劉葉，張宏志，焦順成

(北京市順義區(qū)醫(yī)院骨一科，北京 101300)

InterTan治療老年轉子間骨折并發(fā)癥的分析及風險評估

劉葉，張宏志，焦順成

(北京市順義區(qū)醫(yī)院骨一科，北京 101300)

目的對采用InterTan髓內(nèi)釘治療的老年股骨轉子間骨折并發(fā)癥進行分析并探討其發(fā)生原因。方法2011年1月至2015年1月，采用InterTan髓內(nèi)釘手術治療且隨訪資料完整的老年股骨轉子間骨折共計332例，男103例，女229例；平均年齡71.6歲，術后平均隨訪15.6個月(12～37個月)。采用Harris評分評價術后髖關節(jié)功能。采用廣義并發(fā)癥的認定方法，將患者分為無并發(fā)癥組與并發(fā)癥組，分別比較2組間住院時間、髖關節(jié)功能評分及1年內(nèi)骨折發(fā)生率的差異。同時進行并發(fā)癥危險因素的分析。結果在全部患者中，共85名患者出現(xiàn)了術后并發(fā)癥，其中24例合并2種及以上的并發(fā)癥。并發(fā)癥組患者術后住院時間長(P<0.05)、髖關節(jié)功能恢復差(P<0.05)，1年內(nèi)骨折發(fā)生率高(P<0.05)。術前病程、骨折前患髖的活動狀態(tài)是出現(xiàn)術后并發(fā)癥的高危因素(P<0.05)。相比而言，骨折類型、合并癥的多少及年齡在兩組間對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論采用InterTan髓內(nèi)釘治療股骨轉子間骨折雖然療效較為肯定，但仍存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，影響術后效果并增加1年內(nèi)骨折發(fā)生概率。術前病程及患者的傷前活動狀態(tài)是并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。重視患者傷前活動狀態(tài)的評估以及減少術前等待時間是避免并發(fā)癥發(fā)生的有效措施。

轉子間骨折；老年；骨折內(nèi)固定；術后并發(fā)癥；防治

老年股骨轉子間骨折多合并骨質(zhì)疏松，輕度的外傷可導致粉碎骨折及不穩(wěn)定，不易獲得堅強固定且圍手術期管理復雜，故其一直是威脅老年人的健康隱患[1-2]。隨著InterTan髓內(nèi)釘?shù)膹V泛使用，老年轉子間骨折的臨床療效已經(jīng)明顯改善，但仍存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，應當給予重視。為此，回顧分析我院自2011年1月至2015年1月行股骨轉子間骨折InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定的老年患者，通過對術后并發(fā)癥的評估，明確其對患者預后的影響及出現(xiàn)這些并發(fā)癥的高風險因素，同時提出相應的防治策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月至2015年1月在我院行InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的老年股骨轉子間骨折患者，要求年齡不小于60歲，排除病理性骨折、開放性損傷、死亡及失訪的患者，最終臨床資料完整者332例，其中男103例，女229例；平均年齡71.6歲(60～95歲)。致傷原因：跌倒傷276例，交通傷38例，低處墜落傷18例；按照股骨轉子間骨折Evans-Jensen[2]分類法分為穩(wěn)定型(Ⅰ、Ⅱ型)和不穩(wěn)定型(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型)，其中穩(wěn)定型119例，不穩(wěn)定型213例。骨折傷后至手術時間平均4.1 d(1～43 d)。289例患者傷前可不需輔助行走，43例患者傷前活動需他人照顧，需拐杖或輪椅輔助行走。術前已明確診斷的各種內(nèi)科伴隨癥的29l例(糖尿病、高血壓、腦血管意外、心臟病、帕金森病、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等)，同時患2種及以上內(nèi)科疾病的106例。

