葉俊星，戴漣生，楊曉斐，張斌，王松華，程飛，袁鳳來(lái)

(江蘇省無(wú)錫市第三人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214000)

綜 述

單髁關(guān)節(jié)置換治療膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展

葉俊星，戴漣生，楊曉斐，張斌，王松華，程飛，袁鳳來(lái)*

(江蘇省無(wú)錫市第三人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214000)

單髁置換術(shù)(unicondylar knee arthroplasty，UKA)是治療單間室膝關(guān)節(jié)病變的一種方法，與全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)同時(shí)始于20世紀(jì)70年代初期。TKA由于其良好的療效，已經(jīng)成為一種治療晚期膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法，而早期UKA由于外科技術(shù)不成熟、患者選擇不當(dāng)以及假體設(shè)計(jì)等因素發(fā)展較慢。目前，盡管有學(xué)者報(bào)道TKA生存率高于UKA[1]，但是隨著UKA被重新認(rèn)識(shí)，正逐漸成為一種正在普及并得到廣泛認(rèn)可的治療手段[2]。因?yàn)榕cTKA相比，它有著快速康復(fù)[3]、更好的運(yùn)動(dòng)范圍、更好的功能恢復(fù)[4]、更簡(jiǎn)單的翻修[5]以及更高的成本效益[6]。這使得UKA獲得越來(lái)越多的重視，因此，作者對(duì)目前UKA治療單間室骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展做以下綜述。

1 UKA患者的選擇

對(duì)于UKA的適應(yīng)證和禁忌證，臨床目前尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。近期楊曦等[7]研究認(rèn)為，單髁關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證主要是：對(duì)于膝關(guān)節(jié)退變主要發(fā)生于內(nèi)側(cè)間室，屈曲攣縮畸形不超過(guò)15°，膝關(guān)節(jié)諸韌帶功能完整及無(wú)過(guò)度肥胖的患者。黃迅悟等[8]認(rèn)為UKA的手術(shù)指證包括：a)單一脛股間室骨關(guān)節(jié)炎，或其他骨軟骨異常所致的單間室病變；b)無(wú)明顯內(nèi)、外翻畸形(內(nèi)翻小于10°，外翻小于5°)；c)無(wú)明顯膝關(guān)節(jié)屈伸受限(屈曲攣縮小于10°)。

對(duì)于存在髕股關(guān)節(jié)退變和軟骨磨損的患者。何川[9]等通過(guò)對(duì)50例(45例患者)UKA隨訪后報(bào)道，術(shù)前放射學(xué)發(fā)現(xiàn)的髕股關(guān)節(jié)退變和術(shù)中發(fā)現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)軟骨磨損均不能作為Oxford內(nèi)側(cè)UKA的反指證。即部分存在髕股關(guān)節(jié)退變和軟骨磨損的患者可以進(jìn)行Oxford內(nèi)側(cè)UKA，而且療效確切。Munk等[10]發(fā)現(xiàn)30%患者術(shù)前有膝前痛的患者選擇UKA置換，術(shù)后1年膝前痛消失并且Oxford膝關(guān)節(jié)評(píng)分與術(shù)前無(wú)膝前痛患者相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 UKA假體的改進(jìn)和選擇

