楊德富，常 誠(chéng)

江蘇省中醫(yī)院腦病中心(南京 210029)

符為民教授運(yùn)用腦絡(luò)通顆粒治療血管性認(rèn)知障礙新思路*

楊德富，常 誠(chéng)

江蘇省中醫(yī)院腦病中心(南京 210029)

符為民教授認(rèn)為血管性認(rèn)知障礙以腎精虧虛、髓海不足為病理基礎(chǔ)，痰瘀互結(jié)，阻于腦絡(luò)為發(fā)病關(guān)鍵，并創(chuàng)制腦絡(luò)通顆粒，通過(guò)逐瘀、化痰、補(bǔ)虛，取得較好療效。

血管性認(rèn)知障礙(Vascular cognitive impairment，VCI)是由腦血管病危險(xiǎn)因素(如高血壓、糖尿病和高血脂等)、腦血管病(如腦梗死和腦出血等)或不明顯的(如自質(zhì)疏松和慢性腦缺血)引起的從早期認(rèn)識(shí)障礙到癡呆的一大類綜合征[1]。它包括無(wú)癡呆型血管性認(rèn)識(shí)障礙、血管性癡呆和混合性癡呆，常見(jiàn)表現(xiàn)為注意力不集中、執(zhí)行功能障礙、記憶力減退、視空間功能障礙等，合并淡漠、抑郁及情緒不穩(wěn)等精神癥狀。其西醫(yī)針對(duì)認(rèn)知功能癥狀治療尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)療法，主要應(yīng)用一些改善腦細(xì)胞代謝的藥物，而中藥治療以開(kāi)郁逐痰、活血通竅、平肝瀉火治其標(biāo)，補(bǔ)虛扶正、充養(yǎng)腦髓治其本，標(biāo)本兼治，虛實(shí)同顧。中醫(yī)藥治療血管性認(rèn)知障礙副作用小，且在控制病程的進(jìn)展、改善患者全身癥狀、控制血管危險(xiǎn)因素等方面具有較明顯的優(yōu)勢(shì)。

本病在中醫(yī)學(xué)中歸屬于癡呆范疇，健忘、善忘、喜忘、多忘、好忘等疾病中亦有所描述。古籍中關(guān)于癡呆的專論較少，認(rèn)為其主要病機(jī)為肝郁乘脾胃，痰生積于胸中，盤(pán)踞心竅，使神明不清而成，創(chuàng)立的方劑至今仍十分常用。符為民教授認(rèn)為腎精虛虧虛是血管性認(rèn)知障礙其病理基礎(chǔ)，痰瘀互結(jié)，阻于腦絡(luò)是其發(fā)病關(guān)鍵，而“瘀”和“痰”是主要病理因素，尤以瘀為主，最終導(dǎo)致痰瘀阻于腦絡(luò)，蒙蔽清竅[2]。因此，符老立法以“破瘀化痰”為主，佐以補(bǔ)腎益氣，特別強(qiáng)調(diào)破瘀活血的重要性，并創(chuàng)制腦絡(luò)通顆粒用于臨床?，F(xiàn)將符老主要臨床思路介紹于下，以供分享。

1 腎精虧虛、髓海不足是血管性認(rèn)知障礙的發(fā)病之本 因血管性認(rèn)知障礙常見(jiàn)于老年人，且多發(fā)于中風(fēng)之后，人至老年，臟腑虛弱腎精虧虛；中風(fēng)之病因，肝腎陰虛為其本，風(fēng)陽(yáng)、痰火、血瘀為其標(biāo)。老年久病，正氣不足，一則臟氣虧虛，化源不足，腦失所養(yǎng)，髓海不足，二則久病入絡(luò)，腦脈痹阻，腦氣與臟氣不得相接，以致健忘，日久則癡呆、少語(yǔ)。故腎精虧虛，髓海不足，是血管性認(rèn)知障礙的病理基礎(chǔ)。腎乃先天之本，主藏精，精生髓，腦為髓海。髓由精化而來(lái)，“在下為腎，在上為腦，虛則皆虛”，故腎精充盛則腦髓充盈，腦竅得養(yǎng)，神機(jī)正常。反之，腎中精氣不足，則髓海失養(yǎng)，而形成髓海不足的病理改變。腦主認(rèn)知活動(dòng)的正常與否與髓海的充盈程度密切相關(guān)，髓海空虛是認(rèn)知障礙的發(fā)病之本，而髓?？仗摰年P(guān)鍵在于腎精虧虛[3]。因此，腎虛精虧，髓海不足，腦失所養(yǎng)是血管性認(rèn)知障礙的發(fā)病之本。

