王振寧 邢亞楠 劉福囝 陳瀚宇 于淼 王鴻鵠

·專題論壇·

淺談胃癌根治性手術(shù)的質(zhì)量控制

王振寧 邢亞楠 劉福囝 陳瀚宇 于淼 王鴻鵠

胃癌根治術(shù)因其操作復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，而對手術(shù)技術(shù)提出較高要求。建立胃癌外科手術(shù)質(zhì)量控制體系，強化胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制，對提高胃癌外科治療水平有著重要的意義。本文將從術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個大方向分別討論手術(shù)指征、腫瘤評估、術(shù)中操作規(guī)范、術(shù)后病理學(xué)檢查和臨床數(shù)據(jù)管理等方面的問題。目的與各位同道共同探尋、提高胃癌根治性手術(shù)的規(guī)范與質(zhì)量。

胃癌根治術(shù)； 質(zhì)量控制； 術(shù)前評估； 術(shù)后病理

以手術(shù)為主的綜合抗腫瘤治療是目前治愈胃癌的唯一有效方法。而胃癌根治術(shù)是較為復(fù)雜的一類手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，且具有一定的手術(shù)死亡率，因此對手術(shù)技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線長。胃癌根治性手術(shù)的質(zhì)量是影響胃癌病人療效的重要因素之一，建立胃癌外科手術(shù)質(zhì)量控制體系，強化胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制，無疑是進一步提高我國胃癌外科治療水平的重要舉措[1]。

胃癌外科手術(shù)質(zhì)量控制涉及諸多環(huán)節(jié)，而且目前國際上尚無統(tǒng)一認(rèn)識，國內(nèi)外最具代表性和實用價值的當(dāng)屬日本《胃癌處理規(guī)約》和《胃癌治療指南》[2]。本學(xué)科胃癌團隊一直致力于推廣胃癌根治性手術(shù)，以上述指導(dǎo)性文件為基礎(chǔ)，逐步形成一套胃癌外科治療的基本操作規(guī)范和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。本文通過復(fù)習(xí)指南、規(guī)約及文獻，并結(jié)合本學(xué)科的相關(guān)經(jīng)驗，對胃癌根治性手術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進行初步探討。本文將從術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個大方向分別討論手術(shù)指征、腫瘤評估、術(shù)中操作規(guī)范、術(shù)后病理學(xué)檢查和臨床數(shù)據(jù)管理等方面的問題。

一、手術(shù)指征及術(shù)前評估

除了評估病人全身狀態(tài)確定手術(shù)安全性，術(shù)前應(yīng)重點關(guān)注胃癌腫瘤學(xué)評估，包括腫瘤原發(fā)灶的準(zhǔn)確定性和定位，以及盡可能精確的臨床TNM分期(cTNM)診斷。

1.胃鏡檢查是胃癌術(shù)前腫瘤學(xué)評估的基礎(chǔ)，臨床上應(yīng)遵循以下標(biāo)準(zhǔn)：①準(zhǔn)確描述胃癌原發(fā)灶部位、大小、數(shù)目和大體病理學(xué)類型；②應(yīng)基于胃的解剖分區(qū)(距門齒的距離、UML分區(qū)、大小彎、前后壁等)對病灶進行定位，對于早期胃癌，應(yīng)酌情選擇放大內(nèi)鏡或染色內(nèi)鏡對病灶范圍進行準(zhǔn)確定位，并于腫瘤邊緣遠(yuǎn)近2 cm處放置定位夾；③食管胃結(jié)合部癌應(yīng)詳細(xì)描述賁門和腫瘤上緣距門齒距離、齒狀線是否清晰、食管是否受侵及浸潤范圍；④胃鏡下組織活檢至少應(yīng)滿足明確基本病理學(xué)診斷的要求，標(biāo)本質(zhì)量許可時還應(yīng)盡可能明確胃癌組織學(xué)類型和分化程度[5]。

2.內(nèi)鏡超聲檢查(EUS)對于臨床分期很重要，特別是對于早期胃癌可考慮行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)的病例，EUS能進行術(shù)前T分期評價。內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)或ESD適合于一部分早期胃癌病例，對于組織病理學(xué)高或中分化、未穿透黏膜下層、無淋巴管侵犯(LVI)，橫向及深度切緣清晰，直徑≤2cm的病灶，此兩種手術(shù)更為適合[6-7]。ESD相對于EMR，在完整切除胃癌小病灶上更加有效，但同時要求更高的技術(shù)和設(shè)備條件。而且更易出現(xiàn)出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此建議在有經(jīng)驗的中心完成。而對于低分化隱匿性LVI、陽性切緣、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌，單純EMR或ESD是不夠的，仍需要進一步行根治性手術(shù)。