1.2 術前準備及手術方法 嚴格控制內(nèi)科伴隨癥，術前行超聲心動及下肢靜脈彩超檢查，股靜脈及以上部位深靜脈血栓需放置下腔靜脈濾網(wǎng)。均在內(nèi)科疾病治療穩(wěn)定后手術治療。手術時將患者固定于牽引床后進行閉合骨折復位，復位不滿意時可在大轉子下方有限切開用頂棒輔助復位。在大轉子頂點偏內(nèi)處打入導針并輕柔擴髓，置入InterTan髓內(nèi)釘，注意臀中肌的保護，透視下調(diào)整前傾角及插入深度后，在頸部中央略偏下打入頭釘導針，旋入頭釘及加壓螺釘，最好打到軟骨下骨，置入遠端鎖釘，不穩(wěn)定骨折需使用靜力鎖孔固定。

1.3 術后處理及功能鍛煉 術后給予低分子肝素納抗凝及降鈣素治療。術后1 d開始行股四頭肌等長收縮訓練，術后3 d可在床上坐起，配備足底靜脈泵或彈力襪防止靜脈血栓。術后拍片并行下肢靜脈彩超復查，術后2周可視情況拄雙拐下地，部分負重，以局部不痛為標準。術后3個月后停用降鈣素并改用雙膦酸鹽[3-4]進行長期抗骨質(zhì)疏松治療，依骨折愈合情況逐漸棄拐，注重肌肉強度及協(xié)調(diào)性訓練，防止跌倒。

1.4 術后隨訪及功能評價 術后隨訪采用預約來院檢查的方式。平均隨訪15.6個月(12～37個月)，隨訪內(nèi)容包括：刀口情況，影像學及下肢靜脈彩超檢查，疼痛及髖關節(jié)功能的評估，1年內(nèi)是否有其他部位骨折情況。髖關節(jié)功能評估采用Harris髖關節(jié)評分系統(tǒng)進行評分，主要包括疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)、活動范圍(5分)，總分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差。

1.5 并發(fā)癥的評定 按照Merchant[5]的方法，采用廣義并發(fā)癥的定義標準，將下肢靜脈血栓、術后瞻望[6]、心腦血管意外、泌尿系炎癥、肺炎、褥瘡、創(chuàng)區(qū)感染、骨延遲愈合或不愈合，內(nèi)固定相關并發(fā)癥(斷裂、松脫、切割、髖內(nèi)翻、股骨頸短縮甚至螺釘進入關節(jié)腔)定義為術后并發(fā)癥。

2 結 果

2.1 并發(fā)癥的發(fā)生及處理 85例患者最少遭受1種術后并發(fā)癥(25.6%)，其中27例患者遭受1種以上的并發(fā)癥。22例患者1年內(nèi)發(fā)生其他部位骨折(椎體壓縮骨折13例，出現(xiàn)對側髖部骨折3例，橈骨遠端及其他部位骨折共6例)。并發(fā)癥的發(fā)生中，最常出現(xiàn)的是下肢深靜脈血栓33例(9例是在出院后復查發(fā)現(xiàn)，其中5例股靜脈及以上部位血栓再次入院放置下腔靜脈濾網(wǎng))，其次是泌尿系感染23例及瞻望19例，其他還有心腦血管意外15例、肺炎8例、傷口并發(fā)癥4例、褥瘡3例、低蛋白血癥合并胸腔積液2例。出現(xiàn)內(nèi)固定相關并發(fā)癥共12例(3.6%)：包括頭釘松動、股骨頸短縮2例，經(jīng)術后延遲負重后骨折愈合。骨缺損導致骨折延遲愈合2例，于術后10個月行骨折斷端植骨愈合。髓內(nèi)釘尾端股骨干骨折2例，更換加長髓內(nèi)釘內(nèi)固定，均獲骨折愈合。髖內(nèi)翻6例，其中2例為術后3個月內(nèi)復查時發(fā)現(xiàn)頸干角較術后有10°左右的改變，囑患者免負重至骨折愈合，另外4例因頭釘切出股骨頭或髖內(nèi)翻嚴重，行關節(jié)置換2例，更換內(nèi)固定2例。

