黃 捷, 林麗飛

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院, 1. 康復(fù)醫(yī)學(xué)科; 2. 神經(jīng)內(nèi)科, 廣西 百色, 533000)

?

93例急性腦梗死患者搶救過程中的全程優(yōu)化護(hù)理

黃 捷1, 林麗飛2

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院, 1. 康復(fù)醫(yī)學(xué)科; 2. 神經(jīng)內(nèi)科, 廣西 百色, 533000)

目的 評(píng)估急診全程優(yōu)化護(hù)理在搶救急性腦梗死(ACI)患者中的應(yīng)用效果。方法 對(duì)93例ACI患者實(shí)施急診全程優(yōu)化護(hù)理，記錄就診至靜脈溶栓的時(shí)間(DNT)及分診時(shí)間，觀察患者治療前、治療后及出院3個(gè)月后神經(jīng)功能缺損程度和日常生活活動(dòng)能力的變化。結(jié)果 患者DNT時(shí)間均控制在60 min內(nèi)，平均(51.84±6.21) min, 分診時(shí)間為(0.71±0.19) min。治療后和出院3個(gè)月后，美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)評(píng)分較治療前明顯降低, Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分明顯升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)ACI患者實(shí)施急診全程優(yōu)化護(hù)理明確了搶救的時(shí)效性，利于神經(jīng)功能的恢復(fù)和日常生活活動(dòng)能力的改善。

急性腦梗死; 靜脈溶栓; 優(yōu)化護(hù)理; 神經(jīng)功能; 日常生活活動(dòng)能力

作為臨床常見腦血管疾病，急性腦梗死(ACI)具有發(fā)病急、病情兇險(xiǎn)、致殘率和致死率高等特點(diǎn)，約占全部腦卒中梗死的60%～80%[1]。目前，靜脈溶栓是ACI治療的唯一有效方法，目的是打通阻塞的腦血管，改善腦組織缺血狀態(tài)[2]。中國急性缺血性腦卒中診治指南[3]建議，缺血性腦卒中患者的治療時(shí)間窗為發(fā)病3 h內(nèi)(Ⅰ級(jí)推薦, A級(jí)證據(jù))和3～4.5 h(Ⅰ級(jí)推薦, B級(jí)證據(jù))，越早進(jìn)行溶栓，腦血管再通率就越高，神經(jīng)功能恢復(fù)就越好。研究[4]發(fā)現(xiàn)，院前的處理時(shí)間、就診至靜脈溶栓的時(shí)間(DNT)與患者能否納入治療時(shí)間窗密切相關(guān)。因此, ACI的整個(gè)搶救過程必須爭分奪秒，而建立規(guī)范、合理的急診護(hù)理路徑對(duì)縮短搶救時(shí)間至關(guān)重要。本研究在開通綠色急診通道的前提下，再次細(xì)化、優(yōu)化ACI患者的急救護(hù)理，實(shí)施急診全程優(yōu)化護(hù)理，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月—2016年6月右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或核磁共振成像(MRI)確診的ACI患者93例，其中男72例，女21例; 年齡51～75歲，平均(63.1±11.8)歲; 體質(zhì)量(26.5±2.7)kg/m2。所有患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時(shí)間在4.5 h以內(nèi)，且無意識(shí)障礙。

1.2 方法

患者均行靜脈溶栓治療，將尿激酶100萬～150萬IU溶于生理鹽水100～200 mL, 持續(xù)靜脈滴注30 min, 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。組建院前救治小組，以及由急診醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、影像科醫(yī)生、急診護(hù)理人員等組成的院內(nèi)卒中小組。具體方法如下。

1.2.1 優(yōu)化搶救流程：院前救治小組成員在接到120指揮中心調(diào)度電話后5 min內(nèi)出診, 15 min趕到現(xiàn)場。急救車上醫(yī)護(hù)人員向家屬撥打電話，及時(shí)了解患者病情，指導(dǎo)家屬采取急救措施，以緩解患者的不適感。抵達(dá)現(xiàn)場后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征，行心電監(jiān)護(hù)，并給予低流量鼻導(dǎo)管吸氧。協(xié)助醫(yī)生采集病史，評(píng)估神經(jīng)功能缺損情況和日常生活活動(dòng)能力。采集血標(biāo)本，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥，現(xiàn)場處理完畢后立即轉(zhuǎn)運(yùn)。在急救車上，使患者保持仰臥位，頭偏向一側(cè)，同時(shí)與院內(nèi)急診室取得聯(lián)系，告知患者病情。對(duì)于可疑ACI患者，立即啟動(dòng)院內(nèi)應(yīng)急流程，備好溶栓工作。

