趙文芳，郭珍琳

（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 太原 030001）

根本原因分析法（RCA）是回溯性不良事件分析工具，它針對(duì)系統(tǒng)及流程中存在的問題，確定近、遠(yuǎn)端原因，并制定預(yù)防措施，是一個(gè)系統(tǒng)化的問題處理過(guò)程[1]，分為個(gè)體型RCA和整合性RCA。非計(jì)劃性拔管(UEX)是指患者故意或無(wú)意自行將插管拔出，或其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的插管脫落，是評(píng)價(jià)ICU氣管插管患者護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)[5]，一旦發(fā)生在機(jī)械通氣時(shí)，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥（甚至死亡），如若未展開及時(shí)地處理，會(huì)增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)，引發(fā)護(hù)理糾紛或事故。因此，避免氣管插管患者住院期間發(fā)生UEX對(duì)保證患者治療效果，提高護(hù)理質(zhì)量具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。本研究針對(duì)我科2016年6月發(fā)生的一例經(jīng)口氣管插管UEX事件進(jìn)行RCA分析，并將改進(jìn)策略應(yīng)用于綜合ICU經(jīng)口氣管插管患者管路安全管理中，收獲了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 成立RCA工作小組

旨在共同分析我科發(fā)生的1例經(jīng)口氣管插管患者UEX的根本原因。RCA小組共6人，包括ICU科護(hù)士長(zhǎng)1人，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)1人，高年資護(hù)士2人，質(zhì)控組長(zhǎng)1人，質(zhì)控組成員1人。其中主管護(hù)師3人，護(hù)師2人，護(hù)士1人。

1.2 資料收集

1.2.1 訪談目擊者

對(duì)事發(fā)當(dāng)時(shí)所有參與交接班的醫(yī)護(hù)人員以及自患者入ICU后所有參與其治療、護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行訪談，還原當(dāng)天氣管插管脫管的場(chǎng)景，對(duì)氣管插管UEX事件進(jìn)行回顧調(diào)查。

1.2.2 查閱文獻(xiàn)資料

《ICU患者非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素及防范措施研究進(jìn)展》、《氣管插管管路安全管理策略》、《氣管插管非計(jì)劃拔管危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)》、《氣管插管呼吸治療意義》等。

1.2.3 現(xiàn)場(chǎng)查看物證

患者、滑脫的氣管插管、ICU預(yù)防氣管插管脫流程、ICU交接班流程。

1.3 找出近端原因

運(yùn)用RCA分析導(dǎo)致本次氣管插管UEX的原因，從個(gè)人因素、工作因素、團(tuán)隊(duì)因素、溝通因素、設(shè)備因素繪制魚骨圖進(jìn)行分析，找出氣管插管UEX的原因，主要為：護(hù)士對(duì)患者評(píng)估方面缺乏規(guī)范化培訓(xùn)、安全防范的教育沒有進(jìn)行持續(xù)性的培訓(xùn)、沒有制定一套完整的對(duì)患者宣教計(jì)劃、氣管插管預(yù)防脫管流程不完善、交接班流程欠規(guī)范。

1.4 確認(rèn)根本原因

根據(jù)上述原因，通過(guò)“二步遞進(jìn)式問答選擇法”即“當(dāng)該原因不存在時(shí)，是否會(huì)發(fā)生該問題”、“當(dāng)該原因被矯正或排除，有相同的誘發(fā)因素出現(xiàn)時(shí)，是否會(huì)發(fā)生類似問題”[2]，確定根本原因?yàn)椋海?）人員培訓(xùn)不到位；（2）預(yù)防氣管插管UEX流程不完善；（3）交接班制度不完善；（4）護(hù)士危機(jī)意識(shí)差，責(zé)任心不強(qiáng)。

1.5 擬定對(duì)策并實(shí)施

組員通過(guò)頭腦風(fēng)暴對(duì)確認(rèn)的根本原因作出針對(duì)性改進(jìn)措施，并采用PDCA循環(huán)管理方法進(jìn)行實(shí)施。