2.2 兩組患者住院時間及隨訪情況對比 將并發(fā)癥組患者與無并發(fā)癥組患者的相關數(shù)據(jù)進行對比，發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥的發(fā)生可延長住院時間，影響髖關節(jié)功能的恢復。另外，并發(fā)癥組患者1年內(nèi)再次發(fā)生其他部位骨折的發(fā)生率也較高(見表1)。

表1 有無并發(fā)癥組患者臨床隨訪結果比較

2.3 并發(fā)癥危險因素在兩組間的比較 進一步比較2組患者的年齡、術前病程及體重指數(shù)差異，同時按照不同的性別、傷前活動狀態(tài)(日?；顒邮欠裥枰o助設備)、骨折類型及內(nèi)科合并癥的多少在2組間進行統(tǒng)計分析，結果顯示術前病程及傷前活動狀態(tài)差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，相比而言，年齡、骨折穩(wěn)定性及合并內(nèi)科疾病的多少對術后并發(fā)癥的發(fā)生并無顯著影響(P>0.05，見表2)。

表2 并發(fā)癥危險因素在兩組間的比較

3 討 論

3.1 術后并發(fā)癥的發(fā)生及處理 以往文獻所涉及的并發(fā)癥多為狹義的并發(fā)癥[7]，即局限于手術區(qū)域或只與內(nèi)固定相關，不利于全面評估手術對患者所帶來的影響。本研究選擇并應用廣義上的術后并發(fā)癥，其包括大手術后常見的外科及內(nèi)科并發(fā)癥，通過回顧性分析，探討其發(fā)生率以及對預后所帶來的影響。

本研究顯示25.6%的老年轉子間骨折InterTan術后均出現(xiàn)全身或局部的并發(fā)癥，發(fā)生率較高。全身并發(fā)癥的出現(xiàn)主要是由于創(chuàng)傷、臥床等導致高凝、貧血、電解質(zhì)及神經(jīng)介質(zhì)紊亂等因素引起[1，5]，圍手術期密切觀察并及時對癥治療是良好療效的保證。下肢靜脈血栓是最常見的術后并發(fā)癥，應該給予足夠的重視。本研究一些患者傷后入院檢查即發(fā)現(xiàn)存在下肢深靜脈血栓，對于腘靜脈以上的血栓需術前放置下腔靜脈濾網(wǎng)保證手術安全。既往研究表明骨科大手術后凝血過程持續(xù)激活可達4周[8-9]。本組9例患者出院后隨訪發(fā)現(xiàn)新生下肢深靜脈血栓，可能的原因就是患者出院后藥物及物理抗凝措施執(zhí)行的不到位所導致，提示患者出院后仍然要重視深靜脈血栓的預防。目前對老年人術后瞻望的原因尚無確切的認識[6]，保持體液充足并及時糾正電解質(zhì)的平衡可有效減少其發(fā)生率，但譫妄發(fā)生后必須將其與顱腦的器質(zhì)性病變相鑒別。至于泌尿系感染，簡單的措施也可以減少其的發(fā)生率，如盡早拔除尿管或進行間斷性導尿。

相比以前轉子間骨折手術治療的文獻[1，7]，本組患者局部并發(fā)癥如創(chuàng)區(qū)感染、內(nèi)固定失效等的發(fā)生率較低。這主要得益于微創(chuàng)手術技能的提高及新一代髓內(nèi)釘?shù)膽?。作為第四代髓?nèi)釘，InterTan較以往的內(nèi)固定材料更加穩(wěn)固，其通過2枚聯(lián)合的近端交鎖螺釘不僅使骨折端加壓，而且可更有效地對抗旋轉及剪切應力，另外主釘遠端開槽分叉的設計避免了應力集中，這些特點極大地減少了內(nèi)固定相關并發(fā)癥，為術后早期負重提供了有力的支撐。

