孫 迪, 王俐稔, 曹艷佩

(復旦大學附屬華山醫(yī)院, 1. 普外科; 2. 護理部, 上海, 200041)

PICC非計劃性拔管危險因素分析及預防性干預對策

孫 迪1, 王俐稔1, 曹艷佩2

(復旦大學附屬華山醫(yī)院, 1. 普外科; 2. 護理部, 上海, 200041)

PICC; 非計劃拔管; 危險因素; 護理干預

PICC是指由經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管，頭端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導管，送入上腔靜脈(SVC)的方法，用于中、長期的靜脈輸液治療，是一種方便、有效、安全的置管技術[1-2]。但由于護士護理、操作不當或者并發(fā)癥等原因，在治療未結束前，可發(fā)生導管功能喪失，導致不得不提前拔管，即非計劃性拔管情形，這種反復穿刺不僅給患者帶來更多的痛苦，也增加了治療成本和家屬的經(jīng)濟壓力[3]。為降低非計劃性拔管率，減輕患者負擔，本研究回顧性分析235例PICC置管患者治療過程中的非計劃拔管原因，并采取相應護理干預對策，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年11月—2016年12月在本科行PICC置管的235例患者作為研究對象，其中肺癌113例、乳腺癌65例、食管癌37例，鼻咽癌20例。所有患者均使用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜PICC 4Fr導管，長度55 cm，固定敷貼使用10 cm×12 cm的透明貼膜。治療期間，本組發(fā)生非計劃性拔管21例，其中男12例，年齡(48.5±8.2)歲，體質(zhì)量指數(shù)(24.9±2.8) kg/m2, 置管時間(10.0±4.0) d; 女9例，年齡(45.1±7.9)歲，體質(zhì)量指數(shù)(24.7±2.3) kg/m2, 置管時間(9.0±5.0) d。

1.2 危險因素分析結果

回顧性分析顯示, 21例非計劃性拔管的原因具體如下: 導管堵塞8例(38.1%), 相關感染6例(28.6%), 導管脫落4例(19.0%), 皮膚過敏2例(9.5%)，靜脈炎1例(4.8%)。

2 危險因素干預對策

2.1 導管堵塞

① 危險因素分析: 本研究資料顯示，導管堵塞是造成PICC非計劃性拔管的首要原因，發(fā)生率最高，表現(xiàn)為輸液速度減慢甚至停止，輕推注射器阻力加大，肉眼可見導管外露部分有血液，抽不出回血[4]。導管堵塞有兩大原因，即血栓性堵塞和非血栓性堵塞。血栓性堵塞主要是由于血液反流造成，如用力屏氣或劇烈咳嗽都可引起反流; 其次是護士在封管時方法不當，未采用脈沖式封管或正壓封管，引起血液回流時間長而致導管堵塞; 此外, PICC頭端位于鎖骨下靜脈、頭靜脈等非中心靜脈時，會明顯增加血栓形成，導致導管阻塞[5]。非血栓性堵塞主要是由于患者治療藥物較多，不同藥物在經(jīng)過PICC導管時，可能會發(fā)生作用，產(chǎn)生結晶、顆粒或其他沉淀物等，使導管堵塞[6]。② 干預措施: 預防血栓性堵塞，首先要對護士進行PICC導管維護的培訓，使其正確掌握正壓脈沖式封管方法，合理利用導管，切記無菌操作，同時熟悉患者治療所用藥物的pH值和濃度，避免藥物混合后產(chǎn)成結晶或沉淀[7], 在輸注完全腸外營養(yǎng)時，應4 h清洗1次導管，務必保持導管暢通; 其次，護士需對患者做好宣傳工作，避免劇烈咳嗽和屏氣; 注意PICC頭端位于鎖骨下靜脈、頭靜脈等非中心靜脈時，應準確預測導管頭端長度，如發(fā)現(xiàn)滴注緩慢、抽不出回血、沖管困難等異位高危因素時，應在B超或X線引導下及時調(diào)整位置，確保頭端到位[8]。

2.2 相關性感染

① 危險因素分析: 導管造成的相關性感染有局部的，也有全身性的[9]。本研究中有3例局部性感染, 3例全身性感染。局部表現(xiàn)為紅腫、疼痛，可能會有膿性分泌物，全身性則是發(fā)熱、寒戰(zhàn)[10]。引起感染的主要原因是無菌操作不嚴格或換藥不及時。② 干預措施: 首先要加強護理人員的無菌觀念，嚴格執(zhí)行無菌操作原則，穿刺部位采用無菌、透明、透氣性好的貼膜，便于觀察局部變化情況，貼膜出現(xiàn)潮濕、松動或污染時，需隨時消毒、更換; 對于全身性感染患者，必要時口服抗生素。如后期護理得當，感染被有效控制，可不用拔管[11]。

2.3 導管脫落

① 危險因素分析: 本次研究中，2例是由于貼膜固定不牢，松動滑脫導致; 1例是由于上肢活動較多，出汗導致貼膜松脫致導管脫落; 1例是由于夜間睡覺，意識不清，不經(jīng)意拉脫導管。② 干預措施: 首先選擇專職護理人員定期對導管進行維護，更換貼膜時嚴格按照由遠心端向近心端撕下，避免撕貼膜時將導管帶出[12]。同時，在置管前做好患者和家屬關于PICC知識的宣教工作，耐心講解，加強患者自我防護意識，特別要提醒患者及家屬上肢盡量不要活動太多，夜間睡覺盡量固定好導管，穿脫衣時也要多注意，不能拉扯到導管，發(fā)現(xiàn)導管有松脫跡象，應及時通知護士維護。

