徐曉婷, 朱玉玲, 王 芳, 董幫娟, 張艷艷

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 燒傷整形科, 江蘇 南京, 210002)

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有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測在“8.2”昆山爆炸特大面積燒傷傷員救治中的應(yīng)用

徐曉婷, 朱玉玲, 王 芳, 董幫娟, 張艷艷

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 燒傷整形科, 江蘇 南京, 210002)

目的 探討有創(chuàng)血壓監(jiān)測在批量特大面積燒傷患者救治中的應(yīng)用及效果評價，為搶救及治療提供重要依據(jù)。方法 對9名特大面積燒傷患者進(jìn)行回顧性分析, 8名患者進(jìn)行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測(IBPM), 通過充滿肝素鹽水的專用測壓管道與監(jiān)護(hù)儀相連進(jìn)行測壓，觀察動脈搏動波形及血壓數(shù)值，對患者血壓實行動態(tài)監(jiān)護(hù)。結(jié)果 在留置有創(chuàng)測壓管期間能提供準(zhǔn)確、可靠和連續(xù)的動脈血壓數(shù)據(jù)，對病情評估、判斷、治療提供了可靠的指標(biāo)。結(jié)論 有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測在特大面積燒傷患者休克期搶救中有重要的意義，通過取血行血氣分析及常規(guī)實驗室檢測，可預(yù)防多次動靜脈穿刺給患者帶來的疼痛或血管壁損傷。

有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測; 特大面積燒傷; 昆山爆炸

血壓是反應(yīng)休克的可靠指標(biāo)，但大面積燒傷患者多有嚴(yán)重的肢體燒傷，休克期時血管擴(kuò)張、滲出多，不可避免引起血流動力學(xué)的改變。液體復(fù)蘇是搶救嚴(yán)重?zé)齻颊叩牡谝灰獎?wù)[1-2], 無創(chuàng)血壓監(jiān)測相對困難且不能及時準(zhǔn)確地體現(xiàn)循環(huán)情況。有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測(IBPM)是指經(jīng)橈動脈、股動脈或足背動脈內(nèi)置管，利用多功能電子監(jiān)護(hù)儀將壓力波通過測壓系統(tǒng)轉(zhuǎn)換成電子信號并形成圖像反映到顯示屏上，連續(xù)監(jiān)測收縮壓、舒張壓及平均動脈壓，能及時觀測血壓的動態(tài)變化，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準(zhǔn)確、直觀、可靠，隨時可取值?！?.2”昆山爆炸特大面積燒傷患者病情重、變化快，在傷員中應(yīng)用此種監(jiān)測方法，可根據(jù)動脈監(jiān)測波形變化來判斷分析心肌的收縮力，及早發(fā)現(xiàn)血壓的突然變化，有利于及時調(diào)整治療方案，在傷員休克期液體復(fù)蘇的救治中取得較好的指導(dǎo)意義[3]。另外，特大面積燒傷患者需要重復(fù)取動脈血做血氣分析和其他血液檢查，動脈導(dǎo)管可以提供可靠的血管路徑[4]，避免了日常治療中的采血和反復(fù)動脈穿刺給患者帶來的疼痛和血管壁的損傷，同時也減少了護(hù)理工作量，必要時也可作為緊急補(bǔ)血的途徑[5]。因此，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測在急救及重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域中得到了廣泛的應(yīng)用，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院收治“8.2昆山爆炸案”傷病員共9例，患者燒傷面積達(dá)65%～100%TBSA, 平均76.33%TBSA, 燒傷深度達(dá)深Ⅱ～Ⅲ°及以上，且伴有不同程度的呼吸道吸入性損傷，其中7例行氣管切開, 7例使用呼吸機(jī)輔助呼吸。男7例，女2例，年齡19～45歲，平均31.77歲。其中8例患者均在休克期(傷后24 h內(nèi))行血流動力學(xué)監(jiān)測，行足背動脈血壓測壓，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，拔除動脈導(dǎo)管，留置導(dǎo)管時間最短3 d, 最長14 d, 平均7.25 d, 監(jiān)測效果滿意。