（1）護(hù)士培訓(xùn)。①安排高年資培訓(xùn)師，制作危重患者如何準(zhǔn)確評(píng)估課件，對(duì)新護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)后課件發(fā)往百度云盤，供新護(hù)士多次學(xué)習(xí)。護(hù)士長(zhǎng)、組長(zhǎng)加強(qiáng)新護(hù)士準(zhǔn)確性評(píng)估的質(zhì)控，每月組織專科培訓(xùn)和技能考核，并予優(yōu)勝者一定獎(jiǎng)勵(lì)，提高學(xué)習(xí)積極性。②將以往發(fā)生的不良事件進(jìn)行原因分析及對(duì)策提出，大家展開討論，達(dá)成共識(shí)，提高安全意識(shí)，能夠警鐘長(zhǎng)鳴。

（2）完善交接班制度和氣管插管預(yù)防滑脫流程及滑脫后處理流程。從管理者的角度出發(fā)，完善交接班流程及氣管插管預(yù)防滑脫流程及滑脫后處理流程。使護(hù)士心中有風(fēng)險(xiǎn)，心中有預(yù)案。在交接過(guò)程中體現(xiàn)詳細(xì)交接、重點(diǎn)交接[3]。

（3）提高危機(jī)意識(shí)，培養(yǎng)慎獨(dú)精神。創(chuàng)建科室慎獨(dú)文化，通過(guò)每周三晨間業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及每月的科室會(huì)議加強(qiáng)思想道德教育，培養(yǎng)護(hù)士對(duì)患者認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，成員相互監(jiān)督指導(dǎo)。落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，組成質(zhì)量考核小組，通過(guò)當(dāng)事人訪談、組員及組長(zhǎng)訪談，了解每個(gè)人的工作及心理動(dòng)態(tài)，工作中加強(qiáng)質(zhì)控與指導(dǎo)，并與績(jī)效掛鉤。

2 結(jié) 果

實(shí)施RCA前后氣管插管UEX發(fā)生率的比較，2015年6月～2016年6月UEX發(fā)生率為0.55%；實(shí)施通過(guò)RCA制定的改進(jìn)措施后，2016年7月～2017年6月2個(gè)病區(qū)非計(jì)劃性拔管發(fā)生率為降至0.17%，二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

RCA是一種分析護(hù)理不良事件和提高管道護(hù)理質(zhì)量的系統(tǒng)管理工具[4]。本研究應(yīng)用RCA對(duì)我科發(fā)生的一例氣管插管UEX事件進(jìn)行近端原因及根本原因分析，該例氣管插管脫管事件當(dāng)班護(hù)士為入職2年的新護(hù)士，年資較淺，評(píng)估能力不足，缺乏針對(duì)性培訓(xùn)。UEX發(fā)生在白班和夜班交接班時(shí)，當(dāng)時(shí)交接班護(hù)士在為患者處理大便，而都未關(guān)注患者氣管插管，危機(jī)意識(shí)差?；颊邿┰?，已評(píng)估，但鎮(zhèn)靜效果不理想，未進(jìn)一步處理。這與根本原因分析結(jié)果相一致。經(jīng)過(guò)RCA規(guī)范了預(yù)防氣管插管滑脫標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程、ICU交接班流程，對(duì)護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)、提高其危機(jī)意識(shí)和慎獨(dú)精神，使氣管插管UEX事件得到持續(xù)改進(jìn),提高了氣管插管患者的管路安全護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)增強(qiáng)了小組團(tuán)隊(duì)凝聚力，為ICU臨床護(hù)理管理者在管理護(hù)理方面提供參考。

[1] 徐鋆嫻,馬小琴.根本原因分析法用于護(hù)理安全管理的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2014,28(20):2433-2435.

[2] 韓 艷,魏麗麗.ICU患者非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素及防范措施研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(05):598-602.

[3] 覃惠英.運(yùn)用科學(xué)管理手段促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[J].中國(guó)護(hù)理管理,2010,10(06):25-26.

[4] 錢援芳,徐東娥.根因分析法在住院患者非計(jì)劃性拔管管理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(11):979-980.