顏佳琳, 王素美, 陳軼楠, 姜逸斐

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 血透室, 上海, 200040)

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高齡多臟器衰竭患者血液濾過的護(hù)理安全分析

顏佳琳, 王素美, 陳軼楠, 姜逸斐

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 血透室, 上海, 200040)

多臟器衰竭; 高齡老人; 血液濾過; 護(hù)理安全

老年多臟器衰竭病死率約為30%～100%, 肝、腎是疾病累及的關(guān)鍵器官，受累最早、最重。血液凈化是治療老年多臟器衰竭患者的有效方法，能有效緩解病情，降低病死率，改善預(yù)后，在老年多臟器衰竭患者治療中得到越來越廣泛的應(yīng)用[1-3]。高齡老人指80周歲以上老人，高齡多臟器衰竭患者除多臟器衰竭外，常伴心、肺、腦、消化道等慢性疾病[4-5], 病情復(fù)雜而兇險(xiǎn)，治療困難。本研究從患者安全管理角度出發(fā)，對高齡多臟器衰竭患者血液濾過進(jìn)行安全護(hù)理觀察，總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2011年1月—2015年12月在本院血液透析室進(jìn)行血液濾過的多臟器衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80歲，多臟器衰竭診斷明確，伴有急性腎功能衰竭。

1.2 血液濾過治療方法

患者經(jīng)股靜脈或頸靜脈留置雙腔導(dǎo)管建立臨時(shí)血管通路，采用德國費(fèi)森尤斯公司ADM08TM型機(jī)，血濾器選用德國費(fèi)森尤斯公司AV600聚砜膜。血液濾過置換液由上海長征富民藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，置換液量2.5～3.5 L/h, 采用后稀釋法輸入，對有凝血傾向者采用前稀釋法輸入, 5%碳酸氫鈉加入置換液中，或根據(jù)需要從外周靜脈輸入。每日治療時(shí)間為5～24 h, 每周3～7次。采用低分子肝素鈉抗凝, 2500～5000 IU/次，有嚴(yán)重出血傾向者，采用無肝素透析法[6]。

1.3 安全管理方法

1.3.1 患者管理：每次進(jìn)行血液濾過前由兩名血液透析?？谱o(hù)士評估患者情況，包括神志、生命體征、有無出血情況、出入量等情況; 核對各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、電解質(zhì)等實(shí)情況; 與床位醫(yī)生和透析醫(yī)生溝通，核對并執(zhí)行治療方案，確保血液濾過過程中高齡患者安全[7]。血液濾過過程中，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸等生命體征，并密切觀察血濾機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，如有異常，及時(shí)處理并記錄。重視透析機(jī)器上各參數(shù)變化及參數(shù)變化的連續(xù)性，正確分析壓力異常的原因。

1.3.2 血液濾過護(hù)士管理[8-9]: ① 提高護(hù)士的業(yè)務(wù)知識水平：血液透析理論和技能專業(yè)性強(qiáng)，對血透?？谱o(hù)士的綜合素質(zhì)有更高要求?？剖叶ㄆ诮M織護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，針對透析過程中遇到的問題、疑難點(diǎn)，進(jìn)行分析判斷，把理論知識應(yīng)用到護(hù)理事件中，不斷提高護(hù)士的觀察能力和應(yīng)急處理問題的能力，保證患者的治療安全。② 增強(qiáng)護(hù)士的安全意識、法律意識和責(zé)任感：組織護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)法律法規(guī)，做到知法、懂法，強(qiáng)化醫(yī)療安全意識教育，從每一個(gè)細(xì)節(jié)抓起，在對危重患者進(jìn)行透析治療時(shí)，護(hù)士不僅能夠熟練操作，同時(shí)也要重視患者的生命體征及其他治療等情況。

1.3.3 制度管理: 建立、健全臨床護(hù)理事件分析和護(hù)理安全督察體系，定期對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全面檢查，對各類發(fā)生或未發(fā)生的不安全事件，公開對待并及時(shí)報(bào)告，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、分析并盡量消除安全隱患。發(fā)生護(hù)理安全事件的當(dāng)事人書寫總結(jié)報(bào)告并進(jìn)行小組通報(bào)，以吸取教訓(xùn)，找出工作中薄弱環(huán)節(jié)，尋求解決問題的辦法。血透護(hù)士認(rèn)真、仔細(xì)觀察透析運(yùn)行情況，規(guī)范透析護(hù)理記錄，從每次透析治療開始，每小時(shí)記錄1次體外循環(huán)裝置的功能參數(shù)，包括管路、濾器凝血情況、壓力變化情況等，寫入護(hù)理記錄單[10]。

