徐蓮，劉健勝，于艷輝，張慧，劉雅婷，房亞菲，盧思廣

(徐州醫(yī)學院附屬連云港醫(yī)院，江蘇連云港222002)

血清Cystain C、尿NGAL及尿損份分子1聯(lián)合檢測對兒童過敏性紫癜早期腎損傷的診斷效能

徐蓮，劉健勝，于艷輝，張慧，劉雅婷，房亞菲，盧思廣

(徐州醫(yī)學院附屬連云港醫(yī)院，江蘇連云港222002)

目的觀察血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cystatin C)和尿中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(NGAL)、尿腎損傷分子-1(KIM-1)聯(lián)合檢測對兒童過敏性紫癜(HSP)早期腎損傷(HSPN)的診斷效能。方法選擇36例HSPN患兒為HSPN組，36例無腎炎的HSP患兒為HSP組，22例健康兒童為對照組。采用膠乳增強免疫比濁法檢測各組患兒血清Cystatin C，采用ELISA法檢測各組患兒尿NGAL、KIM-1，采用化學發(fā)光法檢測各組患兒尿肌酐(uCr)。比較各組血清Cystatin C、尿NGAL/uCr、KIM-1/uCr。繪制血清Cystatin C、尿NGAL/uCr、KIM-1/uCr及三者聯(lián)合檢測診斷HSPN的受試者工作曲線(ROC曲線)，計算曲線下面積、截斷值及靈敏度、特異度。結果HSPN、HSP組患兒血清Cystatin C均高于對照組(P均<0.05)，但是HSPN組患兒血清Cystatin C與HSP組相比P>0.05。HSPN組患兒尿NGAL/uCr、KIM-1/uCr均高于HSP組和對照組(P均<0.05)，但是HSP組患兒尿NGAL/uCr、KIM-1/uCr與對照組相比P均>0.05。血清Cystatin C、尿NGAL/uCr、尿KIM-1/uCr診斷HSPN的ROC曲線的曲線下面積(AUC)分別為0.679(95%CI：0.543～0.815，P=0.023)、0.716(95%CI：0.586～0.846，P=0.006)和0.681(95%CI：0.539～0.822，P=0.022)。選取的截斷點分別為0.575 mg/L、2.695×10-2ng/mg和0.615×10-2ng/mg，相應的敏感度分別為58.3%、61.1%和66.7%，特異度分別為68.2%、77.3%和72.7%。三者聯(lián)合檢測診斷HSPN的AUC為0.814，敏感性、特異性分別為88.9%、63.6%。結論血清Cystatin C、尿NGAL、尿KIM-1聯(lián)合檢測診斷HSPN的效能優(yōu)于單獨檢測。

半胱氨酸蛋白酶抑制劑C；中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白；腎損傷分子-1；過敏性紫癜；腎功能損傷

過敏性紫癜(HSP)是經典的白細胞碎裂性小血管炎，是兒童期常見的系統(tǒng)性血管炎，其發(fā)病機制可能是外界各種刺激因素作用于具有遺傳背景的個體導致的IgA免疫復合物型疾病[1, 2]。臨床特點為血小板不減少性紫癜，常伴有關節(jié)腫痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿。HSP累及腎臟出現(xiàn)血尿、蛋白尿等臨床表現(xiàn)時，稱為紫癜性腎炎(HSPN)，絕大多數(shù)腎損傷患兒能完全恢復，少數(shù)進展為慢性腎炎，死于腎衰竭。傳統(tǒng)腎損傷指標有血肌酐(sCr)、尿素氮(BUN)、β2微球蛋白(β2-MG)等，但大多易受腎外因素如年齡、性別、肌肉量、炎癥等的影響，診斷HSPN的效能并不好。半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cystatin C)能自由濾過腎小球，幾乎全部在近端腎小管重吸收后降解[3]，被認為與腎小球濾過率(GFR)相關。中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(NGAL)、腎損傷分子-1(KIM-1)主要表達于受損的近端腎小管上皮細胞[4, 5]，是腎小管損傷的敏感標志物。本研究觀察了三者聯(lián)合檢測在HSPN中的診斷效能?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年2～10月收治的36例HSPN患兒為HSPN組，其中男17例、女19例。年齡7～9歲，平均8歲。身高121.5～137.0 cm，平均126.5 cm。體質量22.3～32.8 kg,平均26.5 kg。病程2～10 d，平均4.5 d。無腎炎的HSP患兒36例為HSP組，其中男17例、女19例。年齡6～9歲，平均7.5歲。身高121.3～140.8 cm，平均126.0 cm。體質量22.1～33.6 kg,平均26.0 kg。病程1～7 d，平均4.5 d。另選22例同期門診健康查體兒童為對照組，其中男10例、女22例。年齡6～10歲，平均8歲。身高116.0～145.0 cm，平均130.0 cm。體質量20.0～38.5 kg,平均25.0 kg。入選標準：①年齡為3～13歲；②HSP符合《諸福棠實用兒科學》第7版HSP的診斷標準[6]，HSPN符合2009年中華醫(yī)學會兒科分會腎臟病學組制定的HSPN診斷標準[7]；③近期均未使用任何糖皮質激素或細胞毒性藥物；④排除其他免疫性疾病、風濕性疾病、急性感染、腫瘤等。三組兒童性別、年齡、身高、體質量相比，P均<0.05。本研究已經醫(yī)院倫理委員會批準，所有入組兒童的家長均簽署知情同意書。

