李召風，賈愛芹，孫 琳，劉同亭

產(chǎn)褥期初發(fā)重度潰瘍性結(jié)腸炎1例

李召風，賈愛芹，孫 琳，劉同亭＊

潰瘍性結(jié)腸炎；產(chǎn)褥期；管理

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）在青年女性中發(fā)病率越來越高，與生育年齡重疊。本文通過對1例產(chǎn)褥期初發(fā)重度UC病例診治過程進行分析，探討產(chǎn)褥期合并UC的預防、診治及管理。

1 病例資料

患者，女，27歲。因“腹痛、腹瀉、黏液膿血便半月余”于2015年1月16日入院。既往體健。患者于2014年12月16日順產(chǎn)一女，分娩時大出血，起病后未再行母乳喂養(yǎng)。2015年1月1日患者曾進食變質(zhì)豬肉，后開始出現(xiàn)腹痛、腹瀉，呈陣發(fā)性，程度劇烈，以臍周為著，腹痛即腹瀉，每次瀉下量少，褐色糊狀便，便前腹痛嚴重，便后痛減，有殘便感，前7 d腹瀉5～6次/d，之后10余次/d。腹瀉7 d后發(fā)熱，最高39.7℃。2015年1月5日于肥城礦業(yè)中心醫(yī)院腹部透視示：考慮腸梗阻。肝功能檢查示：白蛋白31.1 g/L，AST 10 U/L，1月10日于山東省立醫(yī)院查血常規(guī)均示：白細胞計數(shù)18.54×109/L，血小板計數(shù)601×109/L，中性粒細胞百分比正常，血紅蛋白102 g/ L；糞常規(guī)均示有白細胞和紅細胞、潛血陽性；C-反應蛋白94.40mg/L。腹部超聲示：右下腹結(jié)腸壁增厚（單純性闌尾炎不除外）。2015年1月13日于解放軍第456醫(yī)院超聲檢查示：右下腹未見明顯腫大闌尾。當?shù)蒯t(yī)院予以藥物治療（具體不詳），癥狀未見減輕，遂于2015年1月13日于原濟南軍區(qū)總醫(yī)院急診科就診，查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)19.88×109/L，中性粒細胞百分比75.5%，血小板計數(shù)523×109/L，血紅蛋白99 g/L。后轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科繼續(xù)治療。