3.胃多層螺旋CT多期掃描及三維重建對于胃癌的整體分期優(yōu)勢明顯[8-9]。對于T3期及以上的病例，區(qū)分是否浸透漿膜、是否累及周圍臟器，其準(zhǔn)確率較高。對于淋巴結(jié)的分組分站，是否轉(zhuǎn)移，都有較高的敏感性。同時還可以對腹膜轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移等常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進行初步判斷。

4.MRI及正電子發(fā)射計算機斷層顯像-CT(PET-CT)不作為常規(guī)術(shù)前檢查。當(dāng)懷疑存在肝轉(zhuǎn)移時可進一步檢查肝臟增強MRI，當(dāng)懷疑存在全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時可進行PET-CT檢查進一步確定[10-11]。

5.腹腔鏡不僅作為治療手段，對于術(shù)前分期也顯示出明顯的優(yōu)勢[12]。當(dāng)術(shù)前檢查提示病灶浸透漿膜，可進行診斷性腹腔鏡檢查及腹腔脫落細(xì)胞學(xué)檢測：探查后，吸盡腹水(如有)或使用150 ml生理鹽水在胃周沖洗，于Douglas窩將沖洗液回收送檢。根據(jù)結(jié)果進行下一步治療方案的制定。

6.在進行了詳細(xì)的術(shù)前檢查后，我們建議在有條件的醫(yī)院對每一位胃癌病人術(shù)前進行多科學(xué)治療團隊(multidisciplinary team,MDT)討論，確定個體化、規(guī)范化的治療方案。主要相關(guān)科室應(yīng)包括腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、放射科、肝膽外科、病理科、介入科等，具體根據(jù)每個病例不同決定參與科室[13]。

二、術(shù)中的質(zhì)量控制

胃癌根治性手術(shù)的基本要求包括充分切除胃癌原發(fā)灶，徹底清掃胃周淋巴結(jié)，以及最大限度清除脫落癌細(xì)胞[14]。為保證手術(shù)療效和安全性，應(yīng)把握手術(shù)適應(yīng)證，合理選擇手術(shù)方式，嚴(yán)格遵循無菌和無瘤原則，強調(diào)解剖精細(xì)化，減少意外損傷和術(shù)中出血，注重手術(shù)徹底性的同時，力爭將手術(shù)創(chuàng)傷控制到最低水平。同時應(yīng)強化圍手術(shù)期管理，重視術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理，全面提高手術(shù)治療質(zhì)量。

1.探查 無論開腹還是腹腔鏡手術(shù)，探查尤為重要，是評估腫瘤病期的進一步補充，若發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移，或者其他不可根治性切除的因素，應(yīng)該選擇其他綜合治療手段，不應(yīng)再堅持手術(shù)，以免造成病人不必要的創(chuàng)傷和額外的醫(yī)療費用。探查順序的基本原則是由遠(yuǎn)及近，由無瘤到有瘤，仔細(xì)評價腫瘤病期及可根治程度。我們建議首先進行盆底探查，同時進行腹腔脫落細(xì)胞學(xué)檢測，然后檢查兩側(cè)腹膜、結(jié)腸及小腸系膜，其次為大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸及系膜，再次檢查肝臟表面，若術(shù)前有可疑病灶，可行術(shù)中超聲明確部位，最后檢查病灶，包括漿膜受累情況、病灶范圍、與周圍臟器關(guān)系以及清掃范圍內(nèi)淋巴結(jié)狀態(tài)。有時后壁病灶需要將大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉打開后，方能全面探查清楚，決定是否可以行根治性手術(shù)。腹腔鏡探查也存在這個問題，需要打開網(wǎng)膜囊進一步明確后壁情況，當(dāng)發(fā)現(xiàn)腫瘤浸透漿膜、有多發(fā)融合淋巴結(jié)或病灶范圍不清、無法徹底辨別時，我們建議中轉(zhuǎn)開腹進行進一步探查。

我們?yōu)榱撕啽?、實用，在術(shù)中觀察胃癌漿膜類型與受侵范圍，經(jīng)驗性的確定腹腔存在脫落癌細(xì)胞的概率，腱狀型與多彩彌漫型漿膜，受侵面積大于20～30 cm2者，脫落癌細(xì)胞陽性率在70%以上。另外，為了避免術(shù)中造成醫(yī)源性的脫落癌細(xì)胞，可在胃癌漿膜受侵處涂抹醫(yī)用TH膠，迅速形成痂皮。比用紗布塊或大網(wǎng)膜覆蓋，效果更好。