1.2 置管操作方法

1.2.1 測量原理: 因流體具有壓力傳遞作用，血管內(nèi)的壓力將通過導(dǎo)管內(nèi)的液體傳遞到外部的壓力傳感器上，從而獲得血管內(nèi)實時壓力變化的動態(tài)波形，通過特定的計算方法，可獲得被測部位血管的收縮壓、舒張壓和平均動脈壓[6]。

1.2.2 置管方法: 選擇搏動清晰、側(cè)支循環(huán)豐富，彈性好，管徑較大的血管。8例患者均選用足背動脈，在嚴(yán)格無菌操作下，首先將導(dǎo)管通過穿刺，送入動脈內(nèi)，排盡測壓管內(nèi)的空氣，將管道系統(tǒng)與壓力換能器相連并連接到心電監(jiān)護(hù)儀上，調(diào)節(jié)零點，放置合適位置。

1.2.3 血壓監(jiān)測: 動脈穿刺成功后可見血液呈波動樣溢出，將測壓管與壓力換能器相連，妥善固定，將壓力傳感器置于與右心房(腋中線第4肋間)同一水平，測壓前轉(zhuǎn)動三通，使傳感器隔絕動脈與大氣相通，啟動監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行校零[7], 當(dāng)監(jiān)護(hù)儀上數(shù)字顯示0時，轉(zhuǎn)動三通與動脈相通而隔絕大氣，此時監(jiān)護(hù)儀上即可顯示有創(chuàng)動脈血壓包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和平均動脈壓(MBP)數(shù)值及壓力波形。

1.2.4 動脈血氣分析及其他檢查: 血氣分析對于大面積燒傷患者來說是尤為重要的一項檢查。采集動脈血標(biāo)本時必須先用空針將管道內(nèi)的液體和氣體抽出，然后再抽血，以免血液稀釋影響抽血結(jié)果[8]。動脈抽血后需用生理鹽水或肝素稀釋液沖管，其他檢查如生化、常規(guī)及肝腎功能均可從動脈導(dǎo)管內(nèi)采集。

2 護(hù) 理

2.1 皮膚護(hù)理

穿刺部位的皮膚每日用碘伏消毒，更換透明敷料或透氣美敷敷料每日1次，防止感染。密切觀察穿刺部位有無滲液滲血及腫脹，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止細(xì)菌從導(dǎo)管入口處進(jìn)入血液而導(dǎo)致逆行感染發(fā)生菌血癥或敗血癥[9]。

2.2 導(dǎo)管固定

采用透明敷料貼于動脈穿刺口進(jìn)行固定，保證能夠隨時了解穿刺部位的情況，發(fā)現(xiàn)局部有滲血或滲液時及時更換敷料。其中7例患者足背皮膚有燒傷，透明敷料不易固定，均采用透氣美敷敷料粘貼加彈力繃帶包扎固定，每日更換。

2.3 保持管道通暢

防止導(dǎo)管受壓或扭曲，妥善固定，應(yīng)使三通開關(guān)保持在正確的方向。沖洗系統(tǒng)一般采用肝素稀釋液為生理鹽水500 mL內(nèi)加1支12 500 U肝素，每隔30～60 min沖洗1次，每次沖入2 mL, 動脈壓力袋內(nèi)的壓力表值>300 mmHg。雖然沖洗壓力可高達(dá)300 mmHg, 由于注速較慢，與動脈導(dǎo)管尖端的壓力相差不超過2%，故不會影響血壓的測量值[10]。

2.4 健康教育

爆炸傷員入院后每名患者均配備2名護(hù)士24 h特級護(hù)理，置管后需教育患者置管肢體不可過度活動，同時管床護(hù)士在置管期間要保持穿刺部位的清潔、干燥，防止感染、血栓、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 密切觀察ABP的波形變化

動脈測壓可在監(jiān)護(hù)儀屏幕上顯示動脈壓力波形及相應(yīng)數(shù)值，比傳統(tǒng)袖帶血壓更能反應(yīng)患者的心肌功能，如ABP出現(xiàn)異常，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施。

2.6 拔管護(hù)理

8例患者中1例導(dǎo)管留置時間最短3 d, 2例5 d, 3例8 d, 1例10 d, 1例留置時間最長14 d當(dāng)患者病情平穩(wěn)后，需拔除動脈監(jiān)測管道，用無菌紗布按壓足背穿刺處5～10 min后用彈力繃帶加壓包扎24 h，并定時觀察傷口處有無滲血及肢體末梢循環(huán)情況。8例患者拔管后局部穿刺點按壓良好，均未出現(xiàn)相關(guān)癥狀。