2.4 皮膚過敏

① 危險因素分析: 本次研究中2例患者由于本身嚴重過敏體質(zhì)造成局部皮膚紅、癢，甚至起水泡，特別是貼膜處，進行抗過敏處理后，仍不能緩解，甚至水泡破潰，患者強烈要求拔管。② 干預措施: 置管前，了解患者是否為過敏體質(zhì)，是否對塑料、乳膠、薄膜等過敏，消毒液盡量不用刺激性大的乙醇，可采用2%葡萄糖酸氯已定。飲食上多食用新鮮水果、蔬菜、瘦肉等，增強抵抗力。

2.5 靜脈炎

① 危險因素分析: 本次研究中，有1例患者由于靜脈炎導致拔管，這與PICC置管時穿刺針機械損傷血管內(nèi)膜，藥物的化學刺激以及導管尖端未到達上腔靜脈有關，表現(xiàn)為局部組織紅腫、疼痛、靜脈呈條索狀，發(fā)生在置管后1～3 d，癥狀明顯，局部冷敷、涂抹喜療妥膏后亦無改善[13]。② 干預措施: 加強護理人員穿刺技能，穿刺前應選擇合適的血管和導管，避免細血管、粗導管，盡量一次性穿刺成功，同時掌握穿刺技巧，穿刺后避免按壓針尖而造成血管內(nèi)膜損傷[14]。

3 小 結

PICC導管可為重癥患者解決長期輸液、反復穿刺的痛苦，提高醫(yī)療護理的安全性和工作效率，但由于當前部分醫(yī)院護士責任心不強、護理技能弱，可導致提前拔管，甚至造成并發(fā)癥，給患者帶來一定痛苦。本次研究235例行PICC置管的患者中，由于各種原因?qū)е?1例患者發(fā)生非計劃性拔管，主要危險因素有導管堵塞、感染、脫落、皮膚過敏、靜脈炎，對此本研究提出相應護理干預措施預防導管堵塞，主要包括護理人員加強護理技能的培訓和對患者及家屬的宣傳，保證導管時時通暢; 預防導管相關感染，嚴格執(zhí)行無菌操作; 預防導管脫落現(xiàn)象，護理人員加強護理力度，不得讓患者隨意碰觸導管，導致松動、滑脫; 對于過敏性膚質(zhì)患者，提前做好準備和預防工作; 預防靜脈炎并發(fā)癥，盡量保證一次性穿刺成功率，避免血管內(nèi)膜受損?？傊?，為防止非計劃性拔管，護理人員需加強對PICC置管知識的學習，熟練掌握置管操作和維護技能，針對各種潛在的危險因素提前做好預防對策，同時取得患者和家屬配合，將非計劃性拔管率降到最低，減少患者的痛苦和不必要的經(jīng)濟損失。

[1] Song C, Oh H. Burn patients' experience of peripherally inserted central catheter insertion: Analysis of focus group interviews from a South Korean burn center[J]. Burns, 2016, 42(7): 1439-1444.

[2] 高雪杉, 劉云, 左小信, 等. 老年胃腸腫瘤患者外周穿刺中心靜脈導管置管感染的臨床分析[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2015, 25(21): 4922-4924.

[3] 馬金秀, 李燕, 陶利英, 等. 老年患者中心靜脈置管感染的防治對策[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2014, 24(13): 3231-3232, 3239.

[4] Kim-Saechao SJ, Almario E, Rubin ZA. A novel infection prevention approach: Leveraging a mandatory electronic communication tool to decrease peripherally inserted central catheter infections, complications, and cost[J]. Am J Infect Control, 2016, 44(11): 1335-1345.

[5] 韓艷, 魏麗麗. ICU患者非計劃性拔管危險因素及防范措施研究進展[J]. 中華護理雜志, 2015, 50(5): 598-602.

[6] 畢娟, 唐麗梅, 王娟. 集束化護理干預對ICU胃管非計劃性拔管的預防效果分析[J]. 臨床醫(yī)學研究與實踐, 2016, 1(10): 97-97.

[7] 張曉靜, 張會芝, 周玉潔, 等. 住院患者非計劃性拔管風險評估體系的建立[J]. 中華護理雜志, 2015, 50(11): 1331-1334.

[8] 周蓓. 品管圈在降低ICU中心靜脈置管非計劃性拔管中的應用[J]. 中華全科醫(yī)學, 2015, 13(9): 1537-1540.

[9] 周雅虹, 趙惠芬, 肖娓珠, 等. 血液透析患者臨時中心靜脈置管相關感染的因素分析與護理對策[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2016, 26(15): 3585-3587.

[10] 劉莉, 王海明, 陳松寬. 靜脈導管相關感染預防規(guī)范化護理流程的應用[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2015, 25(8): 1803-1804, 1807.

[11] 張華芳, 馮志仙, 邵樂文, 等. 護理質(zhì)量敏感性指標的構建[J]. 中華護理雜志, 2015, 50(3): 287-291.

[12] 楊秀芹, 楊君東, 劉蘭英. 透明貼聯(lián)合藻酸鹽銀預防PICC置管穿刺部位感染的臨床研究[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2015, 25(11): 2526-2528.

[13] 趙洪俊, 王麗紅, 葛艷紅, 等. 外周靜脈置入中心靜脈導管患者應用痊愈妥敷料預防穿刺點感染的效果研究[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2015, 25(22): 5198-5199, 5211.

[14] Kawada K, Ohta T, Tanaka K, et al. Risk Factors of Nicardipine-Related Phlebitis in Acute Stroke Patients[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2016, 25(10): 2513-2518.

R 473.6

A

1672-2353(2017)22-135-02

10.7619/jcmp.201722053

2017-06-22

復旦大學附屬華山醫(yī)院院級課題(2016QD28)