鄧忠耀，傅延導(dǎo)，傅延福

(蕉嶺縣人民醫(yī)院a.內(nèi)三科；b.內(nèi)鏡室， 廣東 蕉嶺 514100)

三明治栓塞法治療上消化道出血的效果

鄧忠耀a，傅延導(dǎo)a，傅延福b

(蕉嶺縣人民醫(yī)院a.內(nèi)三科；b.內(nèi)鏡室， 廣東 蕉嶺 514100)

目的 探討三明治栓塞法治療上消化道出血的臨床療效。方法 將40例上消化道出血患者按隨機數(shù)字表法分為2組：觀察組20例采用三明治栓塞法治療，對照組20例采用單一的栓塞材料完成栓塞術(shù)。比較2組一次止血成功率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及臨床效果。結(jié)果 觀察組一次止血成功率、臨床效果良好率均較對照組顯著升高(100.0%比75.0%，95.0%比60.0%，均P<0.05)，病死率、復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較對照組顯著降低(P<0.05)。結(jié)論 三明治栓塞法治療上消化道出血具有安全性高、療效可靠，無明顯并發(fā)癥的優(yōu)點，最大程度地降低了手術(shù)風(fēng)險與復(fù)發(fā)率。

三明治栓塞法；上消化道出血；臨床療效

消化道出血是消化內(nèi)科常見急癥，可分為上消化道出血(出血位于Treitz韌帶以上，包括食管、胃、十二指腸等病變引起的出血)和下消化道出血(出血位于Treitz韌帶以下)[1]。該病病因復(fù)雜，出血量大，病情嚴(yán)重，治療不及時可危及患者生命[2-3]。尤其是難治性上消化道出血患者，及時、有效、科學(xué)的止血處理是治療的關(guān)鍵，對降低病死率具有重要意義。為此，筆者采用對比研究方法探討三明治栓塞法治療上消化道出血的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014—2015年蕉嶺縣人民醫(yī)院收治的上消化道出血患者40例，均經(jīng)DSA檢查確診，所有患者臨床均表現(xiàn)出不同程度的黑便、嘔血。按照隨機數(shù)字表法將40例患者分為2組：觀察組20例，男11例、女9例，年齡22～81歲、平均(56.6±5.5)歲，血紅蛋白(69.3±10.5) g·L-1，其中6例患者出現(xiàn)失血性休克；對照組20例，男15例、女5例，年齡10～85歲、平均(59.2±6.9)歲，血紅蛋白(70.3±11.2) g·L-1，其中4例患者出現(xiàn)失血性休克。2組患者的年齡、性別、血紅蛋白水平等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 栓塞材料

日本Terumo公司生產(chǎn)的Progreat微導(dǎo)管，南京金陵制藥廠生產(chǎn)的明膠海綿，美國COOK公司生產(chǎn)的微型彈簧圈(MWCE35-3-3)、PVA顆粒(500～700 μm，容量為1 cm3·瓶-1)。

1.3 血管造影技術(shù)

采用飛利浦FD20血管造影機?；颊咂脚P，常規(guī)消毒鋪巾，用selldinger改良法經(jīng)右股動脈穿刺將導(dǎo)管插入腹腔，尋找出血動脈，干動脈、腸系膜上下動脈分別造影。注射速度：1～5 mL·s-1，總量：5～25 mL。發(fā)現(xiàn)或高度懷疑某分支動脈出血，超選擇性動脈插管后造影可見造影劑外溢征象，并可見鄰近動脈吻合支參與供血征象。

1.4 治療方法

觀察組行三明治栓塞法治療。采用微導(dǎo)管超選擇性插管至出血動脈，插入微型導(dǎo)絲時避免血管痙攣、夾層形成及穿破血管等并發(fā)癥，盡量超選擇性插管至造影劑外溢處栓塞。以塔形彈簧圈栓塞，對逆向血流形成阻斷?？沙x擇性插管至出血動脈，以明膠海綿顆粒和塔形彈簧圈行超選擇性栓塞，對出血動脈太小的，使用明膠海綿顆粒最大程度的靠近出血動脈進行栓塞，并以塔形彈簧圈栓塞上一級血管。反復(fù)選擇多支出血動脈栓塞，直至復(fù)查造影出血征象消失。部分患者保留動脈鞘管，術(shù)后1 d未再次出血拔除動脈鞘管。

對照組采用單一的栓塞材料完成栓塞術(shù)?；颊呷砺樽聿骞?，利用Seldinger技術(shù)經(jīng)右股動脈穿刺插管造影，尋找出血動脈。X光監(jiān)視下把微導(dǎo)管準(zhǔn)確置于出血動脈，然后填入并釋放彈簧圈栓塞，術(shù)后壓迫穿刺點，待無出血后及時加壓包扎。

1.5 觀察指標(biāo)

比較2組一次止血成功率、病死率及并發(fā)癥發(fā)生情況，對所有患者隨訪3個月，觀察復(fù)發(fā)情況。采用Glasgow量表(GOS)評價2組的臨床效果：GOS評分≥4分為良好， 2～3分為較差， 1分為不良。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

使用 SPSS22.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組均一次止血成功，成功率為100.0%；無死亡病例，病死率為0.0%；術(shù)后3個月復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為5.0%；臨床效果良好19例，較差1例，良好率為95.0%；術(shù)后腹痛5例(25.0%)，無腸道壞死、狹窄，胰酶增高并發(fā)癥。

