牟信芳, 儀 偉, 王 琳

(山東省青島市市立醫(yī)院 東院區(qū) 干部保健一科, 山東 青島, 266071)

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左西孟旦治療42例老年頑固性心力衰竭的用藥護(hù)理體會(huì)

牟信芳, 儀 偉, 王 琳

(山東省青島市市立醫(yī)院 東院區(qū) 干部保健一科, 山東 青島, 266071)

左西孟旦; 老年頑固性心力衰竭; 不良反應(yīng); 護(hù)理

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年8月—2015年7月本院干部保健一科應(yīng)用左西孟旦治療老年頑固性心力衰竭患者42例，其中男29例，女13例，年齡77～92歲，平均年齡83歲。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、心電圖、心肌酶等檢查確診為老年頑固性心力衰竭。

1.2 給藥方法

將5 mL的左西孟旦(125 mg)加入5%葡萄糖注射液250 mL稀釋(給糖尿病患者使用時(shí)，可加入胰島素2～6 iu), 開始給予負(fù)荷量12～24 μg/kg負(fù)荷劑量微量泵注射15 min, 密切觀察患者的反應(yīng)。而后注射速度可調(diào)整為0.2～0.5 μg/(kg·min)。進(jìn)行24 h連續(xù)泵注，余液棄去。

2 結(jié) 果

36例患者在左西孟旦治療后血壓穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，胸悶、憋氣癥狀好轉(zhuǎn)，尿量明顯增多，雙下肢水腫減輕，患者不再煩躁能安靜休息; 1例患者出現(xiàn)快速性心房顫動(dòng)停藥; 2例因血壓過低停藥，另有3例患者出現(xiàn)可耐受性頭痛。

3 藥物不良反應(yīng)的觀察及處理

3.1 低血壓

低血壓是左西孟旦使用中最常見的不良反應(yīng)[5]。密切觀察心率、血壓、心電圖的變化。由于心率增加和平均動(dòng)脈壓降低是左西孟旦產(chǎn)生血液動(dòng)力學(xué)不良反應(yīng)的主要原因。心率增加使心肌耗氧量上升，加重心肌缺血，因此給藥前以及注射后每15 min需常規(guī)測(cè)量血壓及心率，直至注射1 h后血壓平穩(wěn)改為每4 h測(cè)血壓、心率1次，并記錄。一旦發(fā)生低血壓，應(yīng)立即減慢泵注速度或停藥。在靜脈泵入藥物時(shí)，根據(jù)心率和血壓變化，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整給藥速度，保證用藥安全，防止發(fā)生低血壓。本組有2例患者在用藥1 h后出現(xiàn)收縮壓<90 mmHg, 停藥30 min后收縮壓逐漸恢復(fù)至120 mmHg以上。

為了對(duì)本校職業(yè)技術(shù)教育學(xué)碩士研究生課程設(shè)置的合理性進(jìn)行研究，筆者采用問卷調(diào)查及訪談的方法，隨機(jī)抽取了2015級(jí)、2016級(jí)和2017級(jí)研究生40名，其中32名為跨專業(yè)、無教育學(xué)學(xué)科學(xué)習(xí)背景。本次調(diào)查共發(fā)出40份問卷，回收40份，有效回收率100%。雖然本研究的樣本數(shù)量較少，但是天津職業(yè)技術(shù)師范大學(xué)作為中國(guó)第一所培養(yǎng)職教師資的高等師范院校有典型的代表性，加之職業(yè)技術(shù)教育學(xué)學(xué)科是本校的重點(diǎn)培育學(xué)科，在職業(yè)技術(shù)教育學(xué)碩士生培養(yǎng)方面具有別具一格的培養(yǎng)方式，因此該被試研究生在這種環(huán)境下學(xué)習(xí)，對(duì)判斷課程設(shè)置的合理性具有一定的發(fā)言權(quán)。

3.2 心律失常

心律失常均出現(xiàn)在泵注左西孟旦的過程中，發(fā)生率為8.6%[6]。42例患者中，有1例在注射后15 min出現(xiàn)快速性心房顫動(dòng)，心室率達(dá)140～145次/min, 遵醫(yī)囑立即停用左西孟旦, 20 min后心室率仍為130次/min, 給予鹽酸胺碘酮150 mg加入到5%等滲葡萄糖20 mL中靜脈推注15 min, 然后再給予鹽酸胺碘酮300 mg加入5%等滲葡萄糖50 mL中，維持10 h, 用藥2 h后轉(zhuǎn)為竇性心律。

3.3 頭痛和頭暈

頭痛的發(fā)生率為8.7%[7], 發(fā)生率最高，可能與左西孟旦的擴(kuò)血管作用有關(guān)。在使用藥物過程中觀察患者頭痛、頭暈的程度，安慰患者，頭痛明顯時(shí)，可遵醫(yī)囑適當(dāng)減慢泵入速度，當(dāng)頭痛出現(xiàn)不能耐受時(shí)立即停藥。本組有3例患者出現(xiàn)不同程度頭痛，經(jīng)向患者解釋頭痛原因，患者可以耐受。

