劉利華，史仁杰

（1.江蘇省南京江北人民醫(yī)院肛腸科，江蘇 南京 210048；2.江蘇省中醫(yī)院肛腸科，江蘇 南京 210029）

證治探討

混合痔外剝內扎術并發(fā)癥防治探討

劉利華1，史仁杰2

（1.江蘇省南京江北人民醫(yī)院肛腸科，江蘇 南京 210048；2.江蘇省中醫(yī)院肛腸科，江蘇 南京 210029）

筆者結合多年臨床體會，現(xiàn)就混合痔外剝內扎術后并發(fā)癥的防治探討如下。

1 暈 厥

原因：患者術后第1次（腰部麻醉后6小時）起床排尿（坐位）后起身易誘發(fā)缺血性暈厥。手術前晚餐不進食或少食的患者，第2天術后身體虛弱導致暈厥；或術前口服灌腸藥過量，夜間腹瀉次數(shù)過多，甚至多達10余次，睡眠差，體力過度消耗，第2天手術術后起身排尿也易誘發(fā)暈厥；術后切口出血，大量血液倒灌至直腸內，因便意感強而在病床松解敷料，大量血凝塊流出肛門而致暈厥；各種原因導致術后肛門疼痛劇烈，如體弱，則更易誘發(fā)暈厥；尿潴留行留置導尿術，一次性將膀胱內尿液放出超過500mL也易誘發(fā)暈厥［1］。

對策：患者入院后，應接受常規(guī)的圍手術期健康教育，術前當晚必須正常進食，否則手術日有可能體力透支。經治醫(yī)師在手術日早查房應關注患者術前晚餐、睡眠及灌腸排便情況，術中如估計患者術后疼痛明顯，應及時給予相應處理，做到有效鎮(zhèn)痛、提前鎮(zhèn)痛，必要時術中留置導尿。1次導尿放出的液體不超過500mL。

2 肛管狹窄

原因：肛管皮橋、黏膜橋保留過少，或因排便困難將皮橋撕裂斷，則容易導致術后瘢痕過大。術后黏膜橋或皮橋一旦斷裂，經治醫(yī)師很難決定是否及時給予縫合，原因為當時后果不明顯、創(chuàng)面未愈合、疼痛劇烈、怕引起感染、肉芽生長期間容易出血以及怕引起患者不滿等等［2］。

對策：病史詢問和體格檢查明確是否有疤痕體質。術中時刻珍惜肛管皮膚黏膜，如預計黏膜少或可能會斷裂，術中應將黏膜橋縫合固定；或將痔核兩側黏膜下的血栓剝離后將黏膜縫合在切口上以保留黏膜。關注排便情況，防止糞嵌塞的發(fā)生。勿用力排便，防止撕裂黏膜組織。

3 術后嚴重感染

原因：如排便困難，數(shù)天不解大便，或因害怕排便疼痛而不解大便，大便在直腸內嵌塞，則有可能導致局部感染，嚴重者導致敗血癥。、

對策：保持大便通暢，如術后3～4日仍未排便應及時給予藥物灌腸輔助排便［3］。或用中成藥液灌腸，預防感染。坐浴是預防切口感染最好的預防與治療措施，每日3～4次的坐浴能及時清除創(chuàng)面的分泌物與糞便殘渣，同時也能減少肛門的疼痛感。

4 肛門術后持續(xù)疼痛

原因：術后開始主訴肛門疼痛，如肛門切口無明顯水腫，外觀局部無紅腫熱痛，可能是術中止血縫扎了括約肌，導致括約肌長時間痙攣，或切口內嵌塞了糞便，也可能是敷料壓迫或填塞過緊，或排氣管插入肛內過深，導致術后持續(xù)劇烈疼痛［4］。術后3、4天肛門疼痛明顯，可能是術中使用電刀過頻繁，造成局部組織熱損傷所致。

對策：明顯持續(xù)性疼痛，經常規(guī)對癥治療后未緩解，則必有特殊情況。應及時給予換藥檢查，清理創(chuàng)面的異物，必要時在局麻藥下手指檢查肛管。或見術中的縫合結扎線異常、局部感染、局部糞便嵌頓在傷口上、直腸內糞便嵌塞。應及時去除病因，同時推薦溫水坐浴，藥物灌腸，局部理療等輔助治療。用康復新液20mL保留灌腸防治混合痔術后肛門疼痛有明顯效果。

