朱凌云, 束玲玲, 湯麗萍

(江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院 護(hù)理部, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212002)

高位椎管內(nèi)腫瘤圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)

朱凌云, 束玲玲, 湯麗萍

(江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院 護(hù)理部, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212002)

高位頸段; 椎管內(nèi)腫瘤; 圍術(shù)期護(hù)理

椎管內(nèi)腫瘤主要臨床表現(xiàn)為頸枕部麻木疼痛、軀干四肢感覺(jué)異常、運(yùn)動(dòng)功能障礙等[1]。腫瘤發(fā)生隱匿，隨著腫瘤不斷增長(zhǎng)逐步壓迫延髓，高位頸髓若不及時(shí)治療可能發(fā)生呼吸功能障礙、大小便失禁、高位截癱等，嚴(yán)重危害患者生命安全及預(yù)后生活質(zhì)量[2]。由于腫瘤位置比較特殊，易發(fā)生呼吸驟停，因此圍術(shù)期病情的觀察和護(hù)理極其重要，完善的術(shù)前術(shù)后護(hù)理方案對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防及患者的康復(fù)具有重要意義。本科對(duì)高位椎管內(nèi)腫瘤患者采取積極有效治療和護(hù)理，取得極好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2014年8月—2017年8月本科收治高位椎管內(nèi)腫瘤患者18例，患者術(shù)前通過(guò)MRI檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)均被確診為高頸段椎管內(nèi)腫瘤，需手術(shù)治療。男10例，女8例; 年齡41～92歲; 18例患者均在全身麻醉下行高頸位椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)。術(shù)前軀體麻木或皮膚感覺(jué)障礙者9例，運(yùn)動(dòng)障礙者14例，尿潴留者2例。術(shù)后每天對(duì)患者全身感覺(jué)及肌力情況進(jìn)行評(píng)估，1周內(nèi)運(yùn)動(dòng)障礙得到很好改善，其中6例患者肌力由術(shù)前Ⅲ級(jí)恢復(fù)至Ⅴ級(jí); 3例患者肌力由術(shù)前Ⅳ級(jí)恢復(fù)至Ⅴ級(jí)，5例患者肌力由術(shù)前Ⅱ級(jí)恢復(fù)至Ⅳ級(jí)。9例患者軀體麻木或皮膚感覺(jué)障礙癥狀均得到改善和緩解。術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生切口漏3例，肺部感染2例。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理: 由于特殊的病情，患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)比較匱乏，很容易產(chǎn)生焦慮情緒，入院后責(zé)任護(hù)士及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，針對(duì)患者存在的心理問(wèn)題，及時(shí)和患者溝通交流，介紹疾病相關(guān)知識(shí)，講解手術(shù)方式，介紹成功的案例，幫助患者共同樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 適應(yīng)性訓(xùn)練: 入院后每天指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前一系列適應(yīng)性訓(xùn)練。深呼吸，吸深長(zhǎng)而緩慢，用鼻吸氣，用口慢慢呼氣。吸氣時(shí)，盡量向外擴(kuò)張腹部，胸部保持不動(dòng); 呼氣時(shí)，向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動(dòng)。每次呼吸掌握在15 s, 即深吸氣(鼓起肚子)3～5 s, 屏息1 s, 然后慢呼氣(回縮肚子)3～5 s, 屏息1 s。 每次10～20 min, 每天2次，以不感到疲勞為宜; 有效咳嗽咳痰，患者臥位，經(jīng)鼻深吸氣3～5 s, 屏氣1 s, 從胸腔進(jìn)行2～3次短促有力咳嗽后將痰咳至咽部，張口輕輕咳出痰液; 體位訓(xùn)練，指導(dǎo)患者俯臥位或側(cè)腹臥位，在手術(shù)相應(yīng)部位墊軟枕，使手術(shù)部位呈前伸位并制動(dòng)，增加患者對(duì)手術(shù)體位的耐受[3]; 佩戴頸托床上翻身: 選擇并佩戴合適的頸托進(jìn)行床上軸線翻身; 大小便訓(xùn)練: 患者術(shù)后需臥床4～12周，加上部分患者存在感覺(jué)障礙，很容易導(dǎo)致排便困難。術(shù)前練習(xí)在床上使用便器排便，養(yǎng)成臥床排便的習(xí)慣，從而減少便秘的發(fā)生。

