楊 敏

(江蘇省泰州市第三人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 泰州, 225321)

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快速康復外科理念在腰椎間盤突出癥患者圍術期護理中的應用

楊 敏

(江蘇省泰州市第三人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 泰州, 225321)

快速康復外科; 腰椎間盤突出癥; 圍術期護理

快速康復外科(FTS)理念是丹麥學者Kehlet[1]于20世紀90年代提出，也稱為術后快速康復(ERAS)[2], 將麻醉學、疼痛控制及外科手術方式等新技術與傳統(tǒng)護理方法改進相結合，從而達到降低術后應激反應、術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，縮短術后住院時間和減少住院費用的目的[3]。本科自2015年1月起，與多部門合作，通過多學科聯合，將FTS理念用于腰椎間盤突出癥圍術期患者的護理，并與常規(guī)護理措施患者進行回顧性比較，觀察效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2015年1月-2016年6月符合納入、排除標準的腰椎間盤突出癥行后路椎板切除加髓核摘除術的患者40例。納入標準：年齡20～60歲; 擇期行后路椎板切除加髓核摘除術，按常規(guī)手術方法，不改變手術入路、手術過程; 無嚴重的臟器、精神疾病和認知功能障礙。排除標準：依從性差; 腰椎有破壞性改變，感染性疾病，內固定物植入，年老體弱及心肺功能障礙者[4]。將這40例患者隨機分為試驗組和對照組，試驗組20例，男12例，女8例; 平均年齡42.2歲。對照組20例，男11例，女9例; 平均年齡40.9歲。2組患者在性別、年齡、診斷、手術方式、治療方案、基礎疾病差異等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 試驗組：采取FTS理念進行護理。術前護理措施: ① 心理護理及健康宣教：通過術前向患者解釋手術的必要性，介紹醫(yī)院技術水平、成功病例等心理護理，增強治療信心。并對患者進行疾病、手術相關知識、術后用藥注意事項及術后功能鍛煉配合技巧等健康宣教。向患者和家屬詳細講解FTS的目的和意義，使其積極配合治療和護理[5]。② 術前腰背肌鍛煉適應性訓練及術前康復體驗活動：患者入院后在常規(guī)宣教的基礎上，增加“快速康復理念”的介紹，告知FTS的益處、具體措施及流程，讓患者了解各康復階段的具體時間和方法。術前讓患者了解軸線翻身、腰背肌鍛煉等方法，并進行適應性訓練。通過術前康復體驗活動，便于患者術后更快地適應術后的康復功能鍛煉。③ 術前營養(yǎng)與禁食：美國麻醉師學會《麻醉后管理指南》認為，人體進食固體6 h、液體2 h后，胃即可排空[6]; Dwyer等[7]研究指出，患者入院前2 d、術前晚、術前3 h予以高能量水飲用，以防麻醉、饑餓誘發(fā)的胰島素抵抗，保證術后擁有充沛的精力，防止術后惡心、嘔吐等不適。參照以上文獻，遵醫(yī)囑，術前晚進食清流質，術前2 h給予口服或靜滴10%糖類液體200～400 mL。④ 超前鎮(zhèn)痛：超前鎮(zhèn)痛是在疼痛產生前阻斷所有傷害性刺激傳入，從而減輕術后疼痛，增強術后鎮(zhèn)痛效果[8]。腰椎間盤突出癥的主要臨床表現為：腰痛、坐骨神經痛及馬尾神經受壓癥狀?；颊呷朐汉?，責任護士即運用長海痛尺進行疼痛評分，對評分>4分者，即進行超前鎮(zhèn)痛干預。如遵醫(yī)囑給予塞來昔布口服或地佐辛肌注。術中護理措施: ① 體溫及液體管理：低體溫是麻醉和外科手術期常見的并發(fā)癥，手術時間超過2 h的患者低體溫的發(fā)生率為70%[9]。低體溫可誘發(fā)應激反應，持續(xù)的術中低體溫可降低機體免疫功能，增加術后感染發(fā)生率，損害凝血機制[10]。圍術期應注意維持患者的正常體溫，如術中維持手術室室溫25～26 ℃, 注意皮膚的保溫，術中輸入液體及沖洗液均置于37 ℃的恒溫箱中加溫，并控制好輸入液體的量及速度。術后運送患者回病房途中及回到病房后均要注意保暖，避免患者出現寒冷的感覺。② 留置硬膜外導管止痛：使用硬膜外導管患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCA)持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。10%羅派卡因15 mL, 舒芬太尼0.05 mg, 0.9% NS 85mL配泵，泵速2 mL/h。術后護理措施: ① 術后一般護理。觀察病情：觀察生命體征、下肢感覺運動恢復情況; 切口下敷料有無滲血滲液及滲出液的顏色、量、性狀; 有無椎間隙感染、腦脊液漏、肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。體位護理：術后平臥, 2 h后軸線翻身。引流管護理: FTS理念不推薦常規(guī)使用引流管，如果必須使用，最好在短期內(≤24 h)拔出[11]。如有引流管，則應做好常規(guī)護理，如防止引流管脫出、折疊，觀察并記錄引流液的顏色、量、性狀，有無腦脊液流出，有無活動性出血。尿管護理: FTS強調術前不需放置尿管，若手術時間過長或術中膀胱充盈明顯，應在麻醉狀態(tài)下放置尿管，手術結束時即拔除[12]。② 術后疼痛管理。術后應用患者自控靜脈止痛泵,48 h后拔除鎮(zhèn)痛泵，口服醋氯芬酸腸溶片50 mg, 2次/d, 連用5 d。多模式的術后疼痛控制，能避免因疼痛而拒絕早期功能鍛煉，短期內達到較為理想的效果[13]。③ 術后早期活動與康復功能鍛煉。按照FTS理念，實施康復鍛煉計劃。四肢肌肉、關節(jié)的功能鍛煉：術后6 h即可進行，早期可以醫(yī)護人員或家屬的協(xié)助下，定時活動四肢關節(jié)、按摩肌肉，促進血液循環(huán)。直腿抬高鍛煉：術后第1天開始進行股四頭肌舒縮和直腿抬高鍛煉, 2次/min, 抬放時間相等，每次15～20 min, 每日2～3次，以能耐受為限，逐漸增加抬腿幅度，以防神經根粘連。腰背肌鍛煉：一般術后第7天開始指導患者進行腰背肌鍛煉，先用五點支撐法, 1～2周后采用三點支撐法，每日3～4次，每次50下，循序漸進，逐漸增加次數，以增加腰背肌肌力，預防肌萎縮和增強脊柱的穩(wěn)定性。行走訓練：根據手術情況，遵醫(yī)囑確定下床時間。一般術后2周借助腰圍或支架下床活動。正確指導患者起床，預防臥床時間長引起的體位性低血壓和肌無力。方法為協(xié)助患者系好腰圍或支架，抬高床頭，先半臥30 s, 然后移向床的一側，將腿放于床邊，胳膊將身體撐起，移到床邊休息30 s; 無頭暈、眼花等不適后，再在護士或家屬的扶助下，用腿部肌肉收縮使身體由坐位改為站立位，躺下時按相反順序進行。