2 痰瘀互結(jié)，阻于腦絡(luò)為血管性認(rèn)知障礙的發(fā)病關(guān)鍵 在血管性癡呆的發(fā)病機(jī)制中，符為民教授認(rèn)為“瘀”和 “痰”是主要病理因素，尤以瘀為主。人至老年，臟氣虧虛，氣血運(yùn)行遲緩，血脈瘀滯，腦絡(luò)受阻，腦失所養(yǎng)，則神不明。痰濁停留體內(nèi)，阻滯氣機(jī)，妨礙血行，瘀血停留，阻滯經(jīng)脈，氣血不能上榮頭目，神機(jī)失聰；瘀血充于腦，混沌不清，而見(jiàn)愚鈍。痰濁瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，進(jìn)一步影響機(jī)體功能。故痰濁瘀血痹阻清竅是血管性認(rèn)知障礙發(fā)生的重要因素。

3 破瘀通絡(luò)、化痰開(kāi)竅為血管性認(rèn)知障礙的治療原則 痰瘀阻竅是神明失常的主要原因，正所謂“痰不化則竅不開(kāi)，瘀不除則神明不能自主”。痰瘀不化，補(bǔ)腎填精收效甚微，以絡(luò)脈不通，精微難以通達(dá)故也。故住痰瘀阻竅是其主要矛盾，祛瘀化痰不僅可以使竅開(kāi)神明，氣血得以濡養(yǎng)，還可使血利脈暢，防再次中風(fēng)，以免病情進(jìn)一步加重。

4 深入研究絡(luò)病理論，指導(dǎo)臨床治療 經(jīng)絡(luò)專行氣血，以通為用，對(duì)人體的生命活動(dòng)至關(guān)重要?！秲?nèi)經(jīng)》謂其“可決生死，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通”。經(jīng)絡(luò)分為經(jīng)脈和絡(luò)脈，經(jīng)脈為主干，絡(luò)脈為其分支，錯(cuò)綜聯(lián)絡(luò)，遍布全身。簡(jiǎn)而言之，經(jīng)脈較粗大，絡(luò)脈較細(xì)小。絡(luò)病是邪入別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)等發(fā)生的病變。絡(luò)脈是營(yíng)衛(wèi)氣血津液輸布的樞紐，且細(xì)小廣泛，邪客絡(luò)脈則易使氣血津液輸布失常，出現(xiàn)絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈不榮等病理變化。絡(luò)病導(dǎo)致的疾病在臨床中非常常見(jiàn)的，但在中醫(yī)學(xué)的發(fā)展過(guò)程中，絡(luò)病卻并未受到歷代醫(yī)家的特殊重視。及至現(xiàn)代才提出“絡(luò)病理論”這一概念，并對(duì)其病機(jī)做了進(jìn)一步闡述，指導(dǎo)相關(guān)疾病的臨床研究與治療，絡(luò)病理論才得到進(jìn)一步發(fā)展。符教授指出血管性認(rèn)知障礙常見(jiàn)于小血管缺血性病變，其病理改變和中醫(yī)中絡(luò)脈瘀阻和絡(luò)脈不榮有相通之處。以絡(luò)病指導(dǎo)其治療是有理論根據(jù)的，其臨床效果也較顯著，加之現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究的證實(shí)，絡(luò)病理論可廣泛運(yùn)用現(xiàn)代心腦血管病的發(fā)病機(jī)制及治療領(lǐng)域[4-5]。

