梁翠彬

(天津市人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科, 天津, 300121)

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綜 述

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者滿意度影響因素的研究進(jìn)展

梁翠彬

(天津市人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科, 天津, 300121)

膝關(guān)節(jié); 骨性關(guān)節(jié)炎; 關(guān)節(jié)置換術(shù); 滿意度

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎患者有效減少疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的最成功和有效手術(shù)方案之一[1]。社會老齡化導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎患病率增加，同時終末期骨關(guān)節(jié)炎患者行TKA手術(shù)數(shù)量也相應(yīng)增加[2]。本文回顧和總結(jié)了近期國內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于患者滿意度的文獻(xiàn)，并分析了與患者Tka術(shù)后不滿意相關(guān)的眾多因素。患者滿意度是眾多患者觀察指標(biāo)其中之一，現(xiàn)從2個方面分析，包括滿意度的決定因素和滿意度的組成部分[3]。前者定義為所有與患者相關(guān)的因素，包括年齡、性別、性格、患者的期望值、醫(yī)療和精神病合并癥，導(dǎo)致TKA的關(guān)節(jié)疾患診斷; 后者是指全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)過程和技術(shù)方面的問題，從麻醉和手術(shù)因素、內(nèi)植物的類型、疼痛的管理到術(shù)后康復(fù)護(hù)理[4]。在各種不同的影響患者術(shù)后滿意度的因素中，可以通過研究改進(jìn)，現(xiàn)將患者滿意度影響因素綜述如下。

1 患者滿意度概述

患者滿意度的概念最早是由Ware等[5]在1873年提出的。患者TkA術(shù)后滿意度與患者期望值、疼痛減輕程度和功能改善情況等因素有關(guān)。Lau等[6]提出，評價患者術(shù)后滿意度，應(yīng)該從兩方面來考慮，內(nèi)在的決定因素和外在組成因素。前者是指患者個體相關(guān)因素，例如年齡和期望值，而后者是與患者不相關(guān)的因素，例如醫(yī)院環(huán)境和外科技術(shù)?；颊逿KA術(shù)后滿意度范圍75%～92%[7]。根據(jù)Dunbar等[8]對瑞典膝關(guān)節(jié)置換登記處的病例回顧，報(bào)道指出，17%的患者對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的結(jié)果不滿意。Schulze和Scharf[9]報(bào)道了一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧，比較了1990—1999這10年間和2000—2012這13年期間，患者對于術(shù)后滿意度的評價，結(jié)果顯示，患者滿意度從前10年的81.2%增加到近13年的85%[10]。Baker等[11]報(bào)道回顧了英國和威爾士國立關(guān)節(jié)登記處的病例, 71%的患者僅僅感覺膝關(guān)節(jié)癥狀改善了，但有22%的患者認(rèn)為非常棒。Kim等報(bào)道指出，盡管TKA術(shù)后對于日常生活能力的改善和疼痛的減輕，都有顯著改善，患者滿意度水平仍然是適中的。

2 患者滿意度評估工具

膝關(guān)節(jié)協(xié)會臨床評分系統(tǒng)從1989年開始，盡管在患者滿意度評價方面有些缺陷，但作為評價TKA手術(shù)效果的一個相對客觀的評分系統(tǒng)，已經(jīng)得到廣泛使用。新的膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分系統(tǒng)在2011年開始使用，增加了患者報(bào)告結(jié)果評價指標(biāo)(PROMs)(滿意度、期望值和活動能力)[12]。其他比較常用的患者報(bào)告結(jié)果評價工具包括36項(xiàng)短期健康調(diào)查表(SF-36)[13], 12項(xiàng)短期健康調(diào)查表(SF-12), 美國西部安大略和McMaster大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)[14], 膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評分(KOOS)[15], 還有牛津膝關(guān)節(jié)評分(OKS)[16]。36項(xiàng)短期健康調(diào)查表(SF-36)是一個針對患者一般健康狀態(tài)包括情緒、心理健康等的量表。WOMAC是一個廣泛用于骨關(guān)節(jié)炎患者的評估工具，用來評價外科手術(shù)或者非手術(shù)干預(yù)措施的有效性。KOOS是一個自我問卷調(diào)查，用來評價前交叉韌帶損傷和半月板損傷治療的效果。OKS已經(jīng)被認(rèn)為是退行性關(guān)節(jié)疾病最有效的疾病特性評價指標(biāo)，與疼痛緊密相關(guān)，而非手術(shù)康復(fù)。在所有這些評估量表中，包括患者報(bào)告結(jié)果評價、疼痛、機(jī)動性、生理功能和心理健康等，都認(rèn)為是影響患者滿意度的主要因素[17]。

