楊力敏,季敏莉,鄭斯文,張永強(qiáng)

(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科,遼寧 沈陽(yáng),110840)

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40例微創(chuàng)手術(shù)治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者的圍手術(shù)期護(hù)理

楊力敏,季敏莉,鄭斯文,張永強(qiáng)

(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科,遼寧 沈陽(yáng),110840)

前列腺增生; 膀胱結(jié)石; 微創(chuàng)手術(shù); 護(hù)理

前列腺增生是老年男性常見病[1],并發(fā)膀胱結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)達(dá)10%[2-4]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為前列腺電切加膀胱切開取石術(shù)，創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，常常受患者自身狀況等多方面影響，并不適用于所有患者[5]。隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，微創(chuàng)電切加膀胱結(jié)石鈥激光碎石術(shù)已成為治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石的新方法，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床得到廣泛應(yīng)用，尤其適用于年齡較大或并發(fā)心肺類疾病的患者[6]。本科收治40例前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者，均順利完成手術(shù)，取石成功率達(dá)100%，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本科自2013年1—12月收治40例需手術(shù)治療的前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者，年齡60～82歲，平均(72.1±0.23)歲?；颊呓?jīng)直腸指檢、直腸超聲、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、尿流動(dòng)力學(xué)檢查確診。其中前列腺Ⅰ度增生5例，Ⅱ度增生24例，Ⅲ度增生11例。膀胱結(jié)石直徑0.8～3.4 cm,平均(2.6±0.12) cm，其中單發(fā)結(jié)石26例，多發(fā)結(jié)石14例。手術(shù)在腰麻或全麻下進(jìn)行，取截石位，采用德國(guó)Wolf電切鏡系統(tǒng),26F持續(xù)沖洗式電切鏡經(jīng)尿道直視下進(jìn)入膀胱，觀察前列腺增生情況、精阜位置、膀胱頸情況。術(shù)中始終以精阜和膀胱頸為標(biāo)志，從前列腺凸出膀胱處開始切割，在精阜前方，再切割兩側(cè)葉及其他部位，最后修整尖部及膀胱頸。切割深度以見到粗纖維為標(biāo)志。用Ellic膀胱沖洗器吸出前列腺組織及結(jié)石并常規(guī)送病理檢查和結(jié)石成份分析。創(chuàng)面徹底止血[7]。40例患者均順利完成手術(shù)，10例無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后4～6 d拔除尿管，拔管后排尿順暢; 術(shù)后較重出血6例，經(jīng)加快生理鹽水沖洗速度、牽拉尿管、同時(shí)予止血藥如蛇毒血凝酶5 U加入200 mL生理鹽水行保留灌注、靜脈輸注冷沉淀等對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn); 膀胱痙攣13例，將留置尿管氣囊內(nèi)的液體抽出5～10 mL,保持引流通暢及口服酒石酸托特羅定后好轉(zhuǎn); 暫時(shí)性尿失禁1例，經(jīng)提肛訓(xùn)練后，排尿恢復(fù)正常。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理:因不熟悉醫(yī)院環(huán)境、擔(dān)心手術(shù)費(fèi)用、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后等，患者多伴有焦慮、恐懼等情緒。而精神緊張、煩躁、恐懼?？烧T發(fā)膀胱痙攣[8]。護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理變化，向患者介紹本院的醫(yī)療護(hù)理水平及以往同種手術(shù)成功病例，耐心細(xì)致地向患者講解手術(shù)的目的、手術(shù)方式、術(shù)后注意事項(xiàng)，以消除其緊張情緒，使其樹立信心、平穩(wěn)心態(tài)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備:患者為老年人，術(shù)前應(yīng)做好心、肺等重要器官的檢查，以及血常規(guī)、凝血、B超等輔助檢查，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。了解患者服藥情況，對(duì)于長(zhǎng)期服用抗血小板聚集類藥物，術(shù)前停藥1周。告知患者戒煙禁酒，指導(dǎo)患者掌握有效咳痰方法，以防術(shù)后肺不張的發(fā)生。術(shù)前1天備皮，操作時(shí)注意保護(hù)患者隱私，動(dòng)作輕柔。術(shù)前晚給予清潔灌腸，了解灌腸后排便情況。對(duì)于有習(xí)慣性便秘的患者，術(shù)前給予緩瀉劑。告知患者充分休息，對(duì)于情緒緊張、入睡困難者，可給予鎮(zhèn)靜安眠類藥物。術(shù)晨禁食水。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 麻醉術(shù)后護(hù)理:腰麻患者去枕平臥6 h,全麻患者去枕平臥2 h,頭偏一側(cè)，防止發(fā)生嘔吐誤吸?？刂剖覝鼐S持在22～26 ℃,注意患者保暖。