1.2.2 優(yōu)化綠色通道：實(shí)施先搶救、后掛號(hào)的急診綠色通道。一旦聽到急診車鳴笛聲，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即將平車推至急診中心門口進(jìn)行接診，快速、平穩(wěn)地將患者推至搶救室，并與卒中小組成員做好交接工作?；颊呷芩ㄖ委熐?，應(yīng)由急診護(hù)理人員全程陪同，協(xié)助醫(yī)生核實(shí)病史，并為患者再次體檢，備好術(shù)前及搶救前的各項(xiàng)工作。轉(zhuǎn)運(yùn)交接單、護(hù)理記錄單填完后，將血標(biāo)本送至化驗(yàn)室，并護(hù)送患者行MRI或CT檢查。根據(jù)檢查結(jié)果，對(duì)于無溶栓禁忌癥和出血性腦卒中的患者，由卒中小組成員向其及家屬告知溶栓風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。

1.2.3 溶栓治療護(hù)理：溶栓期間，協(xié)助患者取舒適體位，盡量減少頭部運(yùn)動(dòng)，且不宜做反復(fù)翻身的動(dòng)作。保持靜脈通路通暢，并對(duì)輸液速度進(jìn)行控制，嚴(yán)密觀察患者血壓、呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)的變化。溶栓后，每隔20 min記錄1次生命體征，密切觀察血壓變化，血壓不宜超過170/90 mmHg, 以避免因高血壓而造成腦出血、腦水腫等。為使血壓保持穩(wěn)定，可遵醫(yī)囑服用較溫和的降壓藥[5]。密切觀察患者是否出現(xiàn)頭痛、煩躁、意識(shí)轉(zhuǎn)差、瞳孔不等大、皮疹、過敏性休克及腦疝癥狀等情況，以便及時(shí)對(duì)溶栓效果和病情變化做出評(píng)估，并向醫(yī)生匯報(bào)[6]。同時(shí)，觀察患者口腔及皮膚黏膜是否有出血點(diǎn)，是否出現(xiàn)血尿、黑便及穿刺部位是否出血等，以便采取相關(guān)預(yù)防措施。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理：嚴(yán)密觀察患者癥狀、體征以及有無出血等術(shù)后并發(fā)癥，每隔10～15 min測(cè)量1次血壓; 復(fù)查凝血功能、血常規(guī)、血生化等指標(biāo)。術(shù)后保持患者絕對(duì)臥床休息，可協(xié)助其做簡單的翻身運(yùn)動(dòng)，待病情穩(wěn)定后可緩慢坐起，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行四肢伸展運(yùn)動(dòng)，并逐漸開始下床活動(dòng)，注意康復(fù)訓(xùn)練宜循序漸進(jìn)。遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，按時(shí)復(fù)查，同時(shí)協(xié)助醫(yī)生對(duì)患者神經(jīng)功能缺損情況和日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，以確定溶栓效果[7]。

1.2.5 康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者具體情況，進(jìn)行有針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者盡可能地聯(lián)想肢體運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)其對(duì)癱瘓肢體皮膚、肌肉、肌腱等進(jìn)行適當(dāng)按摩，并行被動(dòng)活動(dòng)，包括理療和針灸等，以避免肢體畸形和肌肉萎縮。幫助患者對(duì)各關(guān)節(jié)進(jìn)行活動(dòng)訓(xùn)練，洗臉時(shí)，用健手托住患手，將毛巾放在患手上進(jìn)行擦臉。能坐后，鼓勵(lì)患者一日3餐用患手取食物，進(jìn)食時(shí)，患手持碗，健手持筷。洗漱時(shí)，先健手洗臉、刷牙，再訓(xùn)練患手; 鼓勵(lì)患者自己解紐扣、寫字、梳頭等，能用患手做的事情盡量用患手做，可以自己做的事情不能由他人代替，以培養(yǎng)患者的自理生活能力[8]。此外，為加強(qiáng)手的精細(xì)協(xié)調(diào)及控制能力，可指導(dǎo)患者用雙手快速指鼻，或進(jìn)行拍手、翻紙牌、畫圖等動(dòng)作, 5～6次/d, 10 min/次[9]。同時(shí)，鼓勵(lì)患者雙手交替擊氣球或拍球，以對(duì)患者協(xié)同運(yùn)動(dòng)進(jìn)行訓(xùn)練。出院后，護(hù)理人員通過電話繼續(xù)指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄ACI患者DNT時(shí)間及分診時(shí)間，觀察患者治療前、治療后及出院3個(gè)月后神經(jīng)功能缺損程度和日常生活活動(dòng)能力的變化。神經(jīng)功能缺損程度采用美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)進(jìn)行評(píng)定，日常生活活動(dòng)能力采用Barthel指數(shù)(BI)進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié) 果