2.胃切除范圍 切緣陰性是胃癌根治性手術(shù)的基本要求。為此，術(shù)中應(yīng)常規(guī)測量上下切緣距離，并按照規(guī)約或指南確定切除范圍[2]：①早期胃癌(T1)切緣距腫瘤邊緣>2 cm。②局限型進展期胃癌(Borrmann Ⅰ、Ⅱ型)切緣應(yīng)>3 cm，浸潤型進展期胃癌(Borrmann Ⅲ型)癌腫切緣距腫瘤邊緣應(yīng)>5 cm。而對于Borrmann Ⅳ型胃癌目前尚無統(tǒng)一意見，我們建議限局型且主要位于L部位時，可行遠(yuǎn)端切除，其他部位或累及兩個區(qū)域應(yīng)行全胃切除。③距離未達(dá)上述要求者或術(shù)中可疑切緣不足時，應(yīng)對切緣全層組織進行快速病理學(xué)檢查以排除斷端癌殘留。

為保證切緣測量的準(zhǔn)確性，應(yīng)注意以下細(xì)節(jié)：①測量應(yīng)在自然狀態(tài)下進行，建議在體時初測，離體后復(fù)測；②賁門癌累及食管時，腫瘤可沿黏膜下層向口側(cè)浸潤，形成指狀或條束狀凸起，在體測量時應(yīng)以腫瘤浸潤的最高點作為腫瘤的邊緣；③食管離斷后通常會發(fā)生顯著回縮，食管切緣的確定應(yīng)以在體測量為準(zhǔn)，術(shù)中宜常規(guī)行快速切片檢查，排除斷端癌殘留。

還有幾點需要單獨提出來：①指南指出，應(yīng)盡量避免進行常規(guī)或預(yù)防性脾切除，僅在脾臟或脾門受侵犯的情況下才建議施行脾切除術(shù)。②對于不可治愈的病人，為緩解不可控制的出血或梗阻，即使切緣陽性，也可行胃部分切除術(shù)，但不需要清掃淋巴結(jié)。對于有癥狀且可耐受手術(shù)，預(yù)后也較好的病人，可行胃空腸吻合旁路手術(shù)(開放手術(shù)或腹腔鏡)來緩解癥狀，也可以考慮胃造口術(shù)和(或)放置空腸營養(yǎng)管。

3.淋巴結(jié)清掃范圍及規(guī)范操作 這里，我們僅對D2淋巴結(jié)清掃進行闡述，對于縮小手術(shù)及擴大手術(shù)不進行詳細(xì)說明。

胃癌D2手術(shù)是相對復(fù)雜且要求嚴(yán)格的手術(shù)，對于提高可根治性胃癌病人的整體生存期至關(guān)重要，因此指南強調(diào)應(yīng)由大型腫瘤中心里經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行。我們建議，年輕醫(yī)生應(yīng)該接受正規(guī)系統(tǒng)培訓(xùn)后，在經(jīng)過上級醫(yī)師帶領(lǐng)下，經(jīng)過學(xué)習(xí)曲線后方可獨立進行[15]。

具體的D2淋巴結(jié)清掃范圍，對于不同部位腫瘤的原則，指南中都有明確規(guī)定，這里不一一指出。清掃的順序應(yīng)根據(jù)不同術(shù)者的習(xí)慣來進行，不應(yīng)做統(tǒng)一規(guī)定?？偟脑瓌t是整塊切除，并按照一定順序進行，以血管為導(dǎo)航進行，盡量避免盲目清掃、分塊切除、摘除或直接切割淋巴結(jié)。手術(shù)區(qū)域照片或錄像是評價淋巴結(jié)清掃質(zhì)量的重要依據(jù)，有條件的單位應(yīng)常規(guī)予以拍攝，存檔備考。

