程 茹

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 泌尿外科,天津,300211)

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腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的護(hù)理措施

程 茹

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 泌尿外科,天津,300211)

腹腔鏡; 膽道鏡; 膽囊結(jié)石; 護(hù)理; 并發(fā)癥

近年來，隨著生活水平的提高、飲食習(xí)慣的改變及衛(wèi)生狀況的改善，膽囊結(jié)石發(fā)生率呈升高趨勢，成為消化科常見疾病之一[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前治療膽囊結(jié)石較為推崇的一種治療方式，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40%，且患者對保留膽囊的愿望越來越強(qiáng)烈[2]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)在不破壞膽囊功能的前提下能有效清除膽囊結(jié)石，不僅操作簡單，還可避免手術(shù)期間對膽囊、胃腸道、血管造成的損傷，從而減少膽囊切除術(shù)后引起的并發(fā)癥[3-4]。本研究對56例行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的膽囊結(jié)石患者進(jìn)行了術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月—2015年8月收治的膽囊結(jié)石患者56例，其中男38例，女18例; 年齡25～62歲，平均(39.2±7.4)歲; 病程5個月～8年，平均(3.4±0.7)年; 合并癥：高血壓11例，糖尿病7例，冠心病4例。術(shù)前B超檢查示，急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石20例，單純膽囊結(jié)石14例，單純膽囊息肉13例，結(jié)石合并息肉9例。

1.2 方法

所有患者均行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，具體方法如下：全身麻醉后，采用常規(guī)四孔法穿刺進(jìn)腹，方法同腹腔鏡膽囊切除術(shù); 人工氣腹建立后，放置腹腔鏡，在其引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，從底部切開提起的膽囊，吸盡膽汁，置入膽道鏡，采用膽道鏡網(wǎng)籃套取結(jié)石，并將結(jié)石放入取石袋; 取盡膽囊結(jié)石后，撤出膽道鏡進(jìn)行修整、縫合。術(shù)畢于肝下放置引流管1根，及時予以抗炎、對癥治療。

1.2.1 術(shù)前措施：術(shù)前1天，護(hù)理人員應(yīng)備好手術(shù)器械、調(diào)好手術(shù)室溫度及濕度等手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備，認(rèn)真校對，確保所有儀器性能均處于完好狀態(tài); 術(shù)前常規(guī)清潔臍部后，用松節(jié)油溶解臍部污垢，而后用酒精進(jìn)行消毒，避免腹腔感染[5],同時告知患者及時用清水清洗臍部，減少松節(jié)油對皮膚的刺激。

1.2.2 術(shù)中措施:① 巡回護(hù)理應(yīng)指導(dǎo)患者擺放正確體位，取安全、舒適的平臥位，全麻患者涂眼膏以保護(hù)球結(jié)膜; 測量血壓的右上肢自然放于體側(cè)，防止袖帶管道折疊，在行靜脈穿刺時不可過度外展，以免損傷臂叢神經(jīng); 將沙枕放于患者左側(cè)髖旁和右側(cè)腋下，軟墊放于雙膝下，避免患者滑動; 體位擺好后，調(diào)好燈光，充分暴露術(shù)野，將負(fù)極板貼于離術(shù)野較近的肌肉豐滿處; 備好提前調(diào)試好的腹腔鏡和膽道鏡，使氣腹壓力調(diào)至13～15 mmHg,建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)儀，協(xié)助麻醉師監(jiān)測生命體征。② 器械護(hù)士應(yīng)快速安裝好手術(shù)器械，使其按順序擺放于無菌器械臺上。通過電視屏幕，及時、準(zhǔn)確地將所需器械遞給術(shù)者。當(dāng)膽囊底部切口做好后，協(xié)助醫(yī)生在劍突下切口內(nèi)將膽道鏡置入，遞鉗并配合醫(yī)生使膽道鏡順利通過膽囊開口，協(xié)助醫(yī)生取出結(jié)石、沖洗腹腔; 證實(shí)創(chuàng)面無出血、膽漏后，關(guān)閉二氧化碳(CO2)閥門，排盡腹腔內(nèi)CO2氣體，撤出腹腔鏡。