本研究結果顯示少量患者出現(xiàn)了髖內(nèi)翻甚至頭釘切出等并發(fā)癥，這可能是由以下因素導致：a)小轉子及后內(nèi)側皮質(zhì)承受壓應力，如此處骨折術中未得到有效復位，可使髓內(nèi)釘承受持續(xù)的壓應力導致內(nèi)固定的斷裂或從股骨頭內(nèi)切出。b)對有些嚴重骨質(zhì)疏松或粉碎骨折患者，術中骨折端的加壓無法得到維持，易導致骨折端的吸收及股骨頸的短縮。c)頭釘過短且未貼近股骨矩，導致把持力下降。提高微創(chuàng)復位質(zhì)量及規(guī)范使用內(nèi)固定可減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，復查如發(fā)現(xiàn)有髖內(nèi)翻或螺釘切出趨勢者應停止負重直至骨折愈合。

3.2 術后并發(fā)癥對治療效果的影響 本研究顯示出現(xiàn)并發(fā)癥會延長患者的住院時間并增加1年內(nèi)身體其他部位骨折發(fā)生概率。可能的原因是并發(fā)癥的出現(xiàn)會增加臥床時間，在導致肌肉量丟失的同時破骨細胞活性明顯增強，使骨強度進一步減弱[4]。臥床時間增加也延緩了患者的協(xié)調(diào)性訓練及平衡能力訓練，容易再次發(fā)生跌倒，出現(xiàn)骨折-臥床-骨量丟失-再骨折-再臥床的惡性循環(huán)[4，10]。這就要求對術后因并發(fā)癥不能下床的患者，更要重視肌肉、關節(jié)的康復訓練及抗骨質(zhì)疏松治療，同時加強藥物干預。研究表明雙膦酸鹽對椎體骨折及髖部骨折有預防效果，但是在骨折愈合期，是否應用抑制骨吸收藥物如雙膦酸鹽是有爭議的[3]。所以在骨折后的3個月內(nèi)，我們建議先選擇降鈣素，待骨痂形成后再序貫使用雙膦酸鹽類藥物。

以往研究多局限于局部并發(fā)癥的研究，認為術后并發(fā)癥可影響髖關節(jié)功能恢復[7-8，10]。本研究是以廣義并發(fā)癥為對象，結果依然顯示并發(fā)癥組患者髖關節(jié)的功能恢復較差，這可能受多種因素影響，除了患者臥床較多及內(nèi)固定相關并發(fā)癥直接影響髖關節(jié)功能外，其中還有一個重要因素對結果有干擾，那就是一些患者傷前就需拐杖或輪椅輔助活動，髖關節(jié)功能欠佳，這些患者在并發(fā)癥組的占比較高(P<0.05)，可能會影響其術后療效的評估。但本研究為回顧性研究，無法進行髖關節(jié)功能改善率的比較，這需要在以后的研究中進一步完善。

3.3 并發(fā)癥發(fā)生的影響因素分析 有學者指出[11]老年患者機體的應變和代償能力差，在接受創(chuàng)傷首次打擊后較短的時間內(nèi)如再接受手術的二次打擊，使患者合并癥加重，增加術后并發(fā)癥，增高病死率。應待患者機體穩(wěn)定后再行手術治療。我們不贊成該觀點，本研究提示術前病程與術后并發(fā)癥的發(fā)生相關，故建議早期手術。因為InterTan具有微創(chuàng)及較好的力學穩(wěn)定性等優(yōu)勢，身體條件許可情況下早期手術不會對患者造成額外的損傷，可有效減少臥床時間及并發(fā)癥。

本研究提示傷前活動狀態(tài)也是并發(fā)癥的預測指標。以往的研究表明[11-12]，傷前自主活動差的患者心、肺、腦等重要臟器的儲備能力降低，對創(chuàng)傷及手術耐受力差。再者患者由于體弱或其他原因長時間不能獨立行走，骨質(zhì)疏松更加嚴重，骨的把持力弱，更容易出現(xiàn)全身及局部并發(fā)癥[4，12]。針對以上情況筆者建議，對于長期不能行走或病程長的患者，特別是不穩(wěn)定骨折，需評估手術的必要性及可行性。如果手術，其主要目的也是止痛，功能恢復不是首要考慮，故應減少下肢的活動至骨痂形成較為穩(wěn)妥，同時重視序貫應用骨形成促進劑和骨吸收抑制劑，維持骨密度。