5 糞嵌塞

原因：少數(shù)患者因害怕疼痛而減少進食，或害怕排便疼痛而不排便，或既往有便秘史，經治醫(yī)師未引起重視，五六日后腸道內大量糞便形成嵌塞。也有患者向醫(yī)生匯報虛假的排便情況，導致出院1周時還未排便。

對策：術后常規(guī)給予口服通便藥物，術后查房應詢問患者排便次數(shù)，如術后4日仍未排便，應給予胃腸動力藥物輔助胃腸蠕動、促進排便。如果肛內脹痛，便意感強烈，則考慮糞便嵌塞在直腸內，應先灌入少量液體石蠟油潤滑后，用手指將糞便搗碎。

6 特殊尿潴留

原因：老年男性患者肛門部手術后疼痛易誘發(fā)尿潴留，常需要導尿處理，如同時合并有尿道狹窄或前列腺增生巨大，則難以行留置導尿術，此時面臨是否需要行膀胱造瘺的困境。

對策：術前應評估患者的排尿功能，提前做好預案。尿潴留患者多在術后（11±3）h內要求導尿。引起尿潴留最主要的原因是肛門疼痛和輸液量過多，術中術后嚴格控制輸液量及提前鎮(zhèn)痛預防。盡量控制麻醉藥劑量，避免術后肛內填塞過多，術后及時松解甚至去除肛內敷料。必要時術前給予留置導尿。

7 感冒和腹瀉

原因：患者經歷住院檢查、灌腸、禁食、麻醉、手術、術后疼痛、溫暖空調等，身體虛弱，抵抗力下降，出院后在家容易受涼、感冒，如進食較多的油膩之品則很容易導致腹瀉的發(fā)生。

對策：出院后1周內應以“患者”的標準進行起居飲食和活動，切勿暴飲暴食，劇烈活動和熬夜。

8 高血壓發(fā)作

原因：高血壓患者術晨未服用降壓藥，術中收縮血壓可能達到170～180mmHg，遇到此種情況往往需要暫停手術［5］。

對策：應向患者強調降壓藥正常服藥，早晨6時左右用少量的飲用水口服降壓藥。

9 出 血

原因：月經來臨導致麻醉風險的增加（椎管內穿刺血腫）。住院能影響婦女正常的月經周期。如術前當晚突然來月經，行椎管內穿刺操作很有可能發(fā)生椎管內出血或血腫。術中創(chuàng)面出血明顯增多，不易止血。術后切口易滲血。在結扎線脫落期如正好月經來臨，同樣易引起出血不止甚至大出血。另外體內有節(jié)育環(huán)、置放鋼板或心臟支架或鑲牙，則術中不宜用電刀操作，術后較易引起出血。

對策：術前如月經來臨暫緩手術。住院時確認有無使用電刀禁忌癥，術前應充分做好相應預案。手術方式是痔術后繼發(fā)性大出血的獨立危險因素，術前評估有出血傾向者應制定安全可靠的手術方式。

10 肛門墜脹

原因：常見于神經官能癥或更年期的婦女［6］。主訴肛門墜脹數(shù)年的患者應謹慎做痔瘡手術治療，鑒于引起肛門墜脹的病因很多，痔瘡手術治療很有可能不能消除或緩解肛門墜脹癥狀。

對策：術前進行全面檢查，明確墜脹病因，對癥治療。

［1］ 張向榮，潘勝華，高雅萍．痔科術后暈厥原因分析及護理干預［J］．護理與康復，2015，14（3）：256-257．

［2］ 史仁杰．痔手術的“微創(chuàng)”概念--兼談痔切扎術的微創(chuàng)技巧［J］．中國肛腸病雜志，2015，35（3）：64-65．

［3］ MCCLOUD JM，JAMESON JS，SCOTT AN．Life-threatening sepsis following treatment for haemorrhoids：a systematic review［J］．Colorectal Dis，2006，8（9）：748-755．

［4］ 王業(yè)皇，吳燕蘭．丁澤民治療痔病臨證經驗探析［J］．江蘇中醫(yī)藥，2015，36（4）：1-4．

［5］ 徐晶晶，廖鵬．痔術后救治大出血25例快速臨床護理應用及出血原因分析［J］．世界最新醫(yī)學信息文摘，2015，15（63）：145，164．

［6］ 任遠，胡丹，張俊，等．60例無陽性體征肛門墜脹癥的回顧性分析［A］．2014中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結合醫(yī)師大會論文摘要集［C］．2014：1．

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1004-2814（2017）02-0187-02

2016-09-23