以遠(yuǎn)端胃切除D2淋巴結(jié)清掃為例介紹一下我們中心的清掃順序：首先切開大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉，進入網(wǎng)膜囊，先向右方分別進行離斷胃網(wǎng)膜右動靜脈，清掃No.6淋巴結(jié)，然后向左離斷胃網(wǎng)膜左血管，其次打開胰腺背膜進入胰腺前間隙，分別離斷胃左動靜脈，清掃No.7、9淋巴結(jié)，繼續(xù)沿脾動脈近端清掃No.11p淋巴結(jié)至胃后血管水平，再次沿肝總動脈表面清掃No.8a淋巴結(jié)，與胃十二指腸動脈會合。這時將胃放回原位，打開小網(wǎng)膜，先沿肝十二指腸韌帶及肝固有動脈清掃No.12a淋巴結(jié)，尋找胃右血管根部，再從根部離斷，清掃No.5淋巴結(jié)，然后再沿肝臟下緣向賁門右方打開，與后方清掃平面會合，最后沿胃小彎分前后壁清掃No.1、3淋巴結(jié)。至此，D2淋巴結(jié)清掃完成。

這里有幾個問題需要補充：

1.網(wǎng)膜囊切除 目前沒有證據(jù)表明切除網(wǎng)膜囊對病人遠(yuǎn)期生存期有明顯改善[2]，但是根據(jù)我們的經(jīng)驗，建議對于T1/T2期，可以適當(dāng)縮小切除范圍(距離網(wǎng)膜血管弓外3 cm以上切除)，而對于T3期及以上，尤其病灶位于后壁的，還是建議行網(wǎng)膜囊完整切除。

2.脾門淋巴結(jié)清掃 有研究顯示，對于胃上部癌，總體No.10轉(zhuǎn)移率10%左右，而脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率又較高，因此我們不建議進行常規(guī)清掃。但是對于No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率較大的胃癌，如胃底大彎側(cè)進展期腫瘤，大于4 cm的Siewert Ⅲ型食管胃結(jié)合部腫瘤，以及No.7、11有明顯轉(zhuǎn)移的病人，還是應(yīng)該進行脾門淋巴結(jié)清掃。我們建議將脾臟完全游離，置于體外進行清掃淋巴結(jié)，這樣可以保證清掃的徹底性和安全性。而腹腔鏡下原位脾門淋巴結(jié)清掃，技術(shù)難度高，應(yīng)該進行專業(yè)培訓(xùn)，渡過學(xué)習(xí)曲線后，方可實施，我們建議由大型腫瘤中心里經(jīng)驗豐富的醫(yī)生施行[16]。

3.胃癌前哨淋巴結(jié) 目前前哨淋巴結(jié)的應(yīng)用在乳腺癌中比較廣泛，在胃癌中的應(yīng)用主要用于較早期胃癌的縮小手術(shù)，但是仍處于研究探索階段，如有興趣具體可參考《胃腸癌手術(shù)學(xué)》一書[14]。

4.消化道重建 胃切除術(shù)后消化道重建方式選擇原則，根據(jù)胃切除術(shù)后消化道重建技術(shù)專家共識[17]：①遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后，首選畢Ⅰ式或殘胃空腸Roux-en-Y吻合；②全胃切除術(shù)后，首選食管空腸 Roux-en-Y吻合；③近端胃切除術(shù)后，首選間置空腸重建術(shù)式(雙通道或單通道)。

這里還需要提到遠(yuǎn)端胃切除后的Un-cut吻合。相關(guān)研究指出[18]，這是一種不切斷空腸的Roux-en-Y吻合方式，不會影響胃腸道的正常節(jié)律，對于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)及抗膽汁反流作用明顯，但是到目前為止，仍沒有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，我們建議各個中心可以嘗試開展并組織多中心前瞻性隨機對照研究證實其效果，以便廣泛施行。

5.關(guān)腹前 為保證術(shù)后安全，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率，首先進行關(guān)腹前確認(rèn)：①吻合口是否通暢。因為目前吻合器的應(yīng)用，進行端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合時由于吻合器口徑與腸管內(nèi)徑不同，經(jīng)常會發(fā)生將腸管完全或不全梗阻性吻合，吻合后我們建議馬上檢查吻合口通暢性，關(guān)腹前再次確認(rèn)。止血是否確切。我們建議在手術(shù)過程中遇到的出血應(yīng)給予立即處理，如果是小面積的靜脈滲血可以先壓迫，但不宜過多處，關(guān)腹前必須再次確認(rèn)并給予確切處理，因此手術(shù)時小心謹(jǐn)慎、按照解剖層次、減少不必要的出血方為上策。

