趙光輝，馬建兵，王志遠(yuǎn)，肖琳

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院膝關(guān)節(jié)外科，陜西 西安 710054)

倒刺縫線在初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的隨機(jī)對照研究

趙光輝，馬建兵，王志遠(yuǎn)，肖琳

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院膝關(guān)節(jié)外科，陜西 西安 710054)

目的對比倒刺縫線與可吸收縫線用于初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果。方法選取2015年1月至2016年10月在我科行同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者31例，并將每位患者兩側(cè)膝關(guān)節(jié)隨機(jī)分組，一側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)中采用倒刺縫線連續(xù)縫合關(guān)節(jié)囊(實(shí)驗(yàn)組)，另一側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)中采用可吸收縫線連續(xù)縫合關(guān)節(jié)囊(對照組)。術(shù)后比較兩種縫合方式在手術(shù)關(guān)閉關(guān)節(jié)囊時(shí)間、術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生率及縫線費(fèi)用方面的差異。結(jié)果倒刺縫線關(guān)閉關(guān)節(jié)囊時(shí)間(5.16±0.91)min與可吸收組(9.21±1.36)min相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。傷口并發(fā)癥發(fā)生率方面比較，倒刺縫線組6.45%，可吸收組9.68%，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單從縫線費(fèi)用方面比較，倒刺縫線組(780元)與可吸收組(65元)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論倒刺縫線在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中與傳統(tǒng)可吸收縫線相比，安全有效，使用方便，可以縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效率，值得臨床推廣。

膝關(guān)節(jié)置換；倒刺縫線；并發(fā)癥

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)經(jīng)過近百年的發(fā)展，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用并成為一種成熟的標(biāo)準(zhǔn)的骨科治療技術(shù)，有效的緩解了膝關(guān)節(jié)病痛、恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)功能以及提高了患者的生活質(zhì)量。隨著技術(shù)不斷進(jìn)步，患者的要求也在不斷提高。近幾年，圍手術(shù)期傷口處理也成為關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究焦點(diǎn)之一。然而，傷口如何關(guān)閉縫合是永遠(yuǎn)不可避免的話題，以往傳統(tǒng)的傷口深部組織關(guān)閉采用不可吸收線單純間斷縫合，也有用可吸收線連續(xù)鎖邊或單純間斷縫合。其中可吸收縫線的主要成分是聚乙交酯，可在水解作用下被人體吸收[1]。由于縫線材料和縫合技術(shù)的局限，這些縫合方法存在一些潛在的問題，例如線結(jié)可以導(dǎo)致局部組織缺血、頑固性疼痛和延長手術(shù)時(shí)間等。隨著縫線材料的發(fā)展，目前倒刺線已經(jīng)廣泛應(yīng)用于整形外科、婦科、泌尿外科、肝膽外科等領(lǐng)域[2]。它的主要成分是聚二氧六環(huán)酮，倒刺在縫線周圍螺旋形連續(xù)分布，倒刺與縫線呈相反方向，通過連續(xù)縫合而不需要打結(jié)。有研究顯示在矯形外科應(yīng)用倒刺線縫合可以提高效率，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但也有一些研究發(fā)現(xiàn)倒刺線有更高的并發(fā)癥發(fā)生率[3]。因此，本研究采用前瞻性隨機(jī)對照的研究方法，對2015年1月至2016年10月在我科行同期雙膝關(guān)節(jié)置換的患者進(jìn)行觀察，比較倒刺縫線與可吸收縫線的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)行初次膝關(guān)節(jié)置換的患者；b)同期進(jìn)行雙膝置換；c)主刀醫(yī)生有豐富的關(guān)節(jié)置換經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)技術(shù)熟練；d)原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)關(guān)節(jié)翻修的患者；b)未進(jìn)行同期雙膝置換的患者；c)術(shù)前傷口區(qū)域有創(chuàng)傷病史的患者；d)合并有糖尿病的患者；e)非原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的患者。

1.2 一般資料及分組方法 2015年1月至2016年10月在我科行同期雙膝關(guān)節(jié)置換的患者42例，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共31例患者納入本研究。將納入的研究對象左右膝關(guān)節(jié)進(jìn)行隨機(jī)分組，一側(cè)采用倒刺線(型號SXPP1A200，規(guī)格0號)關(guān)閉膝關(guān)節(jié)深層組織(倒刺線組)，另一側(cè)采用可吸收縫線關(guān)閉深層組織(可吸收線組)。兩側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)過程均由同一位醫(yī)生完成。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入選患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)方法 患者入院后詳細(xì)詢問病史，完善術(shù)前檢查，血液指標(biāo)包括血常規(guī)、凝血、肝腎功電解質(zhì)、空腹血糖、血沉、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原等。其他有胸片、心電圖、心臟超聲、下肢血管超聲、下肢全長X線片檢查等。排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，必要時(shí)請內(nèi)科會診。