2.2.2 監(jiān)測(cè)生命體征:給予心電監(jiān)測(cè)及氧氣吸入，密切觀察生命體征及病情的變化。因血壓升高時(shí)血管過度收縮，可增加心腦血管疾病的發(fā)生率，也可加重術(shù)后出血，因此血壓控制在90～140/60～90 mmHg,當(dāng)血壓升高時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予降壓藥物治療。待患者清醒，血壓、心率穩(wěn)定后，每2～3 h協(xié)助患者翻身、叩背，指導(dǎo)其有效咳痰，以促進(jìn)肺部擴(kuò)張，并可防止局部受壓過久發(fā)生壓瘡。

2.2.3 管道護(hù)理:① 術(shù)后常規(guī)留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注入20～25 mL鹽水固定尿管; ② 持續(xù)膀胱沖洗，保持尿管通暢并嚴(yán)密觀察尿液顏色。若尿色深紅，且有陳舊性血塊沖出，即加快沖洗液速度; 若尿液轉(zhuǎn)為淡紅或淡黃，適當(dāng)減慢沖洗速度。沖洗液的溫度以接近體溫為宜，控制在22～36 ℃。若沖洗液溫度過高，易加快毛細(xì)血管內(nèi)血液循環(huán)而加重血尿癥狀; 若沖洗液溫度過低，可增加患者膀胱痙攣發(fā)生率; ③指導(dǎo)患者翻身時(shí)避免尿管滑脫、扭曲、打折; ④ 術(shù)后會(huì)陰護(hù)理每日2次，每日更換引流袋，操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，防止因操作不當(dāng)引起泌尿系感染。

2.2.4 輸液護(hù)理:術(shù)后患者因禁食水，需輸入營(yíng)養(yǎng)液以維持機(jī)體的正常代謝，但因患者年紀(jì)較大，且多伴有慢性心肺疾病甚至心肺功能不全，輸液時(shí)應(yīng)注意輸液量及輸液速度，合理調(diào)整，防止短時(shí)間內(nèi)液體輸入過快過多，導(dǎo)致急性心衰。

2.2.5 血栓形成:患者年齡較大，術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，靜脈回流減慢，原發(fā)和繼發(fā)的血液高凝狀態(tài)，均是形成深靜脈血栓的高危因素，因此術(shù)后早期即指導(dǎo)家屬按摩下肢以改善下肢血液循環(huán)，鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，也可給予氣壓治療。

2.2.6 飲食指導(dǎo):術(shù)后患者禁食水，排氣后可進(jìn)食少量清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，宜食用高維生素、低脂肪的食物，如韭菜、芹菜等，菠菜中草酸鈣含量較高，應(yīng)避免食用; 蛋白質(zhì)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如蛋、肉等。禁食含膽固醇高的動(dòng)物肝臟、腎臟、腦、海蝦、蛤蟹等。