1.3.4 環(huán)境管理：感染尤其是肺部感染是老年多臟器衰竭患者的常見誘發(fā)因素。高齡患者病情多危重，體質(zhì)弱，抵抗力差[4]。因此，在患者血液濾過過程中，加強(qiáng)對患者治療環(huán)境的管理，包括保持病房整潔、舒適，透析時(shí)減少人員走動(dòng)，每次治療前后紫外線空氣消毒30 min, 定期進(jìn)行環(huán)境細(xì)菌培養(yǎng)，監(jiān)測環(huán)境清潔程度[11]。

1.3.5 高危藥品安全管理：規(guī)范并加強(qiáng)抗凝血類藥物、高濃度制劑、局部麻醉藥等高危藥品的安全管理，高危藥品雙核對，定期清點(diǎn)藥品存量，定期組織高危藥品知識小講座，提高護(hù)士責(zé)任心和對高危藥品藥學(xué)知識的掌握程度，降低各種高危藥品安全不良事件。

1.4 不良事件判斷方法

觀察患者在血液濾過過程中和血液濾過治療期間出現(xiàn)不良事件。低血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)：與血液濾過前血壓相比平均動(dòng)脈壓下降30 mmHg以上或收縮壓降至90 mmHg以下，伴或不伴有頭暈、胸悶、眼花、冷汗、惡心、嘔吐、面色蒼白、肌肉痙攣、抽搐、意識障礙等癥狀[12]。體外循環(huán)透析器凝血判斷分級標(biāo)準(zhǔn)：0級：無凝血活僅幾條纖維凝血; Ⅰ級：部分纖維凝血活成束纖維凝血; Ⅱ級：半數(shù)以上纖維束凝血; Ⅲ級：凝血嚴(yán)重，需要更換透析器和透析管路[13]。出血的判斷：皮膚出血自發(fā)性瘀點(diǎn)、瘀斑，鼻出血、齒齦出血; 消化道持續(xù)性出血; 輕微外傷后或手術(shù)傷口的持續(xù)性出血; 關(guān)節(jié)腔和深部臟器自發(fā)性出血等。

2 結(jié) 果

本次觀察共收集患者53例，其中男44例，女9例，年齡82～100歲，平均年齡(90.1±3.43)歲，其中2種臟器衰竭患者8例, 3種臟器衰竭患者17例, 4種及以上臟器衰竭患者28例。

53例高齡多臟器衰竭患者患者總計(jì)進(jìn)行2850次血液濾過治療，在治療過程中出現(xiàn)低血壓、出血、體外循環(huán)凝血、透析器破膜等并發(fā)癥及計(jì)劃外拔管等不良事件。血液濾過過程中低血壓發(fā)生755次(26.49%); 4例患者發(fā)生5次(0.18%)嚴(yán)重體外循環(huán)凝血，1例晚期腫瘤患者發(fā)生2次嚴(yán)重凝血，3例為無肝素透析患者，其中2例為晚期腫瘤患者; 1例(0.035%)發(fā)生透析膜破裂; 53例患者中5例(9.43%)有出血現(xiàn)象，其中消化道出血3例，氣切傷口滲血1例，血尿1例; 4例(7.55%)患者在血液濾過間隙期出現(xiàn)非計(jì)劃拔管，其中3例發(fā)生在夜間。

3 討 論

3.1 低血壓

老年患者因自身血液動(dòng)力不穩(wěn)定，機(jī)體耐受程度差等因素，心血管系統(tǒng)并發(fā)癥更多，以低血壓、心律失常較常見[14]。文獻(xiàn)[15]報(bào)道，非高齡多臟器衰竭患者血液濾過的低血壓發(fā)生率在15%左右，本研究中發(fā)生率為26.49%, 提示高齡患者更容易發(fā)生低血壓并發(fā)癥，在透析治療過程中，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，尤其是在開始時(shí)，由于血流量不足或心血管功能代償不佳而引起有效血容量減少，出現(xiàn)血壓下降?；颊叱霈F(xiàn)血壓降低，立即對患者病情進(jìn)行重新評估，并通知醫(yī)生，減慢超濾、減慢血流量，遵醫(yī)囑予以20%的人體白蛋白50 mL靜脈輸注或輸少漿血，酌情使用升壓藥或增加升壓藥劑量。針對不同類型透析性心律失常給予相應(yīng)治療，以有效治療心律失常，降低死亡率。