6.腸管是否復(fù)位 若術(shù)中大范圍的翻動腸管，關(guān)腹前必須將腸管復(fù)位，避免發(fā)生腸系膜扭轉(zhuǎn)。

7.胃管、營養(yǎng)管是否放置到位 根據(jù)每位術(shù)者的習(xí)慣，將胃管、營養(yǎng)管放置到合適位置，否則就失去了留置兩管的價值。

然后根據(jù)術(shù)中的分期，決定是否放置緩釋化療藥物，是否留置腹腔化療導(dǎo)管，或者是否進行術(shù)中溫?zé)峁嘞礈p滅脫落癌細(xì)胞。

腹腔鏡的應(yīng)用及開腹手術(shù)關(guān)腹前的防粘連處理大大降低了術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生概率，具體措施為透明質(zhì)酸鈉、切口防粘連隔離膜、可吸收線縫合腹膜等[19]。但是術(shù)中的細(xì)致操作減少出血，程序化操作縮短手術(shù)時間，手術(shù)過程中上下腹腔的隔離，切口的基本縫合技術(shù)也是至關(guān)重要的。

三、術(shù)后病理標(biāo)本處理及隨訪

一份完整詳實的術(shù)后病理學(xué)報告是制定科學(xué)的術(shù)后治療方案和評估預(yù)后的重要依據(jù)，也是對手術(shù)質(zhì)量的一個評價指標(biāo)。腫瘤外科醫(yī)師應(yīng)主動地與病理醫(yī)師密切交流合作，做好術(shù)后病理學(xué)檢查。胃癌的術(shù)后病理報告目前至少應(yīng)該包括以下內(nèi)容：病灶部位、大小、上下切緣距離、大體類型、組織學(xué)分型、浸潤生長方式、pTNM分期、脈管癌栓及神經(jīng)浸潤、HER2-neu過表達(dá)評價。此外，接受新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療者，病理學(xué)診斷尚應(yīng)包括對腫瘤治療后反應(yīng)的評估(CR、PR、SD、PD)或描述；分子病理學(xué)檢查有助于鑒別診斷和指導(dǎo)臨床治療，有條件的單位應(yīng)予檢測。

隨訪是了解胃癌病人術(shù)后狀況、評價手術(shù)近、遠(yuǎn)期療效的唯一手段。開展胃癌根治性手術(shù)的中心應(yīng)將隨訪作為胃癌根治性手術(shù)質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)，并納入胃癌外科治療質(zhì)量控制體系。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：①建立規(guī)范化隨訪制度;②隨訪人員相對固定;③建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)庫并立卡保存;④隨訪率應(yīng)在90%以上。在循證醫(yī)學(xué)及大數(shù)據(jù)的今天，有條件開展該手術(shù)技術(shù)的單位必須以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲袘B(tài)度認(rèn)真保存、管理好臨床病理數(shù)據(jù)，以便我們能夠科學(xué)客觀地評價究竟能給病人帶來哪些獲益或風(fēng)險。多中心網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)管理平臺的建立，能夠極大地幫助該項工作科學(xué)、高效地開展。

綜上所述，胃癌根治性手術(shù)質(zhì)量控制是一個系統(tǒng)工程，具體質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)仍有待完善，需要大量的數(shù)據(jù)及前瞻性研究結(jié)果支持。將來應(yīng)遵循胃癌外科診療指南，健全胃癌根治性手術(shù)準(zhǔn)入制度，強化胃癌外科規(guī)范化培訓(xùn)，明確各關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)自我評價與監(jiān)督檢查相結(jié)合的臨床質(zhì)量控制體系。精細(xì)化是手術(shù)質(zhì)量控制的核心理念，唯有將胃癌根治性手術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化，方可切實提高我國胃癌外科診療的整體水平。

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The quality control of radical surgery for gastric cancer

Wang Zhenning,Xing Yanan,Liu Funan,Chen Hanyu,Yu Miao,Wang Honghu.

Department of Oncologic Surgery,the First Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China

Wang Zhenning,Email: josieon826@ sina.cn

The radical surgery for gastric cancer demands a higher operation standard for its more complex procedure and more frequent postoperative complications.Thus,establishing the quality control system is necessary and significant to improve the surgical quality.This article discussed the issues in the indications,preoperative assessment,operation standard,postoperative pathological examination and clinical data management aiming to investigate the most appropriate treating standards for gastrectomy.

Gastrectomy; Quality control; Preoperative assessment; Postoperative pathological examination

110001 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤外科

王振寧，Email:josieon826@sina.cn

R735.2

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2017.04.004

孫益紅，汪學(xué)非．胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn).中國實用外科雜志,2016,36:22-24.

10.7504/CJPS.ISSN 1005-2208.2016.01.08.

2017-06-05)