2.7 并發(fā)癥的預(yù)防與處理

動脈監(jiān)測導(dǎo)管常見的并發(fā)癥有血栓、空氣栓塞、滲血、出血和血腫、局部或全身感染、局部組織壞死、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落等。因此在患者的日常護(hù)理工作中，應(yīng)密切觀察患者穿刺部位的局部情況，穿刺處有無紅腫、肢體末端血運(yùn)及皮膚溫度顏色的變化。如有出血，應(yīng)每班測量血腫的大小，嚴(yán)格交班，防止巨大血腫形成[11]。若有血塊堵塞穿刺管時，應(yīng)立即用空針抽出穿刺管，嚴(yán)禁將血塊推進(jìn)，避免動脈血栓的發(fā)生[12]。8例患者在動脈血壓的監(jiān)測過程中，護(hù)理得當(dāng)，均未出現(xiàn)導(dǎo)管的相關(guān)并發(fā)癥。

3 結(jié) 果

8例患者足背動脈穿刺置管通過正確有效的護(hù)理，均成功的進(jìn)行動脈血壓監(jiān)測，均未出現(xiàn)導(dǎo)管滑脫、堵塞現(xiàn)象，以及其他相關(guān)的并發(fā)癥，達(dá)到了預(yù)期的效果，為“8.2”昆山爆炸批量特大面積燒傷傷員早期休克體液復(fù)蘇期治療提供了重要依據(jù)，使得動脈血壓監(jiān)測成為了公認(rèn)的測量金標(biāo)準(zhǔn)。

4 討 論

有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測(IBPM)通過直接感應(yīng)動脈血流對血管壁的壓強(qiáng)，再經(jīng)轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)換為電信號輸入監(jiān)護(hù)儀，最終顯示在顯示屏上[13]。大面積燒傷患者休克期體液大量滲出，周圍血管收縮，加之心功能的變化，血流動力學(xué)的變化將會反映在血壓上，而傷后肢體腫脹明顯，全身焦痂給血壓監(jiān)測帶來了困難，臨床上常把尿量作為休克期觀察的主要指標(biāo)，且無創(chuàng)血壓監(jiān)測在“8.2”昆山爆炸特大面積燒傷患者中存在一定的局限性，肢體腫脹測量結(jié)果不準(zhǔn)確，在焦痂上不易測出血壓，同時也不能反應(yīng)血壓的動態(tài)變化。相反在休克早期動脈血壓監(jiān)測更能準(zhǔn)確地反應(yīng)大面積燒傷患者的血壓狀態(tài)，其為持續(xù)的動態(tài)過程，有利于醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)病情的瞬間變化，對危重患者的病情評估、判斷、治療，提供了可靠的依據(jù)。在臨床搶救和治療用藥時應(yīng)考慮無創(chuàng)血壓和有創(chuàng)血壓的測量差值，特別是休克患者搶救過程中應(yīng)盡量采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測，以免因偏高的無創(chuàng)血壓影響疾病的早期診斷與治療[14]。

同時，動脈測壓導(dǎo)管還是動脈標(biāo)本采集的理想途徑，避免了反復(fù)穿刺給患者帶來的疼痛和血管內(nèi)壁的損傷，加強(qiáng)臨床護(hù)理，使得動脈導(dǎo)管的保留時間延長，最長可達(dá)2周，大大減輕了護(hù)理工作量，而且避免了無創(chuàng)血壓測量帶來的誤差。為了確保動脈測壓取值的準(zhǔn)確性，應(yīng)對沖洗裝置、傳感器和連接管道采取有效的管理[15]。臨床上研究認(rèn)為生理鹽水和肝素兩種溶液持續(xù)沖洗維持有創(chuàng)血壓監(jiān)測管道的通暢并無統(tǒng)計學(xué)差異[16]。

[1] 周麗娜. 有創(chuàng)血壓監(jiān)測在大面積燒傷患者中的應(yīng)用及護(hù)理方法[J]. 求醫(yī)問藥, 2013, 11(1): 110-111.

