楊麗萍，王成毅

（1.常州市武進(jìn)區(qū)公安局刑偵大隊(duì)，江蘇 常州213161；2.紹興市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所，浙江 紹興312000）

復(fù)雜眼外傷的法醫(yī)學(xué)鑒定1例

楊麗萍1，王成毅2

（1.常州市武進(jìn)區(qū)公安局刑偵大隊(duì)，江蘇 常州213161；2.紹興市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所，浙江 紹興312000）

法醫(yī)學(xué)；眼損傷；青光眼；損傷程度

1 案 例

1.1 病史摘要

鮑某，男，46歲，因“受傷3 h、視物欠清晰”至某鎮(zhèn)衛(wèi)生院診治，查體見(jiàn)雙瞳對(duì)稱等圓、直徑約2.5 mm，對(duì)光反射存在，診斷為頭部外傷，右眼外傷。次日復(fù)診，查右額腫脹、壓痛，右球結(jié)膜充血明顯。傷后3 d CT檢查示左枕部頭皮下血腫。1周后至市級(jí)眼科?？漆t(yī)院，查體：右眼視力0.01，右眼睫狀充血，角膜透明，鼻側(cè)陳舊性閉合創(chuàng)口，瞳孔縮小，對(duì)光反射消失，無(wú)晶狀體，眼底窺不清，眼壓4.04 kPa（30.39 mmHg）。B超示：右眼玻璃體內(nèi)團(tuán)狀回聲光團(tuán)，視網(wǎng)膜平。眼部CT示：右眼球不透光性異物，右眼晶狀體完全脫位，眼周組織無(wú)明顯腫脹。鮑某4年前右眼有鐵屑濺傷史，未治療。入院后擬行“異物取出+玻璃體切割”，術(shù)前準(zhǔn)備中發(fā)現(xiàn)血糖過(guò)高，建議先轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科控制血糖，患者拒絕，保守治療5 d后自行出院。出院診斷：右眼晶狀體脫位，球壁異物，繼發(fā)性青光眼，糖尿病，高血壓。半年后，鮑某因“右眼紅、痛、視物不見(jiàn)半年”再次入院，診斷為繼發(fā)性青光眼，直接行右眼球摘除術(shù)。高血壓、糖尿病病史數(shù)年，具體不詳。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢查

傷后2周法醫(yī)學(xué)檢查。神清，右眼視力0.01，右眼睫狀體充血，角膜明，前房尚清，虹膜、房角無(wú)新生血管，無(wú)晶狀體，眼底窺不清。

傷后6個(gè)月法醫(yī)學(xué)檢查：右眼球義眼植入在位，結(jié)膜囊充血，少量分泌物。左眼檢查未見(jiàn)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

2 討 論

2.1 病史審查

鮑某傷后3 h就診病歷描述雙瞳對(duì)稱等圓、直徑約2.5 mm、對(duì)光反射存在。1周后，市級(jí)眼科?？漆t(yī)院病歷描述右眼瞳孔縮小、對(duì)光反射消失。1周時(shí)間內(nèi)兩份病歷描述存在明顯矛盾，根據(jù)追問(wèn)病史及查體顯示有角膜瘢痕、球壁異物，推斷當(dāng)時(shí)應(yīng)有虹膜的損傷，導(dǎo)致瞳孔改變、對(duì)光反射消失。因此，市級(jí)醫(yī)院的描述更接近客觀事實(shí)，而由本次鈍挫傷后1周內(nèi)發(fā)展成瞳孔縮小、對(duì)光反射消失的體征缺乏病理基礎(chǔ)，其右額部略腫脹、壓痛、右眼球結(jié)膜充血應(yīng)實(shí)際存在。

2.2 病因分析

2.2.1 眼內(nèi)陳舊異物與青光眼

眶部CT示眼球5：30處前壁有一4 mm×4 mm× 6 mm的異物，部分位于球壁，部分位于球內(nèi)，結(jié)合鐵屑濺入史，分析球內(nèi)異物是否引發(fā)青光眼取決于異物所處位置是否會(huì)堵塞房角致房水循環(huán)不暢、眼壓增高以及是否出現(xiàn)“鐵銹癥”，本例雖瞳孔縮小無(wú)對(duì)光反射，但虹膜未見(jiàn)新生血管生長(zhǎng)及虹睫炎等體征，且異物存留已4年有余。故本例眼內(nèi)異物導(dǎo)致青光眼依據(jù)不足。