5 妙用蟲(chóng)藥，效專力宏 絡(luò)脈細(xì)小，錯(cuò)綜復(fù)雜，且久病入絡(luò)，絡(luò)中瘀血部位較深，一般藥物難以到達(dá)。蟲(chóng)藥功專深入隧絡(luò)，入絡(luò)搜風(fēng)，止瘀化痰，攻剔痼結(jié)之痰瘀，通絡(luò)止痛，是絡(luò)病治療的一個(gè)顯著特色。頑疾日久，痰瘀膠著，頑痰敗血膠著絡(luò)中，蟲(chóng)藥攻沖獨(dú)善良能，非草木藥所能代替。常用藥如全蝎、水蛭、地龍、僵蠶等。蟲(chóng)類藥味辛性透散，可使藥力上行到達(dá)腦府， 促使腦中絡(luò)脈瘀血痰濁消散、化解[6]，瘀血去，新血生，絡(luò)脈通暢，腦部得以濡養(yǎng)，則神機(jī)恢復(fù)。現(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)，蟲(chóng)類藥物中水蛭、全蝎、地龍可改善微循環(huán)、提高腦血流量，并具有抗驚厥、鎮(zhèn)靜、催眠等作用，為蟲(chóng)類藥物在血管性認(rèn)知障礙的治療中提供了客觀依據(jù)。符教授臨床推崇水蛭之用，取其主逐惡血瘀血、破血瘕積聚之功，非其他蟲(chóng)類藥可比。

6 運(yùn)用腦絡(luò)通，辨病與辨證相結(jié)合 治療上，痰濁阻竅者，符老用菖蒲郁金湯加減；瘀血阻絡(luò)者，用通竅活血湯加減；脾虛者，用補(bǔ)中益氣湯，還少丹加減；腎虛者，用右歸丸、左歸丸加減。在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，符為民教授不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)制出“腦絡(luò)通”顆粒治療血管性認(rèn)知障礙。方中水蛭、大黃共為君藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“水蛭味咸平。主逐惡血瘀血、破血瘕積聚”、“大黃味苦寒，主下瘀血，破癥瘕積聚，推陳致新”，二者皆為去瘀血要藥，共奏逐瘀通絡(luò)之效。川芎辛散溫通，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主中風(fēng)入腦頭痛”，《本草匯言》微其“上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，味辛性陽(yáng)，氣善走竄而無(wú)陰凝粘滯之態(tài)，雖入血分，又能去一切風(fēng)，調(diào)一切氣”；廣郁金，氣辛味苦寒，《本草備要》謂其“行氣，解郁，泄血，破瘀。涼心熱，散肝郁”，二者共用，活血通絡(luò)，行氣解郁，并助藥力上達(dá)巔頂，共為臣藥。黃芪性甘溫，《本草匯言》謂其“補(bǔ)肺健脾，實(shí)衛(wèi)斂汗”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂其“能補(bǔ)氣，兼能升氣”，補(bǔ)氣升發(fā)，鼓舞氣血運(yùn)行；菖蒲味辛性微溫，《本草備要》謂其“補(bǔ)肝益心，開(kāi)心孔利九竅，明耳目，發(fā)音聲。去濕逐風(fēng)，除痰消積，開(kāi)胃寬中”，《藥性解》謂其“益心智，除健忘”，豁痰開(kāi)竅、理氣活血，又兼有化濕和胃，以治標(biāo)；枸杞子，味甘性溫，《本草綱目》謂其“甘平而潤(rùn)，性滋而補(bǔ)，能補(bǔ)腎、潤(rùn)肺，生精、益氣”，補(bǔ)益腎精，填精充腦髓，以治本；諸藥相伍，標(biāo)本兼治，既是辨證治療，也是對(duì)因辨病治療。[4]