1.2 血清Cystatin C檢測方法 用促凝管采集各組受檢者靜脈血3 mL，室溫下靜置30 min，置于離心管中3 500 r/min離心5 min，取上清液用EP管分裝并凍存在-80 ℃冰箱保存待測。采用膠乳增強免疫比濁法檢測血清Cystatin C，嚴格按照試劑盒(購自寧波天康生物科技有限公司)說明書操作。

1.3 尿NGAL、KIM-1、肌酐(uCr)檢測方法 用尿杯留取各組受檢兒童新鮮中段晨尿10 mL，用ELISA法檢測尿NGAL、KIM-1，按照試劑盒(購自武漢博士德生物工程有限公司)說明書操作。在用全自動生化分析儀檢測尿肌酐uCr，用其計算尿NGAL/uCr、KIM-1/uCr。

2 結果

2.1 三組血清Cystatin C、尿NGAL/uCr、尿KIM-1/uCr比較 HSPN組、HSP組、對照組患兒血清Cystatin C分別為(0.62±0.14)、(0.60±0.12)、(0.53±0.11)mgL，HSPN、HSP組患兒血清Cystatin C均高于對照組(P均<0.05)，但HSPN組患兒血清Cystatin C與HSP組相比P>0.05。HSPN組、HSP組、對照組患兒尿NGAL/uCr分別為3.9(1.1～10.3)×10-2ng/mg、1.6(0.9～2.9)×10-2ng/mg、1.6(0.7～2.6)×10-2ng/mg，尿KIM-1/uCr分別為0.8(0.5～1.3)×10-2ng/mg、0.5(0.3～0.9)×10-2ng/mg、0.5(0.3～0.8)×10-2ng/mg。HSPN組患兒尿NGAL/uCr、KIM-1/uCr均高于HSP組和對照組(P均<0.05)，但是HSP組患兒尿NGAL/uCr、KIM-1/uCr與對照組相比P均>0.05。

2.2 血清Cystatin C、尿NGAL/uCr、尿KIM-1/uCr診斷HSPN的效能 血清Cystatin C、尿NGAL/uCr、尿KIM-1/uCr診斷HSPN的ROC曲線的曲線下面積(AUC)分別為0.679(95%CI：0.543～0.815，P=0.023)、0.716(95%CI：0.586～0.846，P=0.006)和0.681(95%CI：0.539～0.822，P=0.022)。選取的截斷點分別為0.575 mg/L、2.695×10-2ng/mg和0.615×10-2ng/mg，相應的敏感性分別為58.3%、61.1%和66.7%，特異度分別為68.2%、77.3%和72.7%。三者聯(lián)合檢測診斷HSPN的AUC為0.814，敏感度、特異度分別為88.9%、63.6%。