3.4 低血鉀

左西孟旦引起血鉀下降，可能是由于交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活，細(xì)胞外鉀離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)所致。因此，用藥前需測(cè)電解質(zhì)，糾正患者血鉀濃度。用藥過程中及用藥后監(jiān)測(cè)血鉀變化[8]。在用藥期間根據(jù)尿量、出汗等情況指導(dǎo)患者進(jìn)食橙汁、香蕉等富含鉀的食物，如香蕉、柑橘、菌菇類等; 教會(huì)患者如何自我觀察低鉀(如乏力、腹脹、腱反射消失等)和低鈉(如無力、口干等)的表現(xiàn)，根據(jù)病情觀察和患者的主訴及時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀變化[9]。必要時(shí)給予靜脈、口服補(bǔ)鉀治療。在使用左西孟旦中以及結(jié)束后未出現(xiàn)低血鉀。

3.5 消化道反應(yīng)

在用藥過程中應(yīng)注意觀察有無消化道反應(yīng)的發(fā)生，惡心、嘔吐、便秘、腹瀉等。發(fā)生惡心、嘔吐，必要時(shí)可給予鹽酸甲氧氯普胺10mg肌內(nèi)注射; 發(fā)生便秘，應(yīng)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑或簡(jiǎn)易通便法，可以使用乳果糖口服液或開塞露納肛等; 發(fā)生嚴(yán)重腹瀉，遵醫(yī)囑禁飲食，及時(shí)補(bǔ)液，避免發(fā)生電解質(zhì)紊亂。

3.6 其他不良反應(yīng)

血紅蛋白減少及肝腎功損害等。用藥前后、用藥期間密切監(jiān)測(cè)心電圖、血常規(guī)、肝腎功、記錄尿量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處理。對(duì)左西孟旦或其它任何輔料過敏的患者禁止使用左西孟旦。

4 護(hù) 理

4.1 現(xiàn)配現(xiàn)用左西孟旦

左西孟旦避光、低溫(2～8 ℃)保存。稀釋后為黃色澄清液體，需現(xiàn)用現(xiàn)配，且避光應(yīng)用。使用前，要嚴(yán)格檢查藥液的質(zhì)量，查看是否在效期內(nèi)，應(yīng)觀察稀釋液中是否含有微粒雜質(zhì)和變色情況。稀釋后的左西孟旦單獨(dú)輸注，輸液配置后應(yīng)在24h內(nèi)使用[10]。使用避光注射器及連接管，余液使用避光袋。

4.2 使用靜脈套管針

因輸液時(shí)間較長(zhǎng)，超過24 h, 且使用微量泵患者活動(dòng)不方便，導(dǎo)致患者易出現(xiàn)勞累、煩躁，故本組42例患者均使用套管針。套管針前端柔軟，不易脫出血管，是長(zhǎng)時(shí)間輸液的最佳選擇。在穿刺時(shí)要首選不影響患者肢體活動(dòng)的血管部位時(shí)，其次選擇富有彈性且粗直的血管，易于固定，藥液又不易外滲。本組病例中有39例患者連續(xù)泵注24 h, 既不影響患者飲食睡眠與排泄，又保證了用藥的延續(xù)性。

4.3 使用微量泵泵注

微量泵可以進(jìn)行準(zhǔn)確定量的泵注，故左西孟旦最好使用微量泵給藥，一旦出現(xiàn)輸液不通暢、局部腫脹、液體外滲或輸注結(jié)束等均可及時(shí)報(bào)警。報(bào)警時(shí)，需查明原因，如管道阻塞受壓等，做出相應(yīng)護(hù)理，確?；颊哂盟幇踩?，且護(hù)理方便減少護(hù)理工作量[11]。本組有2例患者輸液局部腫脹，給予及時(shí)拔針，更換輸液部位。

4.4 連續(xù)心電監(jiān)測(cè)

在用藥過程中連續(xù)進(jìn)行心電、血壓監(jiān)護(hù)，記錄24 h尿量。左西孟旦輸注過程中，根據(jù)血壓、心率及時(shí)調(diào)節(jié)滴速，調(diào)節(jié)劑量前、后，每5～10 min 測(cè)血壓1次，收縮壓控制最低限為高血壓患者110 mmHg, 血壓正常者90 mmHg[12]。

4.5 觀察臨床癥狀及體征改善情況

觀察患者胸悶、憋氣情況是否減輕，血壓穩(wěn)定在相對(duì)較為正常的范圍內(nèi)，情緒由原先的煩躁不安轉(zhuǎn)為安靜休息，尿量開始增多，下肢水腫顯著減輕。同時(shí)提高心功能指標(biāo)，改善了血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

4.6 氧氣吸入、飲食指導(dǎo)及心理護(hù)理

評(píng)估患者缺氧情況，有呼吸困難、發(fā)紺時(shí)，給予2～4 L/min氧氣吸入。囑患者多進(jìn)食纖維素豐富的食物，保持大便通暢，避免用力排便及過度屏氣，以免興奮迷走神經(jīng)而加重心力衰竭[13]。加強(qiáng)與患者及家屬的溝通。左西孟旦屬于治療心力衰竭的新藥，且價(jià)格較昂貴，因此在使用前向患者及其家屬充分解釋該藥的相關(guān)知識(shí)非常重要，以得到患者治療上的積極配合[14]; 在用藥前耐心講解左西孟旦對(duì)心衰癥狀緩解及改善的程度，以增加他們對(duì)藥物的了解，增加患者及家屬的信心，同時(shí)也要讓患者及家屬了解藥物的不良反應(yīng)，在使用過程中密切觀察患者的生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理不良反應(yīng)。

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2016-10-25

王琳, E-mail: wanglinslyy@163.com.

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1672-2353(2017)08-168-02

10.7619/jcmp.201708050