患者入院時腹瀉約10余次/d，黏液膿血便，伴腹痛、發(fā)熱。入院查體：體溫 38.6℃，脈搏130次/ min，血壓90/65mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。實驗室檢查：白細胞計數(shù)19.64×109/L，中性粒細胞百分比69.7%，紅細胞計數(shù)3.79×1012/L，血小板計數(shù)560× 109/L，血紅蛋白93 g/L。C-反應蛋白82.10mg/L。血沉56。白蛋白25.2 g/L。凝血：纖維蛋白原4.714 g/ L，D-二聚體4.12mg/L。糞便常規(guī)：潛血（+），紅細胞、白細胞＞50。大便培養(yǎng)未見細菌生長。炎癥性腸病自身抗體譜：陰性。輔助檢查：入院急診腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎（重度；活動期；乙狀結(jié)腸-直腸）（因未備腸，故此乙狀結(jié)腸以上部位病變情況不明，考慮全結(jié)腸可能）（圖1）。病理示：（直）腸黏膜重度急慢性炎癥伴糜爛，腺體顯示增生（圖2）。心電圖示：竇性心動過速。胸部正側(cè)位片及腹部彩超未見明顯異常。入院后予以氫化可的松注射液250mg靜脈滴注1次/d、注射用頭孢曲松2 g靜脈滴注1次/d、美沙拉嗪緩釋顆粒劑1.5 g口服1次/8 h，絡酸梭菌活菌散劑1 g口服2次/d，同時補充白蛋白及輸血等對癥治療。入院2 d后患者腹痛加重，呈腹部絞痛，腹痛后排便，黏液膿血便，10～20次/d，排便后腹痛不減，偶感頭暈、乏力。加用美沙拉嗪栓1 g納肛，患者營養(yǎng)狀況差，予以置胃管注入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液卡文以加強營養(yǎng)，并繼續(xù)補充白蛋白及輸血等對癥治療。21日患者體溫39.6℃，伴頭暈、乏力，復查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)23.38×109/L，中性粒細胞百分比81.2%，紅細胞計數(shù) 3.50×1012/L，血小板計數(shù)631×109/L。白蛋白26.8 g/L。血沉23。降鈣素原0.08 ng/ml。為加強抗感染，予以頭孢曲松、左氧氟沙星聯(lián)合抗感染治療，醋酸潑尼松片改為50mg口服1次/早，10mg 1次/晚。24日后患者心慌、胸悶嚴重，且全身乏力，身體沉重，自汗嚴重，24 h尿量約3700～4100ml。患者現(xiàn)激素已應用10 d，腹痛、腹瀉等癥狀未見明顯減輕，且體質(zhì)進行性惡化。26日對癥調(diào)整激素劑量，醋酸潑尼松片改為50mg口服1次/早，20mg口服1次/d，加用固腸止瀉丸5 g口服3次/d止瀉，低分子肝素鈣0.3m l，1次/d以防止血栓形成?；颊呓?jīng)上述治療后效果欠佳，心慌、胸悶、自汗等持續(xù)性加重，大便次數(shù)未見減少，大便后心率提升至180次/min，隨后體溫上升，最高40.6℃，全身不適明顯。患者炎癥控制欠佳，醋酸潑尼松片改為40mg口服1次/早，10mg1次/晚，頭孢曲松、左氧氟沙星改為注射用亞胺培南西司他丁 （泰能）0.5 g靜脈續(xù)滴1/8 h、注射用奧硝唑0.5 g靜脈續(xù)滴1/12 h抗感染；進口鹽酸曲美他嗪片（萬爽力）加強心臟營養(yǎng)支持治療，進口硫唑嘌呤片50mg口服1次/d，并行阿達木治療。經(jīng)上述治療癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，1月29日行腹部CT示：（1）結(jié)腸及直腸壁廣泛增厚伴腸腔內(nèi)積液積血，考慮結(jié)腸炎所致；（2）肝小囊腫。31日停用醋酸潑尼松片，改為注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈續(xù)滴1次/d。2月2日復查CT時：（1）結(jié)腸及直腸壁廣泛增厚伴腸腔內(nèi)氣液平面，考慮為結(jié)腸炎所致，不全梗阻；（2）肝小囊腫；（3）脾大。內(nèi)科治療效果差，遂轉(zhuǎn)入外科行全結(jié)直腸切除、回腸造口術。術中探查見結(jié)直腸全程顯著充血、水腫、擴張（圖3）。術后病理示：（結(jié)直腸及部分回腸）黏膜慢性炎伴潰瘍及隱窩膿腫，病變主要位于黏膜層及黏膜下層，符合潰瘍性結(jié)腸炎改變；慢性闌尾炎（圖4）。

圖1 2015年1月16日腸鏡可見黏膜廣泛充血、水腫，并散在淺糜爛，表明覆黃白苔。

圖2 2015年1月17日病理示：（直）腸黏膜重度急慢性炎癥伴糜爛，腺體顯示增生。

圖3 2015年2月4日術中探查見結(jié)直腸全程顯著充血、水腫、擴張，腸壁增厚，腸腔內(nèi)可見息肉樣隆起，黏膜糜爛。

圖4 2015年2月7日病理示：（結(jié)直腸及部分回腸）黏膜慢性炎癥伴潰瘍及隱窩膿腫，病變主要位于黏膜層及黏膜下層，符合潰瘍性結(jié)腸炎改變；慢性闌尾炎

患者術后1個月出現(xiàn)陰道流膿，復查CT：潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)直腸全切除術后，骶骨前方液性密度影，考慮膿腫形成可能性大。予以頭孢米諾鈉2 g靜脈滴注1/8 h；奧硝唑0.5 g靜脈滴注1/12 h加強抗感染及經(jīng)骶前引流管行膿腔沖洗引流等治療后好轉(zhuǎn)出院。術后2個月患者進食后出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心，嘔吐，嘔吐物初為胃內(nèi)容物，后為黃綠色液體。再次行CT檢查示：（1）潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)直腸全切除術后所見，小腸腸腔內(nèi)氣液平面，考慮不全梗阻；（2）肝小囊腫。予以胃腸減壓、抗感染及灌腸等治療后，腹部立位平片示氣液平面消失，好轉(zhuǎn)出院。回訪1年，患者預后較差，現(xiàn)仍間斷出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腸梗阻等癥狀。

