賈維寧

（四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 瀘州 646000）

臨證心得

從虛瘀論治未破裂卵泡黃素化不孕體會

賈維寧

（四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 瀘州 646000）

未破裂卵泡黃素化綜合征（LUFS）即卵泡發(fā)育成熟過程正常，但不破裂，卵細(xì)胞未排出而原位黃素化。患者能分泌相應(yīng)的雌、孕激素， 能使體效應(yīng)器官出現(xiàn)一系列類似排卵周期樣改變。LUFS是無排卵性月經(jīng)的一種特殊類型，臨床以不孕為主要表現(xiàn)，屬卵巢性不孕。

中醫(yī)治療不孕癥，尤其對排卵障礙性不孕療效顯著。筆者認(rèn)為，LUFS導(dǎo)致不孕的病理關(guān)鍵在于虛與瘀。虛為腎虛，瘀為血瘀。補腎活血是重要治法。簡述如下。

1 病因病機

腎虛精少，排卵無源。種子之道，治腎為本［1］?！敖?jīng)水出諸腎”， 《傅青主女科》云：“婦人受孕，本于腎氣之旺?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“男女生育， 皆賴腎臟作強?！蹦I氣的盛衰決定能否攝精成孕；腎精充盛是排卵的前提， 沖任氣血和調(diào)是排卵的條件，腎中陰陽適時轉(zhuǎn)化是排卵的關(guān)鍵。月經(jīng)呈周期性變化與人體陰陽二氣交替轉(zhuǎn)化密切相關(guān)， 排卵期是月經(jīng)周期中腎的陰精發(fā)展到一定程度即將轉(zhuǎn)化為陽的階段。腎中陰陽的轉(zhuǎn)化決定月經(jīng)周期更替。月經(jīng)來潮后，隨著胞宮經(jīng)血的傾瀉，腎中精氣隨之而出，子宮瀉而不藏，血海空虛。經(jīng)后期隨著腎中精氣滋長，血?？仗摑u復(fù)， 子宮藏而不瀉， 同時卵泡隨之漸漸生長，屬陰長陽消階段，若此期先天腎精充足，后天氣血充盛，腎中陰精生長到一定程度轉(zhuǎn)化為陽， 進入氤氳的候，轉(zhuǎn)為排卵期?！杜茰?zhǔn)繩》曰：“的候， 乃生化之真機， 順而施之則成胎?！钡暮蛑谥仃庌D(zhuǎn)陽，是決定種子的關(guān)鍵時期。腎在卵泡期發(fā)揮主蟄、主封藏， 藏精氣而不泄， 只合不開，腎精充盛至一定程度， 卵子發(fā)育漸至成熟， 此期陰陽轉(zhuǎn)化，腎中陽氣發(fā)揮生發(fā)鼓舞之力，助成熟卵子排出。若腎精腎氣不足， 則陰不化陽，不能實現(xiàn)重陰轉(zhuǎn)陽；腎陽不足，排卵之力乏源，則卵子不能釋放。陰陽轉(zhuǎn)化不利，可能繼續(xù)陰長，腎中陰精繼續(xù)滋長，卵泡可能繼續(xù)發(fā)育，或停滯不前，卵泡以原大小持續(xù)存在，直至陽氣至重血海按期滿盈，在腎陽作用下，下泄而經(jīng)血來潮，月經(jīng)期來臨，又開始一個新的陰陽轉(zhuǎn)化過程。

血脈瘀阻，胎孕難成。女子以血為本，氣血和調(diào)，胎孕方成。《諸病源候論·婦人雜病諸候》云：“積氣結(jié)搏于子臟，致陰陽血氣不調(diào)和，故病結(jié)積而無子?！边@說明氣血陰陽不調(diào)，瘀血形成影響受孕。腎為五臟陰陽之本，主一身之陰陽，腎精充盛，五臟氣血陰陽運行才能正常；反之，氣血運行受阻，可引起肝郁脾虛等一系列五臟虛證。腎虛與血瘀密切相關(guān)，腎藏精，精化血，精血同源。腎精不足，血化之源匱乏，則血少；腎陽不足，陽虛則氣弱，氣虛運血之力衰弱；氣弱血少則血行遲滯，而致血瘀。肝郁與血瘀相關(guān)，肝藏血主疏泄，精血不足、肝郁血瘀，肝主疏瀉功能失職，不能助體內(nèi)陽氣促進成熟的卵泡破裂，排出卵子，同時卵子不能及時排出，必留瘀為患，血瘀于內(nèi)，又礙的候腎精陰陽轉(zhuǎn)化，影響卵子排出。脾虛與血瘀亦相關(guān)，脾為后天之本，主運化水濕，脾虛水濕內(nèi)生則氣機不暢，氣滯則血瘀。血瘀形成，胞絡(luò)瘀阻，卵泡生長及排出受阻；卵子不能及時排出，精卵無從相遇，以致不孕；則胞宮繼續(xù)藏精血，直至月經(jīng)來潮，下一個月經(jīng)周期開始。