2.2.2 原發(fā)性高血壓、糖尿病與青光眼

高血壓患者可有高眼壓，但高眼壓并非都是青光眼，大多數(shù)高眼壓癥經(jīng)長(zhǎng)期隨訪觀察，并不出現(xiàn)視盤和視野損害，僅有約10%的個(gè)體可能發(fā)展為青光眼[1]。本例入院時(shí)眼底視網(wǎng)膜無(wú)動(dòng)脈硬化性改變及青光眼性視盤改變，所以高血壓在此例的病因中可排除。糖尿病患者因虹膜及房角處的新生血管使房水排出障礙而發(fā)生新生血管性青光眼[2]。但該例患者雙眼虹膜、房角未檢見(jiàn)新生血管，故糖尿病繼發(fā)青光眼依據(jù)不足。

2.2.3 無(wú)晶狀體眼與青光眼

無(wú)晶狀體眼由于玻璃體疝引起瞳孔阻滯或虹膜周邊前粘連引起的房角阻滯而繼發(fā)青光眼[3]，該病例晶狀體脫落與本次外傷無(wú)關(guān)，且晶狀體已完全游離于玻璃體內(nèi)，瞳孔區(qū)沒(méi)有玻璃體嵌頓，不會(huì)阻斷房水循環(huán)導(dǎo)致眼壓升高，所以由晶狀體脫位導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼的可能性不大。

2.2.4 外傷與青光眼

眼球鈍挫傷可致前房大量積血、小梁網(wǎng)損傷出血水腫房水受阻繼發(fā)青光眼，但本例傷后檢見(jiàn)角膜透明、右眼球結(jié)膜充血明顯，無(wú)前房積血、角膜水腫、虹視等青光眼急性發(fā)作表現(xiàn)。故由本次外傷直接致青光眼可排除。本例外傷明確，但受傷程度沒(méi)有第三人見(jiàn)證，當(dāng)事雙方各執(zhí)一詞，故無(wú)法從辦案角度查實(shí)，只有首診病歷記載的“右額略腫脹，壓痛，右眼球結(jié)膜充血”及傷后第3天的頭顱CT示“左枕部頭皮下血腫”。顯示頭部左枕部和右額部?jī)商幨芰?，傷者入院病歷未記錄有眼周青紫、前房積血、角膜水腫等眼挫傷表現(xiàn)，CT片示眼周組織無(wú)明顯腫脹等，分析外力程度較輕。因需較大暴力才能造成晶狀體脫落于玻璃體，這與眼外傷的程度不符。綜合分析認(rèn)為，由于本次外傷后傷者未得到有效治療，虹膜睫狀體炎未得到及時(shí)有效的控制，繼發(fā)青光眼并導(dǎo)致眼壓持續(xù)升高，而最終摘除眼球。

2.3 損傷程度評(píng)定

傷者原有外傷及多種疾病存在，但并未檢見(jiàn)眼前段永久性損傷，即未有青光眼持續(xù)存在表現(xiàn)，本次右額眶部在受到較輕外力作用后，因原有低視力及經(jīng)濟(jì)等原因未積極治療，虹膜睫狀體炎未得到及時(shí)有效控制，且本來(lái)眼內(nèi)結(jié)構(gòu)有異常，最終發(fā)展為青光眼，并導(dǎo)致右眼球摘除的后果。綜上分析，本例疾病占主導(dǎo)，本次外傷作為誘因，不宜直接援引《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定損傷程度。

2.4 傷病共存的眼損傷法醫(yī)學(xué)鑒定注意事項(xiàng)

眼部外傷后繼發(fā)青光眼的機(jī)制比較復(fù)雜，本例更是新舊外傷及多種疾病并存，給鑒定工作帶來(lái)較大難度。筆者認(rèn)為，在做此類鑒定時(shí)，要注意把握以下幾點(diǎn)：（1）嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貙徍瞬v資料，結(jié)合外傷及疾病的病理生理變化，甄別病歷記載的科學(xué)性；（2）依據(jù)病歷記載，結(jié)合調(diào)查及癥狀體征以證實(shí)眼部損傷的確實(shí)性及外力的嚴(yán)重程度；（3）疾病、陳舊傷與本次外傷可相互影響眼部復(fù)雜的轉(zhuǎn)歸時(shí)，要充分重視疾病的治療、預(yù)估病情的合理轉(zhuǎn)歸情況，據(jù)此確證外傷相關(guān)性，才能正確處理此類損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定。

[1]趙堪興，楊培增.眼科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[2]嚴(yán)密.眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1980.

[3]張巍.無(wú)晶體性青光眼[J].實(shí)用眼科雜志，1988，6（6）：326-327.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.04.030

1004-5619（2017）04-0439-02

2013-05-06）

（本文編輯：王亞輝）

楊麗萍（1975—），女，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床及病理學(xué)鑒定工作；E-mail：ylp229@sina.com