3 討論

HSP是免疫復合物介導的全身性小血管炎，大約50%的患兒在發(fā)病4～6周內發(fā)展為HSPN，大約1%～7%的HSPN患兒進展為慢性腎臟病或終末期腎病[8]，故HSPN是影響HSP長期預后最為關鍵的因素。HSPN腎臟病理主要為IgA沉積所致的不同程度的系膜增生性腎小球腎炎[9]，常伴有隨著疾病的嚴重程度而加重的腎小管間質病變，且腎小管間質損害在HSPN的預后方面占有重要地位[10]。Cystatin C是一種分子量為13 kD的非糖基化堿性蛋白質，屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族，參與細胞內外蛋白質的水解代謝[11]。Cystatin C的編碼基因為管家基因，故在人體所有有核細胞中生成速率恒定，其惟一代謝器官是腎臟，低分子量聯(lián)合帶正電荷等生化特性使血清Cystatin C可以自由濾過腎小球進入原尿，幾乎全部在近曲小管上皮細胞重吸收后降解且不被腎小管分泌[12]， 所以血清Cystatin C的濃度主要由腎小球濾過能力決定。血清Cystatin C在2歲以上的兒童中趨于穩(wěn)定，相較于sCr更不易受性別、年齡、身高和肌肉量的影響[13, 14]。 研究表明在各種急、慢性腎損傷中血清Cystatin C能更敏感的反映GFR情況[15, 16]。

NGAL是脂質運載蛋白家族中的一員[17]。NGAL在腎小管上皮細胞的形成與修復中發(fā)揮重要作用[18]。生理條件下，NGAL促進腎間充質祖細胞轉化為腎小管上皮細胞，促進腎臟生長發(fā)育[19, 20]；病理情況下，NGAL誘導腎小管上皮細胞修復再生、促進腎臟功能恢復[21]。血漿NGAL能通過腎小球自由濾過，大部分在近端小管被重吸收，尿中濃度較低[22]。多項研究[23, 24]表明尿NGAL的增加可能是由于近端腎小管受損阻礙了NGAL 的重吸收或 NGAL 合成增加，所以NGAL主要反映腎小管損傷。研究表明無論是急性腎損傷[25]還是慢性腎損傷[26]，與傳統(tǒng)指標相較尿NGAL能更敏感的反應腎損傷的發(fā)生。

KIM-1是分子量約104 kD的I型跨膜糖蛋白[27]，是T細胞膜蛋白家族(TIM)成員之一。KIM-1低表達于Th2細胞，影響相關細胞因子的分泌，參與多種免疫紊亂性疾病的調節(jié)[28]。KIM在正常的腎臟幾乎不表達，在受損的近端腎小管上皮細胞表達明顯增高，其胞外段可在基質金屬蛋白酶的作用下迅速裂解并釋放到尿液中[29]。研究表明尿KIM-1在各種急、慢性腎臟疾病中均顯著增高，且與腎小管KIM-1的表達水平相關[30, 31]，因而尿KIM-1可以作為近端腎小管損傷的標志物。

HSPN與IgA腎病在腎臟病理上難以區(qū)分，均可見IgA為主的系膜沉積。目前共識認為HSPN和IgA腎病存在共同的發(fā)病機制即IgA1分子鉸鏈區(qū)糖基化異常[32]。研究表明，IgA腎病患者的尿NGAL和尿KIM-1水平明顯高于健康對照組，且與腎小管表達水平和腎小管損傷程度密切相關[33～35]，IgA腎病患者血清Cystatin C水平與腎小球損傷程度也密切相關[36]。本研究中，為了消除尿液濃縮的影響，所有尿指標經uCr校正，HSPN組尿NGAL/uCr和KIM-1/uCr顯著高于HSP組和對照組， HSPN組血清Cystatin C高于對照組，說明HSPN患兒同時存在腎小球和腎小管間質損害。本研究結果顯示，血清Cystatin C、尿NGAL/uCr和KIM-1/uCr診斷HSPN的AUC分別0.679、0.716和0.681，說明三者在HSPN的診斷中具有良好的診斷效能，以尿NGAL/uCr最佳。三者聯(lián)合檢測的AUC大于各標志物單項檢測的AUC，說明聯(lián)合檢測各指標能提高HSPN的診斷率。

本研究初步探討了血清Cystatin C、尿NGAL和KIM-1在HSP早期腎損傷中的診斷價值，為進一步研究HSPN的病理機制及臨床評估提供了依據(jù)。但是本研究樣本量相對較少且未進行長期的隨訪研究，所以后續(xù)的研究中需注意加大樣本量并進行隨訪研究以進一步明確指標與治療效果間的相關性。

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連云港市科技局社會發(fā)展計劃項目(QN121001)。