember: stitch sinus following laparoscopic umbilical hernia repair.J Surg Case Rep,2016,8:1-2.DOI:10.1093/jscr/rjw145.

17Le Gall H,Reibel N,De Runz A,et al.Abdominoplasty and simultaneous laparoscopic ventral hernia repair.Clinical study about 45 patients.Ann Chir Plast Esthet,2016,1260:30092-30099.DOI:10.1016/j.anplas.2016.06.005.

18薛紅冊．成人腹腔鏡疝修補術(shù)與無張力疝修補術(shù)的效果比較.中外醫(yī)療,2013,33:93-95.

Clinical analysis of 20 cases of adult umbilical hernia repair using MK patch through preperitoneal way

Hu Shaohui, Yan Huajun.

Department of General Surgery, Xiaogan Hospital, Affiliated to Wuhan University of Science and Technology, Xiaogan 432000, China

Hu Shaohui, Email:shaohui_hu@163.com

Objective To investigate the clinical effect of adult umbilical hernia repair using MK patch through preperitoneal way.Methods A retrospective analysis was performed on the clinical data of 20 adult patients with umbilical hernia admitted from March 2010 to March 2016 in our hospital using the MK patch through preperitoneal way.Results The operation time was 40±10 min, the blood loss was 20±5 mL. The patients could get out of bed and had food intake, and there was no need to relief pain after operation. The patients were discharged in 2-3 days after operation. No obvious foreign body sensation was found in the umbilical region. No recurrence and chronic pain were found during a follow-up period of 5 months-5 years.Conclusions The MK preperitoneal repair method is an ideal method for the treatment of adult umbilical hernia, and it is worthy of clinical use.

Umbilical hernia; MK patch; Preperitoneal repair

432000 湖北孝感，武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院普外一科

胡少輝，Email：shaohui_hu@163.com

R656.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.04.016

2016-06-12)