本組93例患者中, DNT時(shí)間均控制在60 min以內(nèi)，為30～59 min, 平均(51.84±6.21) min, 分診時(shí)間為(0.71±0.19) min。

治療前，本組患者NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分分別為(21.2±10.9)分和(39.2±10.4)分。治療后和出院3個(gè)月后, NIHSS評(píng)分較治療前明顯降低(P<0.05), 分別為(12.4±4.2)分和(6.5±2.7)分; BI評(píng)分明顯升高(P<0.01), 分別為(82.8±22.2)分和(89.9±19.3)分。

3 討 論

ACI發(fā)病急驟，病情兇險(xiǎn)，對(duì)患者的生命健康造成了巨大威脅。隨著中國老齡化人口的加劇，腦梗死發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。目前，溶栓是治療ACI的唯一有效途徑。然而，多數(shù)ACI患者的溶栓治療始于院內(nèi)接診，導(dǎo)致在治療上存在一定程度的延誤，即院前延誤[10]。作為溶栓急救體系的一項(xiàng)重要指標(biāo), DNT時(shí)間通常指從就診至靜脈注射開始溶栓的時(shí)間，國際上推薦為60 min, 而國內(nèi)平均為150 min, 明顯長于國際推薦的時(shí)間[11-12]。

急診全程優(yōu)化護(hù)理流程由一組具有專業(yè)醫(yī)護(hù)技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)的特定人員共同研究制定，通過對(duì)流程進(jìn)行量化管理來縮短轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查、搶救等所花費(fèi)的時(shí)間，以盡快做好溶栓準(zhǔn)備，使患者能在有效的時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行早期溶栓[13]。據(jù)統(tǒng)計(jì), 2010—2011年，中國有17 593例患者因ACI入院，其中僅236例(1.39%)獲得靜脈溶栓治療，最重要的原因可能與多數(shù)患者無法在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓有關(guān)[14]。近年來，本院在開通綠色急診通道的前提下，再次細(xì)化、優(yōu)化ACI患者的急救護(hù)理流程，將優(yōu)化的護(hù)理流程應(yīng)用于院前搶救、溶栓全過程及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的多個(gè)環(huán)節(jié)，并對(duì)院前救治小組及院內(nèi)卒中小組進(jìn)行明確分工，有效地降低了護(hù)理工作的盲目性，使護(hù)理人員主觀能動(dòng)性大大提高，從而積極參與護(hù)理工作，為縮短溶栓前準(zhǔn)備時(shí)間做好了充分準(zhǔn)備。每項(xiàng)操作期間，由2名護(hù)理人員進(jìn)行操作，較常規(guī)護(hù)理更加標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，同時(shí)縮短了患者在轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查、處理過程中所用的時(shí)間，實(shí)現(xiàn)了從搶救一開始至確定性治療時(shí)間最小化的目標(biāo)。本組93例患者的DNT時(shí)間控制在60 min以內(nèi)，與國際上推薦的時(shí)間一致，考慮與在院前處理環(huán)節(jié)本研究就對(duì)疑似ACI患者備好溶栓工作，以及院內(nèi)開通綠色急診流程有關(guān)?？祻?fù)訓(xùn)練是配合ACI治療的重要手段，能有效促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者功能障礙。本研究在院內(nèi)及出院后，均安排專業(yè)護(hù)理人員對(duì)患者康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行指導(dǎo)與監(jiān)督，結(jié)果顯示治療后和出院3個(gè)月后，患者神經(jīng)功能缺損程度逐漸改善，日常生活活動(dòng)能力逐漸恢復(fù)。

[1] 肖芝花, 王華美, 封景云. 急性腦梗死患者靜脈溶栓治療與護(hù)理[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué), 2011, 12(5): 99-100.