2.1.3 術(shù)前肌力評(píng)估: 高位頸椎腫瘤摘除術(shù)后脊髓壓力驟減[4], 血流迅速再灌注，使得頸髓內(nèi)壓力驟然增高而導(dǎo)致脊髓損傷。入院時(shí)做好肢體感覺(jué)、肌力的評(píng)估與記錄，手術(shù)前與主管醫(yī)師再次共同評(píng)估，以便同手術(shù)后脊髓功能恢復(fù)情況進(jìn)行觀察對(duì)比，若沒(méi)有術(shù)前評(píng)估記錄的比較，則術(shù)后的評(píng)估是毫無(wú)意義的。

2.1.4 其他術(shù)前準(zhǔn)備: 頭頸部皮膚準(zhǔn)備，禁食禁飲指導(dǎo)，保證良好的休息和睡眠等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察: 患者術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)24～48 h, 密切觀察患者的脈搏、呼吸、血壓、體溫等生命體征變化，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，尤其是呼吸、血氧飽和度; 密切觀察患者的四肢肌力、肌張力以及皮膚感覺(jué)有無(wú)加重或好轉(zhuǎn); 床邊備急救藥品、物品等急救設(shè)備和搶救車，一旦發(fā)現(xiàn)呼吸功能障礙立刻使用呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.2.2 呼吸道管理: 因高頸段手術(shù)操作對(duì)延頸髓的牽拉以及回位引起血循環(huán)障礙，可導(dǎo)致延頸髓水腫等[5], 從而影響呼吸功能。而膈神經(jīng)亦起止于此段，頸段脊髓腫瘤手術(shù)后易發(fā)生呼吸肌麻痹、肋間肌癱瘓，因此術(shù)后嚴(yán)密的呼吸功能監(jiān)護(hù)是非常有必要的[6]。密切觀察患者呼吸的頻率、節(jié)律、深度、血氧飽和度等; 觀察患者氣道痰液的量、色、性狀; 指導(dǎo)患者有效的深呼吸咳嗽咳痰; 遵醫(yī)囑24 h持續(xù)面罩霧化吸入，稀釋痰液; 痰液粘稠無(wú)法自行咳出，口鼻腔痰液多時(shí)可以給予口鼻腔吸痰，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，避免吸痰引起的口鼻腔黏膜出血。

2.2.3 體位護(hù)理: 術(shù)后協(xié)助患者取去枕平臥位4～6 h, 平臥位和左右側(cè)臥位交替[7]; 2人或3人協(xié)助患者軸線翻身，每2 h翻身1次，翻身時(shí)保持頭部與脊柱在同一直線，以預(yù)防脊髓損傷，翻身后肩下、枕后墊薄枕，側(cè)臥位時(shí)頸部?jī)蓚?cè)墊軟毛巾固定，雙膝之間墊軟枕，置肢體與功能位; 頸部頸托固定，內(nèi)襯松軟毛巾，每天更換清洗，每2 h檢查頸部皮膚，做好頸部皮膚的交接班。

2.2.4 切口護(hù)理: 由于患者術(shù)后持續(xù)使用頸托固定頸部[8], 頸托內(nèi)容易有汗液集聚，同時(shí)術(shù)后由于頸部張力高，頸部受壓時(shí)間長(zhǎng)，這一系列因素均會(huì)影響切口的愈合。每日注意密切觀察頸部切口敷料外觀有無(wú)滲血、滲液，若發(fā)現(xiàn)滲血、滲液、潮濕應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生給予更換敷料; 平臥位時(shí)間不超過(guò)1 h, 以免平臥位時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，頸托內(nèi)汗液積聚過(guò)多影響切口愈合; 整體抬高床頭30°。

2.2.5 引流管的護(hù)理: 術(shù)后患者常規(guī)留置一根切口引流管，注意保持引流管通暢，觀察引流液量、色、性狀。如引流量過(guò)少，可能引流不暢，引流液過(guò)多且顏色較淡，提示發(fā)生腦脊液漏，可以把引流液滴在紗布上，觀察紗布上的血跡周圍是否出現(xiàn)淡紅色血暈，如果出現(xiàn)即為腦脊液漏; 應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生。

