陸春梅

多次腹部手術(shù)后銅綠假單胞菌嚴(yán)重感染1例的護理

陸春梅

多次手術(shù)史；銅綠假單胞菌；感染；護理

腹腔感染是腹部外科術(shù)后常見并發(fā)癥之一。對于既往有多次腹部手術(shù)史且合并心腦血管疾病的患者，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的銅綠假單胞菌感染，其治療和護理的難度明顯增加。筆者所在科2016年8月收治1例左膈下膿腫合并膽總管結(jié)石的患者。此患者既往有多次腹部外科手術(shù)史，且合并高血壓、冠心病。術(shù)后患者腹腔繼發(fā)嚴(yán)重的銅綠假單胞菌感染，反復(fù)發(fā)熱、切口不愈合，腹腔引流管持續(xù)引出膿性液體。患者住院時間延長，治療費用增加，精神上和身體上都承受了巨大的痛苦。經(jīng)過積極的治療及精心的護理，患者康復(fù)出院?，F(xiàn)將治療護理經(jīng)過報告如下。

1 病例資料

患者，女，68歲。入院前兩月無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性上腹部脹痛，彩超示：肝左外葉囊實性包塊，肝膽胰CT示：肝右葉缺如、膽囊缺如、肝內(nèi)膽管擴張及膽總管泥沙樣結(jié)石、左膈下橢圓形囊性低密度影，門診以“左膈下囊實性占位”“膽總管結(jié)石”收入筆者所在科。既往史：高血壓、冠心病20余年，40余年前行闌尾切除術(shù)，30年前行扁桃體切除術(shù)，20余年前因子宮肌瘤行子宮切除術(shù)，18年前行肝血管瘤切除術(shù)，2012年因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)。經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，患者于2016年9月6日在全麻下行手術(shù)探查。術(shù)中診斷為膈下膿腫，行左膈下膿腫切除+膽總管切開取石術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后第7天患者體溫＞38℃，白細胞仍高，切口敷料滲出，切口部分脂肪液化，術(shù)后第10天患者腹腔引流管引流出膿性液體，留取引流液做細菌培養(yǎng)，提示銅綠假單胞菌感染，給予哌拉西林/他唑巴坦鈉抗感染及支持治療。經(jīng)積極換藥，切除皮下壞死組織，放置負壓吸引裝置行膿腔沖洗，積極有效引流，維持水電解質(zhì)平衡等措施，患者體溫降逐漸降至正常，切口部分愈合。術(shù)后第32天患者細菌培養(yǎng)未見細菌生長，停用抗生素。術(shù)后第35天患者體溫再次升高，細菌培養(yǎng)及藥敏實驗再次培養(yǎng)出銅綠假單胞菌，將抗生素更換為亞胺培南西司他丁。繼續(xù)支持治療及膿腔沖洗，保持有效引流。患者體溫逐漸降至正常，切口完全愈合，引流管引流減少后逐步拔除引流管，造影無異常后拔除T型管，患者住院93 d后康復(fù)出院。

2 護理

2.1 心理護理

2.1.1 術(shù)前心理護理患者既往有4次腹部外科手術(shù)史，明白多次手術(shù)會導(dǎo)致嚴(yán)重的腹腔臟器或黏膜粘連，對這次手術(shù)的難度及可能帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥心存恐懼。術(shù)前積極與患者溝通，做好心理疏導(dǎo)，分析患者手術(shù)的有利因素，及時將各項檢查合格的結(jié)果告訴患者，增加患者信心。

2.1.2 術(shù)后心理護理這次術(shù)后與前幾次手術(shù)截然不同的經(jīng)歷，使患者內(nèi)心充滿了恐懼感和不確定感?；颊弑憩F(xiàn)為急躁、愛發(fā)脾氣、嚴(yán)重時抑郁哭泣。工作中密切觀察患者的心理活動，多與患者溝通，耐心傾聽患者的訴說，認真對待患者反映的任何一個問題。發(fā)現(xiàn)患者有情緒反應(yīng)后，及時疏導(dǎo)。疏導(dǎo)效果不佳時及時將患者的情況告訴醫(yī)師，醫(yī)師和護士配合，常詢問，常開導(dǎo)，常傾聽，告訴患者疾病的治療方案和可控性，使患者對疾病的治療充滿希望，穩(wěn)定患者的情緒。

2.2 密切觀察生命體征的變化患者反復(fù)發(fā)熱過程中，因嚴(yán)重的情緒反應(yīng)，曾出現(xiàn)心悸、胸悶等心率失常的表現(xiàn)，醫(yī)師給予速效救心丸等藥物治療。每日定時給予降壓藥物及活血化瘀的藥物，按時測量血壓，合理安排患者液體的輸注順序及輸注速度，保證有效循環(huán)血容量。

2.3 感染的護理

2.3.1 發(fā)熱的護理患者呈弛張熱，溫度＜38℃時給于物理降溫，如溫水擦浴、酒精擦浴等。溫度＞38℃及時報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予地塞米松、甲潑尼龍琥珀酸鈉等藥物快速降溫，以減少機體消耗。告知患者盡量多飲水，防止發(fā)熱出汗過多導(dǎo)致脫水。

2.3.2 引流管的護理患者因腹腔繼發(fā)銅綠假單胞菌感染，引流液為黏稠膿性，顏色為淡綠色，每日量10～50 ml不等。保持引流管引流通暢，引流管妥善固定，防止管路扭曲、受壓、折疊，定期擠壓管路防止堵塞。密切觀察引流液的色、質(zhì)、量，并準(zhǔn)確記錄。重度感染期，遵醫(yī)囑每日用生理鹽水沖洗膿腔，引流管連接中心負壓，行持續(xù)負壓吸引。