3.2 出血

多臟器功能衰竭尤其是有肝功能異?；蚋嗡ソ呋颊撸w內(nèi)呈高凝狀態(tài)，廣泛微血栓形成等，患者凝血系統(tǒng)異常，血小板減少, PT/APTT延長，有出血傾向，易發(fā)生出血，需選擇安全有效的抗凝劑[16]。本研究中53例患者中5例(9.43%)有出血現(xiàn)象，高于文獻(xiàn)[17]報(bào)道的其他有出血傾向的血液透析患者1%～7%, 提示高齡多臟器衰竭患者在血液濾過護(hù)理過程中應(yīng)加強(qiáng)患者出血監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑使用抗凝劑，觀察患者引流液、大便顏色及傷口情況，注意患者有無局部血腫、滲血、皮膚出血、消化道出血、血尿等，以及早發(fā)現(xiàn)出血，及時(shí)調(diào)整抗凝劑用量或使用無肝素透析，避免引起更嚴(yán)重出血[18]。

3.3 體外循環(huán)凝血

血液濾過治療過程體外循環(huán)管路和濾器凝血是患者治療被迫中斷的主要原因，其中導(dǎo)管流量不足、報(bào)警處置不當(dāng)、空氣進(jìn)入、抗凝不充分、無肝素治療等是主要原因[19]。充足血流量是透析順利實(shí)施的前提，機(jī)器設(shè)定的血流量要與患者血管通路的功能狀態(tài)相匹配，否則易發(fā)生低流量報(bào)警，另外治療時(shí)患者體位變換或穿刺者肢體活動(dòng)，導(dǎo)致血管通路受壓、導(dǎo)管貼壁等，使血流量降低，增加停泵機(jī)率，增加體外循環(huán)凝血風(fēng)險(xiǎn)[20]。本研究中發(fā)生凝血的5例次患者中以無肝素治療為主，這些提示透析護(hù)士對晚期腫瘤等患者進(jìn)行無肝素血液濾過前需重點(diǎn)評估血管通路通暢度以獲取足夠的血流量，透析時(shí)要嚴(yán)密各項(xiàng)參數(shù)及血管路凝血情況，無肝素透析患者可采用改良的肝素沖管法或小劑量肝素，在治療過程監(jiān)測凝血傾向，及早處理。對高危出血傾向患者進(jìn)行改良式無肝素血液濾過治療能起到安全有效的抗凝效果，還可降低濾器和靜脈壺凝血發(fā)生率，無肝素治療既可降低出血危險(xiǎn)，又可使治療順利進(jìn)行[21-22]。田惠玉等[17]也提出，高出血風(fēng)險(xiǎn)多臟器衰竭患者血液濾過治療過程中采用小劑量肝素抗凝相對安全。

3.4 其他

本研究血液濾過操作前患者已知曉血透管路的重要性，但因患者是高齡老人，有4例在血液濾過間隙發(fā)生非計(jì)劃拔管，提示應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管固定和護(hù)理，尤其是夜間對患者導(dǎo)管的巡視。另外有1例次透析器破膜事件，過程中可觀察到廢液管內(nèi)有少量血液出現(xiàn)，早于血液濾過機(jī)漏血報(bào)警，這也提示護(hù)理人員不能只依賴機(jī)器，要加強(qiáng)對透析各管路的觀察，同時(shí)要聯(lián)系工程師對透析機(jī)定期進(jìn)行檢測，以保證機(jī)器處于正常工作狀態(tài)[23-24]。

在血液濾過安全護(hù)理中護(hù)理人員是導(dǎo)致不良事件發(fā)生的最大因素[25], 高齡多臟器衰竭患者進(jìn)行血液濾過時(shí)有更高的不良事件發(fā)生率，需進(jìn)行綜合安全管理，降低不安全護(hù)理事件，保證治療安全。

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2016-12-04

王素美

R 473.5

A

1672-2353(2017)08-184-03

10.7619/jcmp.201708057