[2] Tsivgoulis G, Katsanos A H, Arthur A, et al. Endovascular vs. medical management of acute ischemic stroke[J]. Neurology, 2016, 86(24): 2315-2316.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2015, 48(4): 246-257.

[4] Dharmasaroja P A, Muengtaweepongsa S, Dharmasaroja P. Early outcome after intravenous thrombolysis I patients with acute ischemic stroke[J]. Neurol India, 2011, 59(3): 351-354.

[5] 邵明君, 來青. 急性腦梗死患者靜脈溶栓的護(hù)理體會(huì)[J]. 心腦血管病防治, 2012, 12(2): 165-166.

[6] 徐敏, 王慧琴, 楊紅燕, 等. 院內(nèi)卒中應(yīng)急流程在急性腦梗死溶栓治療中的應(yīng)用[J]. 中華護(hù)理雜志, 2012, 47(3): 204-205.

[7] 鄒蓉, 劉朝霞, 曲曉寧, 等. 超選擇性動(dòng)脈溶栓與靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床效果對(duì)比[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志, 2015, 23(8): 47-50.

[8] 邱雁飛, 梁妙玲, 滕金蓉. 早期康復(fù)訓(xùn)練在急性腦梗死偏癱患者護(hù)理中的應(yīng)用[J]. 國際護(hù)理學(xué)雜志, 2016, 35(18): 2457-2459, 2511.

[9] 杜莎莎. 目標(biāo)管理在急性腦梗死患者康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用效果觀察[J]. 護(hù)理研究, 2015, 29(12): 1517-1519.

[10] 石鑄. 急性缺血性腦卒中院前延誤的研究現(xiàn)狀和若干問題[J]. 中華腦血管病雜志, 2012, 6(4): 181-184.

[11] 黃麗燕, 楊紅葉. 急診護(hù)理路徑在急性腦卒中患者中的應(yīng)用[J]. 廣西醫(yī)學(xué), 2012, 34(7): 940-941.

[12] 盧祖能. 急性缺血性卒中早期管理: AHA/ASA2013年新指南簡介[J]. 卒中與神經(jīng)疾病, 2013, 20(2): 127-129.

[13] Jie W, Xiao D Y, Guang Q L. Comparative study on short-term and long-term prognostic determinants in patients with acute cerebral infarction[J]. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(6): 9855-9861.

[14] 曹美芹. 優(yōu)化急診護(hù)理流程對(duì)急性腦梗死患者急救效率和生活質(zhì)量的影響[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2016, 22(6): 33-35.

Whole-course optimized nursing in emergency treatment for 93 cases with acute cerebral infarction

HUANG Jie1, LIN Lifei2

(1.DepartmentofRehabilitationMedicine; 2.DepartmentofNeurology,AffiliatedHospitalofYoujiangMedicalUniversityofNationalities,Baise,Guangxi, 533000)

Objective To evaluate the application efficacy of the whole-course optimized nursing in emergency treatment of patients with acute cerebral infarction (ACI). Methods A total of 93 patients with ACI received whole-course optimized nursing in emergency treatment, the time from diagnosis to intravenous thrombolysis (DNT) and triage time were recorded, and the changes of neurological function deficit severity and activities of daily living (ADL) before and after treatment and 3 months after discharge were observed. Results The DNT was all controlled within 60 min, with average of (51.84±6.21) min and triage time of (0.71±0.19) min. After treatment and 3 months after discharge, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score was markedly lower while Barthel index (BI) score was notably higher than treatment before, and differences were significant (P<0.05). Conclusion Application of whole-course optimized nursing is beneficial to the recovery of neurological function and the improvement of ADL in patients with ACI.

acute cerebral infarction; intravenous thrombolysis; optimized nursing; neurological function; activity of daily living

2017-02-03

林麗飛, E-mail: 507421643@qq.com

R 472.2

A

1672-2353(2017)08-014-03

10.7619/jcmp.201708005