2.2.7 保持大便通暢:對(duì)習(xí)慣性便秘者，可于術(shù)前服緩瀉藥物，防止術(shù)后因排便用力導(dǎo)致腹壓增高，加重出血。術(shù)后早期避免灌腸或肛管排氣，以免造成前列腺窩出血[9]。

2.3 健康指導(dǎo)

鼓勵(lì)患者適當(dāng)增加飲水量，勤排尿，不憋尿，注意會(huì)陰部衛(wèi)生。多吃粗纖維食物，少吃含草酸鈣較高的食物，如菠菜。保持大便通暢。因患者均為老年人，血壓增高時(shí)，易誘發(fā)心血管疾病。注意避免受涼、過度勞累，防止引起急性尿潴留。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免性生活，久坐以及騎跨動(dòng)作，防止繼發(fā)性出血。定時(shí)進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)、B超等檢查，如發(fā)現(xiàn)尿線變細(xì)、排尿困難、血尿等異常情況，及時(shí)就診。

3 討 論

前列腺增生引起膀胱出口梗阻，膀胱殘余尿量增多、急慢性尿潴留、尿路感染等因素易誘發(fā)膀胱結(jié)石，約10%前列腺增生患者并發(fā)膀胱結(jié)石[10]。迄今為止，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)因具有手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)成為腔內(nèi)治療前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]。因患者多為老年人，身體機(jī)能下降，術(shù)后需嚴(yán)格預(yù)防感染的發(fā)生，每天用碘伏擦拭尿道口兩次，對(duì)于血尿較重者，給予牽拉尿管及應(yīng)用止血藥，對(duì)于發(fā)生膀胱痙攣者，可指導(dǎo)其放松情緒，同時(shí)給予解痙藥物，對(duì)發(fā)生暫時(shí)性尿失禁的患者，可指導(dǎo)進(jìn)行提肛肌的訓(xùn)練，本組病例隨訪1～3個(gè)月，血尿復(fù)發(fā)率為5%，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

微創(chuàng)手術(shù)中，有效的護(hù)理措施對(duì)患者的治療有重要意義[12-13],術(shù)前充分的心理護(hù)理可減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，對(duì)降低術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生有一定作用，術(shù)前給予患者清潔灌腸，可幫助患者清潔腸道，避免術(shù)中排便污染術(shù)區(qū)及術(shù)后腹脹，對(duì)于排便不暢者，可口服聚乙二醇4 000散以達(dá)到緩瀉的作用。術(shù)后針對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生情況給予對(duì)癥處理，其中，電切綜合癥為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者可表現(xiàn)為煩躁、神志不清、呼吸困難，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，給予利尿劑及補(bǔ)充鈉鹽，快速排除機(jī)體多余水分，盡早糾正低鈉血癥[14]。本科采用等離子汽化電切，使用生理鹽水沖洗，避免了電切綜合癥的發(fā)生。血尿?yàn)樽畛Ｒ姷牟l(fā)癥，血尿較重時(shí)，可給予加快沖洗速度、牽拉尿管壓迫前列腺窩、沖洗液中加入止血藥、靜脈輸入冷沉淀等處理。血塊堵塞尿管時(shí)，可采取擠壓尿管及加壓沖洗的方法，必要時(shí)更換尿管。膀胱痙攣較為常見，當(dāng)痙攣發(fā)生時(shí)，應(yīng)先減慢或暫停沖洗，也可服用競(jìng)爭(zhēng)性M膽堿受體阻滯劑，如酒石酸托特羅定，用于緩解痙攣癥狀。疼痛明顯時(shí)，可行利多卡因膀胱灌注，使藥物作用于膀胱粘膜表面，降低膀胱敏感性，改善不適癥狀。暫時(shí)性尿失禁較少見，可于拔管指導(dǎo)患者進(jìn)行肛門括約肌等功能鍛煉。

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2016-10-12

張永強(qiáng),E-mail:911844125@qq.com

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1672-2353(2017)06-196-02

10.7619/jcmp.201706063