3 患者不滿意的原因和類型

最重要的常見原因包括殘余痛和功能受限。然而，很多研究顯示疼痛減輕和功能恢復(fù)并沒有明顯的相關(guān)性。Judge等[18]報(bào)道術(shù)后疼痛與術(shù)前診斷相關(guān)，例如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、患者精神狀態(tài)、焦慮或者沮喪，同時，功能恢復(fù)還受到年齡和性格的影響。Scott等[19]指出，很大一部分患者對于TKA術(shù)后的運(yùn)動能力如跪、蹲、爬樓梯等不滿意。根據(jù)Ghomrawi等[20]的文章，患者對于TKA術(shù)后高水平活動能力的期望和關(guān)節(jié)活動范圍的限度不滿意。在Parvizi[21]研究中，89%的患者對于他們能夠每天日常生活感到滿意, 91%患者因?yàn)樘弁礈p輕而感到滿意。然而，在這項(xiàng)研究中，僅有66%的患者認(rèn)為他們的膝關(guān)節(jié)感覺正常, 33%的患者伴有慢性疼痛, 41%的患者遭遇關(guān)節(jié)強(qiáng)直, 33%的患者抱怨噪音、腫脹、局部僵硬, 38%的患者抱怨很難上下車, 31%的患者抱怨很難坐在椅子上或者從椅子上站起來, 54%的患者抱怨上下樓有困難。

4 影響患者滿意度的因素

4.1 內(nèi)在因素

最可能影響患者滿意度的內(nèi)在決定因素包括年齡、性別、性格、患者期望值、生理和心理并存疾患，TKA的診斷和關(guān)節(jié)疾患的嚴(yán)重程度。

4.1.1 年齡：目前沒有共識認(rèn)為年齡會影響患者的滿意度。Noble等[22]一項(xiàng)研究認(rèn)為, ≤60歲的患者對于關(guān)節(jié)置換術(shù)后的效果更滿意。根據(jù)Scott等[19]的研究，年輕患者更容易表達(dá)術(shù)后的期望，這樣對治療效果的滿意度就會更高。另一方面, Williams等[23]報(bào)道在<55歲的患者中，患者滿意度非常低。Parvizi等報(bào)道說殘余的癥狀和功能缺陷在年輕患者中更為普遍。Von Keudell等[24]指出, <55歲的單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者對于與術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)活動范圍、跪等相關(guān)的滿意度高于65歲以上患者。因此，很難確定年齡是否是TKA術(shù)后影響療效的因素之一。

4.1.2 性別：女性患者更容易出現(xiàn)殘余痛和僵硬。然而，還不能充分確定性別是導(dǎo)致患者滿意度的影響因素[25-26]。

4.1.3 患者性格: Gong和Dong[27]回顧性的研究了TKA術(shù)后的療效和患者性格之間的關(guān)系，分為4種類型：外向性格的患者更比內(nèi)向或焦慮的性格的TKA術(shù)后患者滿意度更高，然而，個性對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效的影響，還不能簡單地認(rèn)為是由很難劃分的人類性格特點(diǎn)來決定。