隨著適應(yīng)證和現(xiàn)代外科技術(shù)的改進(jìn)，UKA術(shù)后結(jié)果和生存率在不斷提高。有學(xué)者[11]回顧了近期標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)的UKA假體的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)93%～96%的假體生存率在7～10年。Nael等[12]發(fā)現(xiàn)與那些金屬襯墊式的假體相比，全聚乙烯UKA假體設(shè)計(jì)取得了良好的中期隨訪結(jié)果和優(yōu)良的功能恢復(fù)。他們通過(guò)對(duì)脛骨側(cè)假體全聚乙烯UKA患者進(jìn)行了平均8年的中期隨訪，發(fā)現(xiàn)該UKA假體生存率是95.4%。導(dǎo)致假體失敗的原因主要是臨近間室的骨關(guān)節(jié)炎加重(2%)和脛骨假體的松動(dòng)(2%)。他們認(rèn)為，脛骨側(cè)全聚乙烯UKA假體的生存率與標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)式假體的生存率相近，內(nèi)植物的選擇對(duì)于治療結(jié)果并無(wú)太大影響，但與合適的適應(yīng)證選擇以及外科技術(shù)有密切的關(guān)系。2016年Bruni等[13]發(fā)表了一篇對(duì)273名接受全聚乙烯脛骨假體UKA的患者進(jìn)行6～13年的回顧性評(píng)價(jià)，他們描述了假體的生存率是87.6%。脛骨假體的感染性松動(dòng)是最主要的失敗原因。Yassin等[14]對(duì)22例全聚乙烯脛骨UKA假體患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)全聚乙烯脛骨UKA假體的功能結(jié)果與金屬襯墊式設(shè)計(jì)假體相近，但具有更少的翻修率和更高的費(fèi)用。Campi等[15]通過(guò)對(duì)非骨水泥固定的內(nèi)側(cè)間室UKA進(jìn)行系統(tǒng)化的回顧，認(rèn)為與骨水泥固定相比，對(duì)內(nèi)側(cè)間室UKA進(jìn)行非骨水泥固定是安全有效的，非骨水泥假體的臨床結(jié)果、失敗率、再手術(shù)率以及假體生存率，與骨水泥假體的透亮線發(fā)生率相似。非骨水泥固定具有許多有利因素，包括更短的外科手術(shù)時(shí)間、避免了粘合失誤、更低的放射透亮線的發(fā)生率以及可靠的固定。

OA合并ACL損傷患者的治療是一個(gè)挑戰(zhàn)。a)對(duì)于老年和少部分年輕的OA患者，會(huì)由于OA進(jìn)而導(dǎo)致二期繼發(fā)性ACL不穩(wěn)，通常與MCL的縮短以及其他間室的損傷有關(guān)，因此，TKA被認(rèn)為是一種良好的選擇[16]。b)對(duì)于因ACL損傷，進(jìn)而導(dǎo)致二期繼發(fā)性O(shè)A的患者，多數(shù)為年輕而且活動(dòng)量大的患者[17]，治療方案可以選擇脛骨高位截骨(high tibial osteotomy，HTO)，加上或不加ACL重建[16，18]。但Mancuso等認(rèn)為HTO治療這些先ACL損傷后繼發(fā)性O(shè)A的患者，可能并發(fā)癥更多[16]。當(dāng)然，也有報(bào)道選擇UKA加ACL重建[19]，或TKA[20]來(lái)治療這類患者。Alberto等[23]通過(guò)UKA聯(lián)合ACL重建進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)對(duì)于年輕和活動(dòng)量大的患者，術(shù)后26.7個(gè)月(24～40個(gè)月)可以獲得良好的臨床療效。

3 UKA與TKA的比較

對(duì)于內(nèi)側(cè)間室OA患者如何選擇UKA或TKA，目前沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)，最近List等[22]研究了這個(gè)課題，他們認(rèn)為UKA與TKA治療內(nèi)側(cè)間室OA均能夠獲得良好臨床療效，但內(nèi)側(cè)間室UKA更適合于年輕患者和女性患者，而對(duì)于老年患者和男性患者兩者沒(méi)有區(qū)別。這有助于為OA患者制定個(gè)性化的關(guān)節(jié)成型手術(shù)。房小文等[23]通過(guò)UKA與TKA治療內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)炎早中期療效比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后2周的功能改善情況UKA組較TKA組好，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度更大，兩組的手術(shù)時(shí)間UKA組較TKA組短，術(shù)后3個(gè)月以后兩組患者HSS評(píng)分及KSS評(píng)分無(wú)顯著性差異。彭頌等[24]將UKA與同期行全膝置換患者各53例進(jìn)行比較，記錄兩組患者置換前與末次隨訪的膝關(guān)節(jié)評(píng)分，包括KSS評(píng)分、WOMAC評(píng)分、OKS評(píng)分、HSS評(píng)分，并于末次隨訪時(shí)記錄膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度及患者滿意度。發(fā)現(xiàn)UKA只要把握嚴(yán)格的適應(yīng)證、標(biāo)準(zhǔn)的置換操作及良好的置換后功能鍛煉，可與全膝關(guān)節(jié)置換一樣提高患者的生活質(zhì)量，但其長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步觀察。