2.2.6 術(shù)后功能鍛煉: 術(shù)后評(píng)估患者四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)情況，再根據(jù)患者的年齡、體能制訂個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃[6]。具體措施有: 按摩肢體、四肢關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、偏癱肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、下肢踝泵運(yùn)動(dòng)。功能鍛煉時(shí)機(jī)選擇在病情穩(wěn)定的早期; 鍛煉的目的是為了預(yù)防偏癱肢體的關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮; 活動(dòng)一般為2～3次/d, 每次15～30 min，循序漸進(jìn)地增加患肢的活動(dòng)次數(shù)。護(hù)理人員及時(shí)到床旁了解患者主訴及評(píng)估肢體肌力恢復(fù)情況，隨時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃; 被動(dòng)活動(dòng)肌力較差的一側(cè)肢體時(shí)，應(yīng)先以小肌群開(kāi)始，進(jìn)行小范圍的的伸、展、外展、內(nèi)旋及屈等動(dòng)作，避免動(dòng)作過(guò)快過(guò)重，以每組動(dòng)作到位為最佳[9]; 踝泵運(yùn)動(dòng)可以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

2.2.7 心理護(hù)理: 由于脊髓腫瘤具有病程長(zhǎng)、進(jìn)展慢，經(jīng)常出現(xiàn)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙等脊髓壓迫癥狀的特點(diǎn)，術(shù)后癥狀不能立即改善，神經(jīng)功能恢復(fù)慢，造成患者有一定的心理負(fù)擔(dān)，做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)也是至關(guān)重要的[10]。

2.2.8 出院指導(dǎo): 患者術(shù)后臥床時(shí)間為4～12周，坐起和離床活動(dòng)時(shí)頸托保持固定，具體下床活動(dòng)時(shí)機(jī)和佩戴頸托時(shí)間遵醫(yī)囑進(jìn)行，日常生活中盡量避免做一些長(zhǎng)時(shí)間低頭動(dòng)作，遵醫(yī)囑定期復(fù)查。

3 討 論

高位椎管內(nèi)腫瘤病情兇險(xiǎn)，圍術(shù)期變化多，對(duì)于病情觀察及護(hù)理的要求非常高，因此術(shù)前進(jìn)行充分評(píng)估、完善準(zhǔn)備及心理護(hù)理可以保障手術(shù)的順利進(jìn)行; 術(shù)后密觀病情變化，積極預(yù)防腦脊液漏、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本組高頸位椎管內(nèi)腫瘤患者，入院后通過(guò)樹(shù)立良好的心態(tài)，進(jìn)行一系列術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備保障了手術(shù)的順利開(kāi)展，術(shù)后密切觀察病情變化、體位護(hù)理、切口的護(hù)理等也均有效預(yù)防了各種并發(fā)癥，早期康復(fù)鍛煉及正確的出院指導(dǎo)為患者的康復(fù)提供良好的基礎(chǔ)。

[1] 石艷麗, 王新新, 任利培, 等. 36例椎管內(nèi)腫瘤護(hù)理體會(huì)[J]. 中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生, 2014, 22(15): 73.

[2] 馮蕾, 李菁菁, 李艷榮, 等. 椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)手術(shù)護(hù)理配合[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2013, 7(24): 218.

[3] 范興愛(ài), 賀巍, 周杰. 高頸段脊髓腫瘤患者圍手術(shù)期的護(hù)理[J]. 貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2012, 34(6): 160-161.

[4] 高小雁. 頸椎術(shù)后再灌注損傷患者的護(hù)理[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2009, 25(11A): 13-14.

[5] 廖勇仕, 梁日初, 黃性敏, 等. 顯微治療高位頸段脊髓腫瘤探討[J]. 中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2004, 9(5): 230.

[6] 李喆雯, 嚴(yán)虹艷. 高頸段髓外腫瘤術(shù)后脊髓損傷加重的早期觀察與護(hù)理[J]. 護(hù)理研究, 2016, 30(7): 2541-2542.

[7] 賴金云, 呂海, 張玉嫻, 等. 椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)30例[J]. 中國(guó)組織工程研究, 2014, 12(zl): 176-177.

[8] 劉俊利. 高位椎管內(nèi)腫瘤的護(hù)理體會(huì)[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2016, 19(16): 137-139.

[9] 戢德君. 43例高頸段脊髓內(nèi)室管膜瘤的護(hù)理分析[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床, 2014, 11(16): 2315-2317.

[10] 莊巧, 華徐娟. 椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2012, 9(8): 65-66.

R 473.73

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1672-2353(2017)22-160-02

10.7619/jcmp.201722066

2017-07-03