4.1.4 患者期望值：患者期望值的程度是患者滿意度的重要預(yù)測因子。Bourne等[28]報(bào)道患者未滿足的期望是TKA術(shù)后不滿意的最強(qiáng)烈因素。Scott等[29]報(bào)道患者的期望和滿意度存在密切的關(guān)聯(lián)。然而，患者的期望值往往比外科醫(yī)生的要高。在TKA術(shù)后早期，緩解疼痛是最為突出的問題[30]。從長期來看，他們期望術(shù)后正?；顒訒r沒有任何癥狀，當(dāng)和外科醫(yī)生提到患者的長期目標(biāo)時，他們很擔(dān)心這樣的期望值可能不會實(shí)現(xiàn)。因此，外科醫(yī)生告知患者，會出現(xiàn)未滿足期望的可能，這一點(diǎn)非常重要。和這些研究結(jié)果相反的是, Haansttra等[31]和Culliton等[32]最新發(fā)表的系統(tǒng)評價指出，患者期望值和術(shù)后滿意度沒有明顯聯(lián)系，這表明患者滿意度需要更多的客觀評價指標(biāo)。

4.1.5 合并癥：大量研究證實(shí)，合并癥已確認(rèn)為影響TKA術(shù)后患者不滿意的預(yù)期因素之一。Scott等[29]報(bào)道了術(shù)前背部疼痛或者其他關(guān)節(jié)疼痛與術(shù)后患者不滿意密切相關(guān)。Singh和Lewallen報(bào)道指出，術(shù)后疼痛是極為痛苦的，無論是對于身體方面的合并癥患者還是心理方面的合并癥患者。Clement和Burnett[35]報(bào)道患者平時身體健康與術(shù)后滿意度也有關(guān)系。Vissers等[36]證實(shí)：患者依據(jù)SF-12和SF-36評分法，術(shù)前心理健康有問題的話, TKA術(shù)后療效會比較差，無論是疼痛減輕還是功能恢復(fù)情況。Wylde等[37]報(bào)道TKA患者存在醫(yī)療合并癥的話，更容易出現(xiàn)疼痛和功能受限。Fisher等報(bào)道糖尿病或者肺部疾病的患者TKA術(shù)后活動受限有比較高的發(fā)生率。盡管焦慮和抑郁癥狀在TKA術(shù)前沒有合并癥的患者相比，仍然出現(xiàn)了更低的滿意度。另一方面，研究顯示術(shù)前抑郁并不影響術(shù)后的功能恢復(fù)。而且，術(shù)前存在抑郁的TKA術(shù)后患者比那些沒有抑郁的TKA術(shù)后患者顯示了更高的滿意度。

4.1.6 TKA的診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者滿意度比其他手術(shù)適應(yīng)癥的患者滿意度更強(qiáng)。這可以歸結(jié)于其一，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者更關(guān)心疼痛的預(yù)期緩解，而其他疾病患者更關(guān)心功能鍛煉其二，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者有相對較低的預(yù)期。

4.1.7 嚴(yán)重的關(guān)節(jié)病Bourn[38]報(bào)道在手術(shù)前，當(dāng)患者躺在床上或者坐在椅子上休息時有嚴(yán)重的疼痛，他們在術(shù)后的患者滿意度很低。另一方面, Maratt[39]介紹，只要患者在術(shù)前沒有引起嚴(yán)重的生活質(zhì)量問題，患者在術(shù)后的疼痛滿意度更好。Kimet[17]報(bào)道在術(shù)前WOMAC評分低的TKA患者滿意度差，晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者很可能一開始期望就較低。然而, Schnurr[19]已經(jīng)證實(shí)患有輕度或中度骨關(guān)節(jié)炎患者在TKA后極易造成不滿。在Polkowski[18]的研究中, TKA手術(shù)后的患者比術(shù)前患者發(fā)生不明原因的疼痛率更高。