1.2.3 術(shù)后措施:① 體位護(hù)理。協(xié)助患者去枕，取平臥位，頭偏向一側(cè); 待徹底清醒后，采取半臥位，告知患者可于術(shù)后6 h下床活動，以防止發(fā)生下肢深靜脈血栓、肺不張等并發(fā)癥[6]。② 引流管護(hù)理。使引流管妥善固定，以保持引流通暢，密切觀察引流液性質(zhì)、顏色及量，引流量第1天通常為100～200 mL,之后逐漸減少,<10 mL時立即拔管。引流期間為避免逆行感染，應(yīng)采用無菌操作更換引流袋。③ 并發(fā)癥護(hù)理。惡心、嘔吐：術(shù)后患者一旦發(fā)生惡心、嘔吐，應(yīng)快速將患者頭偏向一側(cè)，以避免嘔吐物誤吸入氣道，在清理嘔吐物時告知患者及時漱口以清潔口腔，緩解不適。膽漏：由膽漏引發(fā)的疼痛與切口疼痛明顯不同，一旦發(fā)現(xiàn)患者右上腹持續(xù)脹痛，并向肩背部放射，伴低熱、惡心、嘔吐等全身癥狀時，應(yīng)考慮膽漏。同時，詢問患者有無腹膜刺激征，切口有無滲出及引流液有無變化，若發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)每小時有>50 mL的黃綠色膽汁樣液，則可證實(shí)為膽漏，立即報告醫(yī)生，以便采取相應(yīng)措施。膽漏患者需絕對臥床3～5 d，并使引流保持通暢[7]。出血：嚴(yán)密觀察患者各項(xiàng)生命體征，及時更換切口敷料，保持敷料干燥; 觀察腹腔引流液有無發(fā)生變化，若發(fā)現(xiàn)引流管在短時間內(nèi)引流出大量鮮紅色液體，立即告知醫(yī)生，配合搶救[8]。

2 結(jié) 果

56例患者中,51例成功行微創(chuàng)保膽術(shù)，成功率達(dá)91.07%,其余5例由于腹腔黏連而轉(zhuǎn)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后切口愈合良好,B超檢查示無結(jié)石殘留，住院時間為(5.09±1.76)d。隨訪6～12個月，所有患者恢復(fù)良好，未見膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討 論

作為較為理想的一種手術(shù)方式，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)覆蓋范圍更廣，具有更高的結(jié)石取出率，既能緩解對患者膽道壁黏膜造成的損傷，又能對肝外膽道進(jìn)行全程探查，了解膽管直徑、結(jié)石及膽管有無其他病變等[9-10]。該手術(shù)不僅能保留膽囊的生理功能，還能避免因膽囊切除造成的腹瀉、消化不良等并發(fā)癥，利于術(shù)后生活質(zhì)量的改善[11]。

與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)對手術(shù)操作要求更高[12]。作為護(hù)理人員，必須懂得腹腔鏡的理論知識和操作技巧，熟悉膽道鏡技術(shù)及手術(shù)流程，才能積極配合醫(yī)生完成各項(xiàng)工作。本組患者中有3例因松節(jié)油未及時清洗干凈而致臍周皮膚發(fā)紅，伴燒灼感，予以清水反復(fù)沖洗后癥狀消失; 所有患者術(shù)后切口均出現(xiàn)不同程度的疼痛，臍部較為明顯，且多發(fā)生在術(shù)后18 h內(nèi)，護(hù)理人員采用音樂療法轉(zhuǎn)移患者注意力，使疼痛得到明顯緩解[13]。對于疼痛難忍者，遵醫(yī)囑給予杜冷丁、凱紛等鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛。由于麻醉、手術(shù)操作、精神緊張等因素，腹腔鏡術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率高達(dá)53%～72%,且多見于術(shù)后12 h內(nèi)[14]。本組患者中有3例術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐，給予心理疏導(dǎo)及相關(guān)護(hù)理，同時遵醫(yī)囑給予洛賽克、多巴胺2受體阻斷劑治療后癥狀緩解。膽漏是腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多由電灼傷、縫合口未完全縫合引起[15]。為減少術(shù)后因進(jìn)食而致的膽囊收縮縫線脫落，建議患者于術(shù)后24 h進(jìn)流食，同時積極與患者溝通，密切觀察腹部體征。本組患者無1例發(fā)生膽漏，考慮與醫(yī)生技術(shù)熟練、操作細(xì)致有關(guān)。

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2016-11-27

R 473.6

A

1672-2353(2017)06-192-02

10.7619/jcmp.201706061