所有膝關(guān)節(jié)置換均采取膝前區(qū)正中切口，經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路。常規(guī)關(guān)節(jié)腔清理，脛骨及股骨截骨，水泥固定假體，沖洗傷口，放置引流管?？p合時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲60°位進(jìn)行，倒刺縫線縫合關(guān)節(jié)囊采取從切口近端開始，注意松緊合適，縫合至末端后回縫3～4針，反復(fù)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動，檢查縫合的松緊程度，觀察縫線是否有斷裂和對軟組織的切割?？晌湛p線于關(guān)節(jié)囊一端8字縫合打結(jié)，然后采取連續(xù)鎖邊縫合，縫合末端打結(jié)。皮下縫合均采用可吸收縫線單純間斷縫合，皮膚縫合均采用4-0可吸收線皮內(nèi)美容縫合。縫合完畢后用注射器從引流管口注入0.1 g氨甲環(huán)酸注射液并夾畢2 h。

1.4 術(shù)后處理及評價(jià)指標(biāo) 患者術(shù)后常規(guī)給予抗生素靜脈滴注預(yù)防感染，常規(guī)給予低分子肝素鈣預(yù)防靜脈血栓，術(shù)后即刻給予足底靜脈泵預(yù)防血栓，術(shù)后6 h開始給予CPM機(jī)被動功能鍛煉。24 h內(nèi)拔除傷口引流管，定期傷口換藥。術(shù)后根據(jù)血紅蛋白情況決定是否需要輸血。

評價(jià)指標(biāo)主要為記錄同一患者兩側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)中關(guān)閉深層組織的時(shí)間及采用不同縫線的費(fèi)用。術(shù)后檢查傷口情況并記錄，包括傷口滲出、皮緣顏色、是否有水皰、紅腫、裂開、感染等情況，并對所出現(xiàn)的傷口并發(fā)癥進(jìn)行相應(yīng)的處理。

2 結(jié) 果

術(shù)后觀察2周，倒刺線組出現(xiàn)切口滲出1例，皮緣水皰0例，皮緣紅腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%?？晌站€組出現(xiàn)切口滲出1例，皮緣水皰1例，皮緣紅腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%。兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。倒刺縫線關(guān)閉關(guān)節(jié)囊時(shí)間平均(5.16±0.91)min與可吸收組(9.21±1.36)min相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單從縫線費(fèi)用方面倒刺縫線組(780元)與可吸收組(65元)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。各組患者術(shù)后復(fù)查放射線片顯示假體位置良好，活動度良好，未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷，無下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，對于存在切口并發(fā)癥的患者給予及時(shí)處理，傷口最終完全愈合。

表1 試驗(yàn)組與對照組指標(biāo)對比

3 討 論

倒刺縫合線在許多手術(shù)領(lǐng)域中變得越來越受歡迎，主要是因?yàn)榭梢蕴岣呖p合的速度以及使縫合更加容易[4]。以往研究顯示，倒刺縫線安全高效，而且強(qiáng)度和周圍組織反應(yīng)與可吸收縫線相當(dāng)。然而，倒刺縫合文獻(xiàn)在矯形外科領(lǐng)域，特別是在關(guān)節(jié)成形術(shù)中目前報(bào)道較少，已有的報(bào)道也大多是回顧性尸體研究和觀察性研究[5]。本研究采取前瞻性隨機(jī)對照的方法，目的是將其與傳統(tǒng)縫合在三個(gè)方面進(jìn)行比較，來評價(jià)它的安全性和有效性，主要對比的是關(guān)節(jié)囊閉合時(shí)間縫線的成本以及TKA術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究顯示，雖然兩種縫合都采用連續(xù)縫合的方式，然而倒刺縫線關(guān)閉關(guān)節(jié)囊時(shí)間相對較短，與可吸收縫線縫合相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以往研究顯示[6]，患者處于麻醉下時(shí)間越長，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大，術(shù)后并發(fā)癥越多，尤其對術(shù)后患者機(jī)體的呼吸、消化、生理反應(yīng)和自主功能恢復(fù)影響很大，進(jìn)而影響術(shù)后康復(fù)時(shí)間和質(zhì)量。Urquhart等[7]報(bào)道，手術(shù)時(shí)間的延長和術(shù)后感染有明顯的相關(guān)性，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間的延長，傷口就會在空氣中長時(shí)間的暴露，從而增加創(chuàng)面污染和感染的風(fēng)險(xiǎn)，對于關(guān)節(jié)手術(shù)感染的后果是災(zāi)難性的。對于手術(shù)量較大的醫(yī)院，如果在一個(gè)手術(shù)室中1 d內(nèi)完成4個(gè)膝關(guān)節(jié)置換的病例，則總共節(jié)省20 min左右的時(shí)間，假如，手術(shù)是按分鐘時(shí)間收費(fèi)，這樣可明顯為患者節(jié)約了費(fèi)用。而且這20 min的時(shí)間，對于麻醉師及手術(shù)醫(yī)生可是難能寶貴的。大多數(shù)關(guān)節(jié)外科醫(yī)生都喜歡手術(shù)視野清晰，所以往往在手術(shù)的過程中不可避免的使用止血帶。眾所周知，止血帶在術(shù)中可以減少出血，但同時(shí)也會帶來許多副作用，比如血流動力學(xué)的改變、缺血再灌注損傷、血管肌肉損傷、增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)等[8]。倒刺線的應(yīng)用縮短了整個(gè)手術(shù)時(shí)間，尤其對于喜歡全程使用止血帶的醫(yī)生，也就縮短了止血帶使用的時(shí)間，從而可以減少由于止血帶的原因?qū)е碌南嚓P(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