[2] 田社民, 朱希華. 有創(chuàng)血壓監(jiān)測在嚴(yán)重?zé)齻颊咝菘似谝后w復(fù)蘇期的初步應(yīng)用[J]. 河南醫(yī)學(xué)研究, 2003, 12(3): 244-246.

[3] 田社民, 劉鳳云. 有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測準(zhǔn)確性的影響因素及對策[J]. 臨床與實踐, 2008, 12(4): 328-329.

[4] 管秀梅, 張麗. 有創(chuàng)血壓監(jiān)測的觀察及護(hù)理[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2009, 3(22): 157-158.

[5] 楊暉, 賴銀清. 有創(chuàng)血壓監(jiān)測的護(hù)理[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2009, 15(33): 114-115.

[6] 安冬月, 鄭海燕. 休克患者有創(chuàng)血壓監(jiān)測及護(hù)理[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2007, 16(7): 970-971.

[7] 李桂嬌, 農(nóng)彬. 傳統(tǒng)血壓計袖帶在有創(chuàng)血壓監(jiān)測中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理研究, 2012, 26(5): 1321-1322.

[8] 寧曉梅. 持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測裝置的改進(jìn)及臨床應(yīng)用[J]. 經(jīng)驗交流, 2013, 8(4): 390-391.

[9] 周紅, 虎倩. 58例危重患者有創(chuàng)血壓監(jiān)測及其護(hù)理[J]. 華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2009, 11(4): 581-582.

[10] 胡祥芹, 王春梅. 有創(chuàng)血壓監(jiān)測的研究進(jìn)展[J]. 護(hù)理研究, 2008, 22(1): 193-195.

[11] 黎冕潔. 有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的觀察及并發(fā)癥的護(hù)理[J]. 航空航天醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 4(2): 233-234.

[12] 潘輝, 易濤. 有創(chuàng)血壓監(jiān)測在大面積燒傷護(hù)理中的應(yīng)用價值[J]. 醫(yī)療護(hù)理, 2014, 16(8): 167-168.

[13] 潘瑛梅. 有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測在ICU危重患者中的護(hù)理[J]. 中外醫(yī)療, 2014, 15(11): 176-177.

[14] 孫燕. 嚴(yán)重?zé)齻颊邔嵤┯袆?chuàng)動脈血壓監(jiān)測現(xiàn)狀[J]. 天津護(hù)理, 2012, 20(2): 120-122.

[15] 熊小玲. 兩種沖洗液在持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測中的應(yīng)用體會[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2013, 28(6): 548-549.

[16] 韋靖. 生理鹽水溶液代替肝素鈉維持有創(chuàng)血壓監(jiān)測管道通暢的臨床研究[J]. 護(hù)理實踐與研究, 2013, 10(1): 118-119.

Application of invasive arterial blood pressure monitoring in the treatment of Kunshan′s large area burn injury on August 2

XU Xiaoting, ZHU Yulin, WANG Fang, DONG Bangjuan, ZHANG Yanyan

(BurnandPlasticSurgeryDepartment,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Nanjing,Jiangsu, 210002)

Objective To investigate the application effect of invasive blood pressure monitoring for large area burn patients and provide an important basis for rescue and treatment. Methods A total of 9 patients admitted in our department suffering from the Kunshan blast on August 2, 2014 were reviewed. And 8 patients were performed invasive arterial blood pressure monitoring (IBPM) through the ECG monitor connected by a special pressure measuring pipe filled with heparin saline. Continuously invasive blood pressure was recorded by both artery pulse wave form and blood pressure value. Results The IBPM could present accurate, reliable and continuous arterial blood pressure data. It provided a reliable index for evaluating burn severity and treating the wounded. Conclusion IBPM has important significance in the rescue of patients with severe burn injury. Meanwhile, the blood gas analysis and laboratory test are allowed, which can avoid the pain and injury of blood vessel wall caused by repeated venipuncture.

invasive blood pressure monitor; mass burn; Kunshan blast

2017-01-07

張艷艷, E-mail: zhangyanyan11111@126.com

R 473.6

A

1672-2353(2017)08-139-03

10.7619/jcmp.201708041