4.1.8 其他因素: Fishet[35]報(bào)道高體質(zhì)量指數(shù)，有過膝關(guān)節(jié)炎病史，或者先天殘疾是導(dǎo)致患者在TKA后滿意度差的因素。另外，社會不支持與貧窮、獨(dú)自生活、術(shù)后膝內(nèi)翻對齊也會造成患者不滿意。Mannet[38]觀察當(dāng)新的TKA患者被不同外科醫(yī)生改變評分結(jié)果后，他們被認(rèn)為是不足的。因此，結(jié)論是早期TKA患者的不滿很難改變。

4.2 患者滿意度的外部因素

患者滿意度的外部因素包括麻醉方式、術(shù)后疼痛管理、手術(shù)技巧、手術(shù)類型以及術(shù)后康復(fù)鍛煉。

4.2.1 麻醉和術(shù)后疼痛管理：相關(guān)研究已經(jīng)表明患者的滿意度與麻醉和術(shù)后疼痛管理有關(guān)[27]。一般來說, TKA可以有局部麻醉和全身麻醉兩種。根據(jù)Fischer[19]的文獻(xiàn)綜述表明, TKA患者在局部麻醉時滿意度更高。然而，來自Harsten[31]的研究顯示患者相比隨機(jī)接受全身麻醉或脊髓麻醉手術(shù)期間，從早期恢復(fù)、緩解疼痛程度、頭暈、惡心和早期的下床活動，全身麻醉的獲利更好。為改善患者早期TKA后的患者滿意度已經(jīng)做了很多嘗試。在過去, TKA后患者的疼痛用麻醉藥物來控制; 然而，其不能很好減少并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)Andersen和Kehlet[34]介紹，術(shù)中采用關(guān)節(jié)腔注射可以緩解疼痛并且能夠減少麻醉鎮(zhèn)痛藥物的使用。采用神經(jīng)阻滯手段用于術(shù)后疼痛管理，也可以減少麻醉鎮(zhèn)痛藥物的使用。然而，關(guān)于神經(jīng)阻滯手段的具體效果，仍然不能明確評估。

4.2.2 手術(shù)技術(shù)：通過小切口進(jìn)行微創(chuàng)TKA手術(shù)，可以加速術(shù)后患者的康復(fù)。因此，其能提高TKA患者的滿意度。然而, Hernandez-Vaquer[32]報(bào)道微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)方式在提升TKA患者術(shù)后患者滿意度方面并沒有顯著差異。因此手術(shù)技術(shù)對于患者滿意度的影響需要進(jìn)一步研究。

4.2.3 手術(shù)類型：植入物類型盡管被確立為一種有效的外科手術(shù)技術(shù)，不斷提高以適應(yīng)TKA患者對手術(shù)的滿意度。許多研究人員已經(jīng)研究TKA患者的植入物類型與術(shù)后患者滿意度相關(guān)。Hamilton[39]做了一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲對照實(shí)驗(yàn)，對于TKA術(shù)后的患者進(jìn)行鐵人三項(xiàng)比賽，結(jié)果表明, TKA的結(jié)果受假體設(shè)計(jì)的影響。Baker[35]對比了6種不同的TKA植入物, NEXGEN植入物比其他5種植入物類型更完善更好。與這些研究相反，由Wylde[31]做的多中心、隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)中，在改善植入物類型上也并沒有提升患者的滿意度。

4.2.4 術(shù)后康復(fù)鍛煉：Levine[40]報(bào)道在家里有沒有康復(fù)醫(yī)生對患者進(jìn)行康復(fù)管理對于患者滿意度的影響也沒有顯著差異。Kim報(bào)道被動對TKA患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉沒有附加益處。然而，由一個康復(fù)指導(dǎo)治療師對患者進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)更有助于患者的快速康復(fù)[26]。

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2016-10-25

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1672-2353(2017)08-231-04

10.7619/jcmp.201708078