單從縫線的費(fèi)用方面倒刺縫線組與可吸收組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因?yàn)?，我們只比較了縫線的費(fèi)用，而忽視了節(jié)約手術(shù)時(shí)間給患者節(jié)約的費(fèi)用。假如我們的收費(fèi)機(jī)制是按手術(shù)和麻醉時(shí)間收取患者的費(fèi)用，那么，總的費(fèi)用比較肯定是倒刺縫線花費(fèi)相對較少。2005年Shippert[9]展示了1 min的手術(shù)時(shí)間可以花費(fèi)66美元，包括手術(shù)室費(fèi)用和麻醉專業(yè)費(fèi)用。因此，倒刺縫線縫合可以節(jié)省4.45 min/例，每臺膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)就可節(jié)約293美元，這對于患者更安全并且有助于控制醫(yī)療費(fèi)用。這些數(shù)據(jù)顯示倒刺縫合線如何通過節(jié)省時(shí)間從而降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成本而使外科醫(yī)生受益。

另外，我們要考慮的是倒刺縫線與傳統(tǒng)縫合線的安全性和有效性是否一致[10]。在關(guān)閉關(guān)節(jié)囊時(shí)我們采取的是連續(xù)縫合，當(dāng)縫合線在某處斷裂或失敗的情況下，帶刺縫合線比傳統(tǒng)縫合線具有明顯的的理論優(yōu)勢。理論上倒刺縫線不會因?yàn)榫植康臄嗔讯鴮?dǎo)致整個(gè)縫合的失敗，而傳統(tǒng)縫線如果出現(xiàn)斷裂，后果則是災(zāi)難性的失敗。雖然在本研究中，我們縫合完關(guān)節(jié)囊后反復(fù)進(jìn)行屈伸，未發(fā)現(xiàn)縫線的斷裂或切割軟組織，但是這種失敗的風(fēng)險(xiǎn)是存在的。對于切口并發(fā)癥，主要是傷口的滲出、皮緣紅腫或皮緣出現(xiàn)水皰。在以往的研究中倒刺縫合線與可吸收縫線相比都是可靠有效的，也有一些文獻(xiàn)研究表明，倒刺縫線的縫合可能會增加傷口并發(fā)癥的發(fā)生率。Wright等[11]報(bào)道，倒刺縫合線對伸肌裝置的修復(fù)比標(biāo)準(zhǔn)縫合差。Shermak等[12]報(bào)道倒刺縫合線傷口并發(fā)癥的發(fā)生率高。同樣，Helling等[13]報(bào)道，提示倒刺縫線懸掛可能由于縫線倒鉤或通過組織的遷移而逐漸失效，并且認(rèn)為有倒刺的縫線發(fā)生外翻率可能高于以往的文獻(xiàn)報(bào)道。我們的結(jié)果與他們的研究結(jié)果并不一致。本研究顯示，倒刺縫線組與可吸收組在切口并發(fā)癥的發(fā)生率方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而且倒刺縫合線理論上可以縮短手術(shù)時(shí)間并改善臨床結(jié)果。綜合分析研究結(jié)果認(rèn)為主要有兩方面的因素，其一，我們是對同一患者的不同肢體，采取了不同的縫合方式，這樣避免了以往因?yàn)閭€(gè)體差異性而導(dǎo)致結(jié)果的偏倚；其二，我們只是對于關(guān)節(jié)囊的縫合采取了不同的方式，而皮下及皮膚的縫合均采用的是普通縫合，所以對皮膚的干擾是比較小的。另外一項(xiàng)膝關(guān)節(jié)成形術(shù)的研究中，Smith等[14]對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者進(jìn)行觀察研究，發(fā)現(xiàn)連續(xù)的倒刺線縫合和標(biāo)準(zhǔn)的可吸收間斷縫合之間的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成本和傷口相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率等基本相似。我們傷口并發(fā)癥的結(jié)果與他的結(jié)果基本一致。

綜上所述，倒刺縫合線在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用是安全的、有效的、可靠的，可以根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行應(yīng)用。本研究也有幾方面的不足，其一，樣本量較少，隨訪時(shí)間短，而且是單中心研究；其二，僅僅是在關(guān)閉關(guān)節(jié)囊時(shí)進(jìn)行了應(yīng)用，而皮下和皮內(nèi)采取的仍然是常規(guī)縫線。所以，更可靠的臨床療效還需要進(jìn)行大樣本的、多中心的、長期隨訪來進(jìn)一步研究證實(shí)。

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楊愷(1980- )，男，主治醫(yī)師，首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院骨科，102600。

1008-5572(2017)09-0827-03

陜西省自然科學(xué)基金(2014JM4156)

R687.4+2

：B

2017-03-01

趙光輝，馬建兵，王志遠(yuǎn)，等.倒刺縫線在初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的隨機(jī)對照研究[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(8)：827-829.