本研究未提示骨折的類型與并發(fā)癥的發(fā)生有關，這可能是由于：a)微創(chuàng)技術的進步如頂棒、鈦欖等微創(chuàng)器械的應用可使骨折得到更好的復位，保證壓應力側良好的骨支撐。b)InterTan治療不穩(wěn)定骨折，更加具備生物力學穩(wěn)定優(yōu)勢，與穩(wěn)定性骨折術后一樣可早期功能鍛煉。同樣，我們的研究未提示患者的年齡、體重、合并癥的多少等因素與術后并發(fā)癥的發(fā)生有關，這可能得益于術前患者內(nèi)科合并癥較好的控制，這與一些其他的研究結果也是一致的[5]。

總之，雖然InterTan髓內(nèi)釘治療轉子間骨折的臨床療效可靠，但仍存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，影響住院時間及術后療效?；颊咝g前病程及傷前活動狀態(tài)與并發(fā)癥的發(fā)生相關，建議臨床醫(yī)生重視患者傷前活動狀態(tài)等并發(fā)癥的預警因素，評估手術的可行性，同時加強對老年患者圍手術期管理，盡量減少術前等待時間，有望減少手術并發(fā)癥并取得滿意的療效。

[1]Kim B，Lee S，Yoo B，et al.Risk factors associated with outcomes of hip fracture surgery in elderly patients[J].Korean J Anesthesiology，2015，68(6)：561-567.

[2]Christiano S，Marcelo A，Osvaldo M，et al.Transtrochanteric fractures：evaluation of data between hospital admission and discharge[J].Rev Bras Ortop，2014，49(2)：121-128.

[3]Liu Minyan，Guo Lei，Pei Yu，et al.Efficacy of zoledronic acid in treatment of osteoporosis in men and women-a meta-analysis[J].Int J Clin Exp Med，2015，8(3)：3855-3861.

[4]Juliana MK，Bart LC，Nicole PS.Osteoporosis Prevention，Screening，and Treatment：A Review[J].J Womens’ Health (2002)，2014，23(7)：563-572.

[5]Merchant RA，Lui KL，Ismail NH，et al.The Relationship between Postoperative Complications and Outcomes after Hip Fracture Surgery[J].Ann Acad Med Singapore，2005，34(2)：163-168.

[6]Freter S，Dunbar M，Koller K，et al.Risk of Pre-and Post-Operative Delirium and the Delirium Elderly At Risk (DEAR) Tool in Hip Fracture Patients[J].Can Geriatr J，2015，18(4)：212-216.

[7]潘垚，陳云豐，章偉，等.InterTan髓內(nèi)釘治療老年股骨轉子間骨折的失敗原因分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16(8)：674-678.

[8]Magetsari R，Dewo P，Nugroho AS，et al.Deep Vein Thrombosis in Elderly Patients following Surgery for Fracture of the Proximal Femur[J].Malays Orthop J，2014，8(3)：7-10.

[9]Colón-Emeric SC.Postoperative management of hip fractures：interventions associated with improved outcomes[J].Bonekey Rep，2012，1(1)：241.

[10]Pollock FH，Bethea A，Samanta D，et al.Readmission within 30 days of discharge after hip fracture care[J].Orthopedics，2015，38(1)：7-13.

[11]Luger MF，Müller S，Kammerlander C，et al.Predictors of Postoperative Cognitive Decline in Very Old Patients With Hip Fracture：A Retrospective Analysis[J].Geriatr Orthop Surg Rehabil，2014，5(4)：165-172.

[12]Ricei WM，Rrandt A，McAndrew C，et al.Factors Effecting Delay to Surgery and Length of Stay for Hip Fracture Patients[J].J Orthop Trauma，2015，29(3)：109-114.

王一(1991- )，男，研究生在讀，徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院關節(jié)外科，221000。

1008-5572(2017)09-0841-04

R683.42

：B

2016-12-21

劉葉，張宏志，焦順成.InterTan治療老年轉子間骨折并發(fā)癥的分析及風險評估[J].實用骨科雜志，2017，23(9)：841-844.