2 討論

UC是一種原因尚不明確的慢性非特異性炎癥，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉和黏液膿血便。治療上常用5-氨基水楊酸、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制藥（硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤、甲氨蝶呤）、生物制劑（英夫利昔、阿達木）等治療）［1］。

目前該病發(fā)病率越來越高，且青壯年居多，初次確診一般年齡<32歲，與生育時期重疊［2］。產(chǎn)褥期發(fā)暴發(fā)重度潰瘍性結(jié)腸炎的病例較少見，發(fā)病往往病情較重，預后差，病死率高（約13%），其原因可能與患者妊娠期間及產(chǎn)后情緒焦慮、體內(nèi)激素水平變化及不潔飲食史等有關［3］。另外，2013年韓國進行的一項薈萃分析［4］顯示，妊娠及分娩時間與疾病初發(fā)及暴發(fā)有相關性，尤其1～2月分娩的患者其發(fā)病可能最大。對于妊娠期或產(chǎn)褥期初次發(fā)病的UC女性而言，一旦發(fā)病，UC病情主要為重型或暴發(fā)型，病情極為兇險，須引起高度重視，及時診治。有學者［5］認為，妊娠期間疾病緩解后，由于分娩這一應激因素，病情可能復發(fā)，甚至暴發(fā)，但分娩方式對產(chǎn)褥期UC初發(fā)患者未見有明確報道。結(jié)腸鏡檢查是確定妊娠及產(chǎn)褥期UC是否處于活動期的重要檢查手段，磁共振和腹部超聲沒有輻射，是妊娠及產(chǎn)褥期患者的另一選擇［6，7］。

就產(chǎn)褥期患者治療而言，2012年［8］的一項研究顯示除了環(huán)孢素類藥物，產(chǎn)后大多數(shù)藥物對患者及嬰兒都是安全的，不會導致疾病的復發(fā)［9］。2004年Klement［10］報道稱母乳喂養(yǎng)可以降低嬰兒UC的發(fā)生率，這可能與乳汁中泌乳素水平有關［11］。但2006年Kane［12］的一項研究顯示母乳喂養(yǎng)可以導致疾病復發(fā)，甚至暴發(fā)（OR=2.2，95%CI：1.2～3.9），這可能與妊娠期間及產(chǎn)后患者未規(guī)律服藥、恢復吸煙、妊娠及分娩導致體內(nèi)激素水平變化有關。因此，鼓勵妊娠及哺乳期藥物維持治療，并鼓勵妊娠期母乳喂養(yǎng)。

該患者產(chǎn)后15 d起病，起病前有進食變質(zhì)豬肉史，疾病的暴發(fā)可能與妊娠及分娩導致體內(nèi)激素水平變化、分娩這一應激因素、分娩月份及不潔飲食史誘發(fā)等有關，其具體機制有待進一步研究。尤其患者分娩時出現(xiàn)大出血，其后果可導致嚴重繼發(fā)性垂體前葉功能減退，患者發(fā)病是否與垂體功能減退有關還有待具體研究?；颊呷朐汉蠼?jīng)過5-氨基水楊酸、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制藥、生物制劑等治療后癥狀未見明顯減輕，且后期出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸等嚴重并發(fā)癥可能，遂轉(zhuǎn)入外科行手術治療。因此，在考慮出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時要及早進行外科干預。產(chǎn)褥期暴發(fā)UC往往病情重、預后差，要加強產(chǎn)褥期飲食及心理梳理，疾病發(fā)生后及早進行治療。其具體用藥需結(jié)合患者病情、權衡產(chǎn)褥期孕婦與胎兒安全，合理用藥。

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［2016－09－21收稿，2016－10－19修回］

［本文編輯：王 茜］

R574.62：R714.6

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.04.014

250000山東濟南，山東中醫(yī)藥大學原濟南軍區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地（李召風，孫琳）；250031山東濟南，原濟南軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科（賈愛芹），醫(yī)務部（劉同亭）

劉同亭，Email：liutongting@163.com