對照組一次止血成功15例，成功率為75.0%；病死2例，病死率為10.0%；術(shù)后3個月復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為20.0%；臨床效果良好12例，較差6例，不良2例，良好率為60.0%；術(shù)后腹痛6例(30.0%)，腸道壞死、狹窄2例(10.0%)，胰酶增高1例(5.0%)。

觀察組一次止血成功率、臨床效果良好率均較對照組顯著升高(P<0.05)，病死率、復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較對照組顯著降低(P<0.05)。

3 討論

消化道出血是常見的消化科急性疾病，臨床主要表現(xiàn)為黑便、嘔血，病情發(fā)作時難以預(yù)料，因大部分患者缺乏必要的急救常識，在等待急救人員到來的過程中，逐漸增加的出血量會影響患者的血液循環(huán)及血容量的變化[3]，因此治療不及時，患者往往出現(xiàn)休克甚至發(fā)生死亡[4]。

隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的迅猛發(fā)展，介入放射學(xué)在臨床應(yīng)用越來越廣泛，通過DSA造影能夠明確消化道出血的部位和原因，并通過介入治療，得到滿意的治療效果。彌補了外科不能明確出血部位，內(nèi)科不能及時有效控制出血的不足。

目前臨床中常見的腸道血管栓塞材料包括彈簧圈、明膠海綿、PVA顆粒，栓塞微球等，但有關(guān)栓塞劑的選擇和聯(lián)合應(yīng)用尚存在爭議[5]。臨床研究[6]表明，單一使用彈簧圈或明膠海綿行栓塞術(shù)可能造成術(shù)后再出血的概率，故不建議使用單一栓塞材料進行栓塞，且凝血功能障礙者使用單一材料栓塞后再出血概率明顯升高。PVA顆粒及栓塞微球必須要超選擇性至出血動脈內(nèi)，才能減少正常組織缺血壞死的風(fēng)險，而臨床往往因出血動脈纖細無法超選擇；NBCA膠、Onxy膠、福愛樂醫(yī)用膠在注入過程中無法實現(xiàn)精準(zhǔn)控制，容易導(dǎo)致血管痙攣，因此，采用上述三種醫(yī)用膠時需要豐富的經(jīng)驗，操作熟練，避免膠體進入非目標(biāo)血管而發(fā)生腸壞死、胰腺炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥[7-8]。

三明治栓塞法可以分為數(shù)層，在介入栓塞治療方面屬復(fù)合性栓塞，是指對出血動脈的近段及遠端實行雙重栓塞，對遠端吻合支形成阻斷，避免治療不徹底及短期內(nèi)再出血，且三明治栓塞法不會對身體造成其他傷害，從源頭上解決動脈出血問題，基本上能達到根治的目的。此外，消化道供血動脈吻合支即側(cè)支供應(yīng)較多，單純的主干栓塞或出血分支動脈栓塞會增加栓塞面積，故在栓塞的過程中極易對腸道造成損害[9-10]。而采用三明治栓塞法解決了這方面的困擾，但需要注意的是三明治栓塞法需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證，只要適應(yīng)證明確，可用于一切可以行介入栓塞治療的消化道出血。

本研究結(jié)果顯示，三明治栓塞法治療上消化道出血一次止血成功率、臨床效果良好率均較對照組顯著升高(P<0.05)，而病死率、復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較對照組顯著降低，表明三明治栓塞法治療上消化道出血是安全有效的，可以從源頭上解決動脈出血問題，較單純栓塞極大地提高了栓塞成功率及降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

[1] 倪福琴，王紅雷.肝硬化合并上消化道出血的護理[J].中國實用護理雜志，2010，26(12)：18-19.

[2] 李蓓.奧美拉唑治療急性上消化道出血的臨床診治[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(36)：6686.

[3] 張慶芝.奧美拉唑治療消化道潰瘍合并出血39例臨床療效觀察[J].健康之路，2014，13(5)：149-150.

[4] 梁冬紅.急性非靜脈曲張性上消化道出血內(nèi)鏡下治療失敗的危險因素[J].世界華人消化雜志，2014 (11)：1547-1551.

[5] 段峰，王茂強，劉鳳永，等.超選擇性動脈栓塞治療下消化道出血的臨床研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2014，30(5)：402-404.

[6] Loffroy R， Abualsaud B， Lin M D， et al.Recent advances in endovascular techniques for management of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding[J].World J Gastrointest Surg，2011，3：89-100.

[7] 孫成建，張偉，王承恩，等.組織膠栓塞治療急性消化系統(tǒng)動脈出血的臨床應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志，2014，48(12)：1024-1027.

[8] 王福安，王立富，王書祥，等.血管內(nèi)介入治療內(nèi)鏡下止血失敗的動脈性消化道出血[J].介入放射學(xué)雜志，2012，21(9)：783-786.

[9] Murata S，Onozawa S，Nakazawa K，et a1.Glue embolization for endoscopically unmanageable gastrointestinal haemon-ha-ge[J].Hepatogastroenterology，2012，59：1126-1130.

[10] 佟小強，楊敏，王健，等.超選擇動脈栓塞術(shù)治療動脈性消化道出血[J].介入放射學(xué)雜志，2008，17(10)：732-734.

(責(zé)任編輯：況榮華)

2016-08-01

R573.2

A

1009-8194(2017)03-0028-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.03.012