4 UKA與HTO比較

UKA與HTO相比，多數(shù)患者感覺(jué)UKA更趨于正常關(guān)節(jié)，活動(dòng)范圍大，康復(fù)快，獲得早期長(zhǎng)期療效的成功率高，早期并發(fā)癥少，不需外固定，術(shù)后早期行走時(shí)膝關(guān)節(jié)能達(dá)到功能運(yùn)動(dòng)范圍。楊波等[25]通過(guò)對(duì)UKA與HTO兩組病例的比較，末次隨訪時(shí)兩組間以上指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。復(fù)查X線片示兩組膝關(guān)節(jié)力線均矯正良好，內(nèi)固定物固定可靠，與宿主骨匹配良好，兩組病例療效相近。丁勇等[26]通過(guò)UKA與HTO治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎療效比較后發(fā)現(xiàn)，兩者均有良好的早期療效，術(shù)式選擇應(yīng)當(dāng)遵循個(gè)體化原則，綜合考慮年齡、性別、畸形程度、體重、對(duì)活動(dòng)度要求、術(shù)后從事工作等因素。趙加松等[27]將65例患者根據(jù)治療方式不同分為UKA和HTO兩組，并對(duì)兩組患者進(jìn)行比較后認(rèn)為，與HTO比較膝關(guān)節(jié)UKA具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一種治療中、重度膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎的有效方法。Krych等[28]最近報(bào)道了通過(guò)對(duì)UKA與脛骨高位截骨隨訪5～7年的比較，發(fā)現(xiàn)UKA能夠更早的恢復(fù)到更高的活動(dòng)水平，并一直持續(xù)到中期隨訪期間。UKA組更早需要進(jìn)行TKA翻修，但是翻修頻率比HTO更低。

5 術(shù)后出血和疼痛

對(duì)于預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成，張晨等[29]通過(guò)對(duì)UKA后不同時(shí)間初次應(yīng)用抗凝藥物利伐沙班，發(fā)現(xiàn)各組患者術(shù)前、術(shù)后引流量、總失血量、隱性失血量、血紅蛋白含量及降低量、血小板計(jì)數(shù)、APTT、PT、FIB、患肢大小腿周徑等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，他們認(rèn)為膝關(guān)節(jié)UKA后不同時(shí)段抗凝治療對(duì)患者術(shù)后出血引流量、失血量、血紅蛋白及凝血功能無(wú)顯著性影響，抗凝效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。

盡管UKA與TKA相比具有切口小、截骨量少、術(shù)中失血少以及對(duì)軟組織損傷小等特點(diǎn)，術(shù)后疼痛仍然是兩種手術(shù)方式共同存在的一個(gè)重要問(wèn)題[30]。局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛作為多模式鎮(zhèn)痛的重要手段之一，近年來(lái)在骨科領(lǐng)域逐漸受到重視[31]。已有的多項(xiàng)研究表明，在關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛技術(shù)能有效控制術(shù)后疼痛、改善術(shù)后早期肢體活動(dòng)、縮短住院時(shí)間、提高患者滿意度等[32]。謝家芯等[33]通過(guò)關(guān)節(jié)周圍浸潤(rùn)注射“雞尾酒”式鎮(zhèn)痛混合劑，對(duì)單髁關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛并與生理鹽水進(jìn)行對(duì)照，發(fā)現(xiàn)在UKA術(shù)中使用“雞尾酒”式鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛注射，能在術(shù)后早期達(dá)到較好的疼痛控制，有效減少術(shù)后嗎啡的使用，使患者早期獲得較大的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，臨床應(yīng)用較為安全有效。