1.2.2 對照組：采取常規(guī)護理。術前護理：常規(guī)入院宣教包括介紹病區(qū)環(huán)境、主管醫(yī)生、探視陪護制度等; 術前指導包括禁食禁飲時間、麻醉及手術方式、大小便訓練等。術后護理：觀察病情，患者主訴切口疼痛時給予止痛藥，感覺寒冷時添加蓋被，指導功能鍛煉。

2組患者由同一責任護士分別于術后1周和3個月，采用JOA腰椎功能評分表進行評價，評價內容包括腰背痛(0～3分)、腰腿痛兼或麻木感(0～3分)、步態(tài)行走能力(0～3分)、日常活動限制情況(0～14分)等主觀癥狀(滿分23分)和直腿抬高試驗(0～2分)、感覺障礙(0～2分)、運動障礙(0～2分)、排尿功能(-6～0分)等客觀體征(滿分6分)，總評分最高為29分，最低為0分，分數越低功能障礙越明顯。

2 結 果

2.1 2組患者平均住院時間及滿意度比較

試驗組平均住院時間(8.4±2.5) d, 滿意度92%; 對照組分別為(12.5±3.4) d, 滿意度78%。試驗組平均住院時間顯著低于對照組，滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。

2.2 2組患者并發(fā)癥的比較

試驗組發(fā)生并發(fā)癥1例(肺部感染)，對照組發(fā)生并發(fā)癥7例(椎間隙感染1例、腦脊液漏1例、肺部感染1例、泌尿系感染2例、下肢深靜脈血栓2例)，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組, 2組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 2組患者術后1周和3個月，采用JOA腰椎功能評分比較

試驗組術后1周、3個月腰椎功能評分分別為(21.3±1.4)分、(26.6±1.3)分; 對照組分別為(17.6±1.5)分、(22.1±1.7)分。試驗組在主觀癥狀(腰背痛、腰腿痛兼或麻木感、步態(tài)行走能力、日?；顒酉拗魄闆r)和客觀體征(直腿抬高試驗、感覺障礙、運動障礙、排尿功能)的評分均顯著高于對照組, 2組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

腰椎間盤突出癥是腰腿痛常見的原因，可發(fā)生于任何年齡，尤其是中年人，嚴重影響人們的日常生活和勞動, 10%～20%的患者需要手術治療[14]。如何減少患者住院天數從而降低住院費用，降低術后并發(fā)癥以及較好的恢復腰椎功能，是需要解決的問題?？焖倏祻屯饪萍夹g已被公認為有效的提高術后康復速度，降低住院時間的多模式方法[15]。FTS已經在骨科臨床許多疾病中成功的應用，越來越體現了可行性與優(yōu)越性[16]。本研究將FTS理念融入腰椎間盤突出癥的圍術期護理中。首先，由于骨科患者術后功能恢復情況是影響療效的主要因素[17], 因此術前的健康教育加強了功能鍛煉指導方面的內容[18]，使患者更快適應醫(yī)院環(huán)境，了解手術及術后康復過程，提高了患者術后的康復水平; 術前高能量葡萄糖水的飲用，可緩解患者術前的饑渴及焦慮情緒，降低術后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率[19]; 超前鎮(zhèn)痛及術后疼痛的預防性給藥，使患者在無痛狀態(tài)下配合各項治療護理措施的落實，提高了患者的滿意度; 術中與術后早期的保暖與體溫控制，減少了術中出血、術后感染、心臟并發(fā)癥及降低分解代謝[20], 并且增加了患者的舒適度; 術后早期拔除引流管及尿管，利于減輕患者不適及減少感染的機會[21-23]; 早期的功能鍛煉，有效預防下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥，并且加快了腰椎功能的恢復，使平均住院天數減少且腰椎功能亦有明顯提高，取得了預期效果[24-26]。

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2016-10-29

R 473.6

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1672-2353(2017)08-208-03

10.7619/jcmp.201708068