2.3.3 切口的護理患者切口感染合并切口脂肪液化，切口愈合慢，滲液較多。護理工作中勤觀察切口敷料狀況，發(fā)現(xiàn)敷料滲濕，及時通知醫(yī)師更換。切口用腹帶加壓包扎固定，保護好切口，臥床休息時取半臥位或半坐臥位，以減輕腹壁張力。二期縫合術(shù)后患者皮下放置負壓吸引球，減少傷口滲液積聚［1］。保持引流的有效性，仔細觀察引流液的顏色、性狀及量，使負壓吸引球處于持續(xù)負壓狀態(tài)。切口周圍皮膚涂抹氧化鋅軟膏，保護周圍皮膚。

2.3.4 合理應(yīng)用抗生素嚴(yán)格按照藥物的半衰期，遵醫(yī)囑給予抗生素。根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏實驗結(jié)果，患者銅綠假單胞菌菌群先后對哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南西司他丁敏感。抗生素定點應(yīng)用，觀察用藥后效果及有無不良反應(yīng)。

2.4 基礎(chǔ)護理保持病室整潔、安靜，溫濕度適宜。保持床單位整潔干燥，患者反復(fù)發(fā)熱出汗較多，及時給予更換被服?；颊咝g(shù)后消耗大，活動無耐力，定時協(xié)助患者翻身、活動，預(yù)防壓瘡。做好口腔護理、會陰護理，給予溫水擦浴及床邊洗頭，保證了患者的安全舒適。

2.5 病房環(huán)境銅綠假單胞菌是院內(nèi)感染的主要細菌之一，給予患者嚴(yán)格的消毒隔離。安排患者住單人病房，定時開窗通風(fēng)，病室每日用空氣消毒機凈化空氣。每日用含氯消毒劑濕拖地2次，病床、床頭桌及櫥柜等患者周圍物品用含氯消毒液擦拭2～3次。嚴(yán)格探視制度避免交叉感染。嚴(yán)格手衛(wèi)生，接觸患者前后洗手，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物戴無菌手套。患者的分泌物、排泄物及引流液用高效消毒劑浸泡進行無害化處理后排放［2］。一次性換藥敷料用雙層污物袋封閉，并貼上“感染性廢物”的標(biāo)簽。

2.6 出院指導(dǎo)出院后宜食用高蛋白、高熱量、富含維生素清淡飲食，多食新鮮的蔬菜水果；注意功能鍛煉，勞逸結(jié)合，以不疲勞為度；生活規(guī)律，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣；注意防寒保暖避免感冒。按時服用降血壓及治療冠心病的藥物。

3 討論

銅綠假單胞菌感染是一種常見且難以治療的細菌感染。銅綠假單胞菌黏附于黏膜或異物上的能力很強，可在菌落表面形成一層厚厚的保護膜，抗生素難以滲透其中，且銅綠假單胞菌對多種抗菌藥物有天然或獲得的耐藥性［4］，不易殺滅，嚴(yán)重者可危及患者生命。有研究顯示醫(yī)院內(nèi)一部分銅綠假單胞菌感染是內(nèi)源性感染，即由定植于患者鼻咽部或腸道等部位的細菌導(dǎo)致的原發(fā)性或繼發(fā)性感染，住院時間越長，發(fā)生銅綠假單胞菌感染的機會越多，術(shù)前準(zhǔn)備不宜超過1周［5］。感染的治療選用哪種抗菌藥物，不能夠僅憑臨床經(jīng)驗，需將細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果作為指導(dǎo)用藥的依據(jù)。發(fā)生院內(nèi)銅綠假單胞菌感染，醫(yī)護要加強防護意識，做好病區(qū)管理，嚴(yán)格洗手制度，避免交叉感染。

多次上下腹部手術(shù)史的患者，腹腔內(nèi)存在致密粘連，手術(shù)難度高，手術(shù)副損傷的風(fēng)險巨大，容易出現(xiàn)出血、感染、膽瘺、腸瘺等一系列并發(fā)癥的發(fā)生［3］。年齡大合并高血壓、冠心病進一步加大了圍手術(shù)期的風(fēng)險。術(shù)前做好充足的準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征、做好基礎(chǔ)護理、心理護理，針對繼發(fā)的腹腔感染做好各項?？谱o理，能有效促進患者術(shù)后康復(fù)。

［1］麥建彩，歐慶文，羅嬌，等.簡易負壓引流在預(yù)防肥胖剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腹部切口脂肪液化的臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2015，28（13）：1774-1775.

［2］谷繼榮.環(huán)境及物體表面消毒在預(yù)防和控制醫(yī)院感染中的作用［J］.中國感染控制雜志，2012，11（3）：48-51.

［3］顏帥，李文林，曾莉.免疫與炎癥調(diào)節(jié)在腹腔粘連形成中的作用［J］.中國普通外科雜志，2014，23（3）：372-375.

［4］楊佳，賀琳晰，楊芳.重癥綠膿桿菌感染患兒的護理［J］.護理學(xué)雜志，2015，30（5）：35-37.

［5］揚莎，何柳，楊竹蘭，等.醫(yī)院感染傳播媒介檢測與分析研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，6（12）：207-211.

［2016－11－23收稿，2016－12－20修回］［本文編輯：宋敏］

R473.6

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.06.036

250031山東濟南，原濟南軍區(qū)總醫(yī)院肝膽外科（陸春梅）