6 并發(fā)癥

并發(fā)癥問(wèn)題是UKA等手術(shù)必須要面對(duì)的問(wèn)題。Pandit等[34]報(bào)道了UKA的十年生存率達(dá)到96%，平均隨訪5.6年，植入物相關(guān)的再手術(shù)率是2.9%。以前的臨床報(bào)道[35-36]UKA失敗是由于脛骨及股骨的假體松動(dòng)、假體的移位和不穩(wěn)、假體的力線偏移、深部感染、假體周圍骨折、聚乙烯襯墊的磨損、骨關(guān)節(jié)炎的加重等。也有報(bào)道[37]稱UKA術(shù)后的并發(fā)癥，比如內(nèi)側(cè)髁的劈裂或內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、聚乙烯磨損導(dǎo)致的移位、假體的移位、對(duì)側(cè)間室的退變以及內(nèi)側(cè)脛骨近端的骨折是常見(jiàn)的并發(fā)癥。Ji等[38]通過(guò)對(duì)246例UKA患者進(jìn)行隨訪，并對(duì)術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥進(jìn)行了劃分，其中24例(9.8%)的患者出現(xiàn)了并發(fā)癥。6例術(shù)中并發(fā)癥為骨折和內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；18例術(shù)后并發(fā)癥中，有4例感染性松動(dòng)，9例聚乙烯磨損移位，其他有因力線問(wèn)題導(dǎo)致軟組織撞擊、假體周圍骨折以及髕上滑囊炎等。他們認(rèn)為UKA中期臨床療效是滿意的，但是并發(fā)癥仍會(huì)達(dá)到9.8%，可以通過(guò)對(duì)患者的選擇以及精確的外科技術(shù)來(lái)避免相關(guān)的并發(fā)癥。Ji等[38]認(rèn)為，并發(fā)癥問(wèn)題常?？梢酝ㄟ^(guò)充分的術(shù)前計(jì)劃和良好的外科技術(shù)進(jìn)行解決。而且，改變最初的UKA計(jì)劃將花費(fèi)更多的手術(shù)時(shí)間，增加圍手術(shù)期并發(fā)癥。這意味著精準(zhǔn)的外科技術(shù)對(duì)于減少UKA手術(shù)并發(fā)癥至關(guān)重要，與其他的報(bào)道相比，Jong等[38]報(bào)道的髕上滑囊炎和內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的并發(fā)癥并不常見(jiàn)，而聚乙烯磨損移位是常見(jiàn)并發(fā)癥。

綜上所述，UKA雖然存在相關(guān)的并發(fā)癥，有一定的應(yīng)用限制，但是TKA、HTO等治療措施同樣也存在各種問(wèn)題，三者各有優(yōu)缺點(diǎn)。因此，UKA作為一種越來(lái)越受到重視的治療OA的手段，只要隨著材料的改進(jìn)、更加合理的設(shè)計(jì)、良好的外科技術(shù)和患者的合理選擇，將會(huì)取得越來(lái)越好的療效。

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作者簡(jiǎn)介：葉俊星(1978- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇省無(wú)錫市第三人民醫(yī)院骨科，214000。

王文選(1988- )，男，主治醫(yī)師，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院手足顯微外科，010030。

1008-5572(2017)09-0816-04

國(guó)家自然科學(xué)基金(81270011)，江蘇省自然科學(xué)基金(BK20151114)；*本文通訊作者：袁鳳來(lái)

R687.4+2

：A

2017-02-27

葉俊星，戴漣生，楊曉斐，等.單髁關(guān)節(jié)置換治療膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(9)：816-819.