綜上所述，腎虛、血瘀是未破裂卵泡黃素化不孕癥的主要病機， 但臨床上往往病情復(fù)雜，腎虛、血瘀并不是以單個癥狀出現(xiàn)，腎虛可致血瘀，血瘀同樣可加重腎虛，二者互為因果，往往相夾雜出現(xiàn)，虛瘀同在， 相互轉(zhuǎn)化。若腎虛精少，陽氣虧虛，阻礙氣血運行，日久則瘀；同樣瘀血日久，經(jīng)絡(luò)不通，氣血不能循常道濡養(yǎng)臟腑，則由瘀致虛；虛則氣血生長乏源、運血無力，進一步加重血瘀。虛瘀并見，胎孕難成。

臨床上LUFS患者常伴有有腰膝酸軟、頭暈耳鳴、下腹墜脹不適、夜尿多、經(jīng)前乳脹、經(jīng)行夾血塊、經(jīng)色黯、經(jīng)行腹痛等癥狀，此為腎虛血瘀之象，故腎虛血瘀為本病的主要病機?！把鼮槟I之府”，腎精不足，濡養(yǎng)失職則腰膝酸軟；腎虛不能濡養(yǎng)清竅，則頭暈耳鳴；腎虛膀胱氣化失司，則夜尿頻多。

2 治療方法

臨床上虛瘀并見，故治療上需補腎同時活血化瘀，虛瘀同治。有研究發(fā)現(xiàn)補腎和活血中藥可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，促進卵泡發(fā)育成熟，同時使輸卵管蠕動增強，卵巢功能得到改善，所以治療不孕癥需補腎活血為主［2］。因經(jīng)后期在整個月經(jīng)周期中尤為重要，期間隨著腎陰的滋長充盛，卵泡隨之生長漸至成熟，為排卵做好準(zhǔn)備，為孕育繁殖下一代打好物質(zhì)基礎(chǔ)。經(jīng)后期用藥尤為重要，經(jīng)后期是陰長得重要時期，應(yīng)用大量滋補腎陰、補益精血之品，如熟地黃、山茱萸等，以促進卵泡發(fā)育，為排卵做好準(zhǔn)備。同時，陰陽互根，氤氳之時需腎陽的激發(fā)促排卵，加入少量川續(xù)斷、菟絲子等補陽之品以“陽中求陰”，使陰陽調(diào)和。至的侯之期加入活血通絡(luò)之品，促進重陰轉(zhuǎn)陽的順利轉(zhuǎn)化，促發(fā)排卵。研究顯示［3］，活血化瘀藥能降低LUFS患者卵巢動脈血流阻力指數(shù)，使卵巢動脈擴張，增加舒張期流速，血流量增加，有效改善卵巢動脈的血流灌注，促進成熟卵泡排出，從而提高排卵率和受孕率。

3 病案舉例

金某，女，30歲，2015年7月16日初診。正常性生活未避孕未孕2年。末次月經(jīng)6月24日，GoPo，平素月經(jīng)規(guī)則，周期28～30天，經(jīng)期4～6天，月經(jīng)量中，經(jīng)色黯，伴小血塊，偶有經(jīng)行腹痛，經(jīng)前乳脹，伴腰膝酸軟，偶有頭暈耳鳴。既往在某醫(yī)院就診測BBT正常，基礎(chǔ)激素6項未見異常、不孕不育抗體及甲狀腺功能檢查未見異常。HSG提示雙側(cè)輸卵管通暢。B超監(jiān)測排卵確診為未破裂卵泡黃素化綜合征。治以補腎填精、活血化瘀，佐以疏肝理氣。方用左歸丸加減。藥用熟地黃15g，枸杞子10g，山茱萸10g，川牛膝10g，龜甲10g，菟絲子10g，川續(xù)斷10g，山藥20g，當(dāng)歸10g，柴胡6g。免煎劑，450mL開水沖調(diào)，日3次，飯后溫服，每次150mL，每日1劑。于月經(jīng)周期的第5天開始服用；同時監(jiān)測尿LH，B超監(jiān)測卵泡發(fā)育，自優(yōu)勢卵泡直徑大于等于16mm時，在上方的基礎(chǔ)之上加用三棱10g、莪術(shù)10g、丹參10g，服用至B超監(jiān)測已排卵，或當(dāng)排卵未排卵時。此即注重經(jīng)后期用藥，順應(yīng)月經(jīng)周期陰陽轉(zhuǎn)化規(guī)律，經(jīng)后期予滋補腎陰之品，佐少量補陽以陽中求陰，助其重陰轉(zhuǎn)陽；排卵期活血化瘀通絡(luò)助卵子排出，精卵相遇好孕方成。治療4個月經(jīng)周期，2015年11月12日月經(jīng)未潮，自測尿HCG陽性，11月30日B超提示宮內(nèi)早孕，可見原始心臟搏動。

［1］ 李祥云工作室．李祥云治療婦科病精華［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：638-639．

［2］ 范曉迪，馬堃，單婧，等．補腎活血類中藥治療排卵障礙性不孕的系統(tǒng)評價［J］．中國中藥雜志，2013，38（19）：3382-3387．

［3］ 方如丹，韓悅．活血祛瘀法治療未破裂卵泡黃素化綜合征的臨床觀察［J］．遼寧中醫(yī)藥雜志，2011，38（5）：905-907．

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1004-2814（2017）03-0306-02

2016-11-17