7 病案分析 患者馮某，女，70 歲，2011年6月10日診。始而頭暈頭痛，腦電圖示輕度彌漫性異常，顱腦 CT 示: 兩側(cè)基底節(jié)及放射冠區(qū)多發(fā)性腔隙性腦梗死，腦萎縮，未正規(guī)治療，近半年患者逐漸出現(xiàn)健忘，反應(yīng)遲鈍，詞不達(dá)意等表現(xiàn)，近日患者病情加重，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，神志呆滯，或語(yǔ)無(wú)倫次，晝夜不分，無(wú)法正確計(jì)數(shù)，或緘默不語(yǔ)，不進(jìn)飲食，舌紫暗，苔白膩，脈弦滑。證屬: 肝腎虧虛、痰瘀阻絡(luò)，神明失養(yǎng)。使用腦絡(luò)通基本方加減，具體處方: 制大黃、川芎各 6 g，水蛭3 g，石菖蒲12 g，丹參20 g，郁金、枸杞子、生黃芪、熟地黃、山萸肉、當(dāng)歸各10 g。服藥15 d，神志漸清，偶有頭暈，入睡困難，上方加鉤藤20 g，夜交藤30 g。連續(xù)治療2月，患者精神可，言語(yǔ)流利，記憶力明顯改善，其他癥狀均減，生活基本自理?；颊呃^服腦絡(luò)通顆粒 (制大黃、川芎各 6 g，水蛭3 g，石菖蒲12 g，丹參20 g，郁金、枸杞子、熟地、生黃芪各10g以上均由江蘇鎮(zhèn)江天江制藥廠提供顆粒制劑復(fù)方)3個(gè)月，隨訪 1 年，病情基本穩(wěn)定，未再惡化。

按語(yǔ): 符老認(rèn)為血管性認(rèn)知障礙大多為瘀血、痰濁滯著腦脈所致，治療時(shí)可選擇蟲(chóng)類祛瘀、滌痰之品，痰瘀得散，新血得生，脈道通利，腦髓得以濡養(yǎng)，以達(dá)到改善腦供血、恢復(fù)和提高腦功能之目的，有推陳致新之妙用。佐以補(bǔ)腎填精，益氣健脾之品，脾胃功能健旺，化源得滋，可充養(yǎng)腦髓，同時(shí)臟腑之氣旺盛，氣血運(yùn)行暢通，則痰瘀無(wú)以生成。如此，標(biāo)本兼治，病無(wú)不除也。

[1] 羅家祺,胡慧菁,夏 明,等. 血管性認(rèn)知障礙的各中醫(yī)證型間血管內(nèi)皮功能的比較研究[J]. 陜西中醫(yī),2015,36(6):699-701.

[2] 張樂(lè)樂(lè)，陳炯華，符為民． 絡(luò)病理論與頭痛病源流探討[J]． 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，13(4):77-79.

[3] 韋 云,周文泉,賈廣波. 從絡(luò)病理論切入探討血管性癡呆病因病機(jī)及辨治淺析[J]. 陜西中醫(yī),2010,31(11):1565-1566.

[4] 常 誠(chéng)，方小敏．符為民教授治療血管性認(rèn)知障礙經(jīng)驗(yàn)[J]．中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11(1): 82-83.

[5] 梁君昭.藏象學(xué)說(shuō)結(jié)合絡(luò)病理論診治心血管疾病的探析[J].陜西中醫(yī),2011，32(2): 184-185.

[6] 梁富英. 何世英教授應(yīng)用蟲(chóng)類藥治療腦病的經(jīng)驗(yàn)[J]. 陜西中醫(yī),2010, 31(9):1196-1197.

(收稿：2016-11-22)

*江蘇省六大高峰人才資助項(xiàng)目(2013WS-034)

血管性認(rèn)知障礙 中醫(yī)師 @符為民 @腦絡(luò)通顆粒

R743

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.04.049