余曉杰，蒙思鋒，唐光偉 ，廖 博

1. 延安大學(xué)咸陽醫(yī)院骨科(咸陽712000)，2.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科(西安710038)

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經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察*

余曉杰1，蒙思鋒1，唐光偉1，廖 博2△

1. 延安大學(xué)咸陽醫(yī)院骨科(咸陽712000)，2.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科(西安710038)

目的：探討經(jīng)皮椎間孔鏡(PTED)技術(shù)用于治療腰椎間盤突出癥的安全性和有效性。方法：對58例擬診腰椎間盤突出癥患者在局麻下行PTED手術(shù)治療。分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月進行疼痛視覺模擬評分(VAS評分)和Oswestry功能障礙(ODI)指數(shù)評定，并于術(shù)后3個月時進行改良Macnab臨床療效評級。記錄整個治療過程中的所有不良反應(yīng)。結(jié)果：PTED治療后患者的疼痛程度(VAS)由術(shù)前的6.9±1.8分下降為術(shù)后1周的2.8±0.6分(P<0.01)，術(shù)后3月時無進一步改善(P=0.22)。ODI功能評價由術(shù)前的(71.3±10.2)%下降為術(shù)后1周的(18.0±5.6)%(P<0.01)；且術(shù)后3個月時繼續(xù)下降為(12.9±3.8)%。Macnab分級顯示：術(shù)后1周時優(yōu)良率為81.0%，術(shù)后3個月時優(yōu)良率為89.7%(P=0.19)。術(shù)后1周2例患者仍有明顯癥狀，行二次椎間孔鏡治療后好轉(zhuǎn)。治療過程中僅4例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性神經(jīng)麻痹，給予神經(jīng)營養(yǎng)等對癥治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論：PTED用于治療腰椎間盤突出癥具有療效確切，并發(fā)癥少的特點。

腰椎間盤突出癥主要是因為腰椎間盤、尤其是髓核向后方突出，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫從而引起一系列癥狀[1],常導(dǎo)致勞動能力喪失[2]。腰椎間盤突出癥的傳統(tǒng)治療方法采用后路開放式椎板切除、髓核摘除和減壓，存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后臥床時間長、康復(fù)周期長等缺點[3]。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)和手術(shù)器械的進步，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(Percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED)得到了極大的發(fā)展[4]。除了創(chuàng)傷小，PTED還在術(shù)后恢復(fù)、圍手術(shù)期安全性等方面具有明顯的優(yōu)勢，因此已被認為是治療腰椎間盤突出癥的首選方法[5]。我院自采用PTED治療腰椎間盤突出癥以來，臨床療效良好，現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇我科2013年10月至2015年7月腰椎間盤突出癥患者58例，均符合下列標(biāo)準(zhǔn)：①MRI證實為單節(jié)段腰椎間盤突出；②臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)相符；③經(jīng)規(guī)范保守治療8周無明顯好轉(zhuǎn)。排除合并有椎管狹窄、椎體不穩(wěn)、脊柱畸形及局部皮膚條件差的患者。其中男37例，女21例。年齡平均(52.4±15.9)歲；病程平均(19.8±7.3)月；BMI為(19.1±3.3)；受累椎間隙：L4～540例；L5～S118例。所有患者均于門診進行8周的保守治療無效后進行PTED手術(shù)，平均住院時間(4.2±1.8)d。

2 手術(shù)方法 手術(shù)方式采用YESS或TESSYS技術(shù)。入選患者完善術(shù)前準(zhǔn)備后，患者取俯臥位，腰部稍后突以打開椎間隙，行C臂正、側(cè)位攝像完成定位。常規(guī)消毒鋪單，靜脈予氟比洛芬酯50mg輔助鎮(zhèn)痛，局部以1%的利多卡因逐層浸潤麻醉至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊。在X線透視下置入穿刺針并進行椎間盤染色，依次置入導(dǎo)絲、導(dǎo)棒、擴張導(dǎo)管、環(huán)鋸(YESS手術(shù)無此步驟)，最后置入7.5 mm直徑的工作套管。探查椎管，直視辨認清楚神經(jīng)根、硬膜、椎間盤，見到被髓核壓迫的硬脊膜囊及神經(jīng)根后，摘除突出的髓核組織，射頻消融椎間盤內(nèi)殘余的髓核組織并修復(fù)封閉破損的纖維環(huán)；仔細充分止血，確認神經(jīng)根及硬膜囊無明顯壓迫，且患者咳嗽時可見硬膜囊搏動良好。術(shù)畢經(jīng)工作套管注射5mg地塞米松，縫合切口、無菌包扎。檢查患者雙下肢感覺、活動功能良好，直腿抬高試驗陰性。

3 術(shù)后處理 術(shù)后24h絕對臥床，下地負重時佩戴腰圍保護，6周內(nèi)避免腰部的屈伸、扭轉(zhuǎn)動作。

4 評價指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月對患者進行疼痛視覺模擬評分(VAS評分)和Oswestry功能障礙(ODI)指數(shù)評定，并于術(shù)后3個月時進行改良Macnab臨床療效評級。記錄整個治療過程中的所有不良反應(yīng)。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié) 果

所有患者中行YESS手術(shù)23例，TESSYS手術(shù)35例。PTED治療后患者的疼痛程度(VAS)由術(shù)前的(6.9±1.8)分下降為術(shù)后1周的(2.8±0.6)分(P<0.01)；但術(shù)后1周與術(shù)后3個月(1.3±0.5)分相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；ODI功能評價方面，由術(shù)前的(71.3±10.2)%下降為術(shù)后1周的(18.0±5.6)%(P<0.01)；且術(shù)后3個月時繼續(xù)下降為(12.9±3.8)%，相對術(shù)后1周仍具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。Macnab分級顯示：術(shù)后1周時優(yōu)良率為81.0%，術(shù)后3個月時優(yōu)良率為89.7%，兩者無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后1周有2例患者仍有明顯癥狀，行二次椎間孔鏡治后療好轉(zhuǎn)。

治療過程中僅4例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性神經(jīng)麻痹，給予神經(jīng)營養(yǎng)等對癥治療后好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)永久性神經(jīng)損傷、術(shù)后感染、脊柱不穩(wěn)、血管損傷和硬脊膜撕裂等嚴重并發(fā)癥。

討 論

腰椎間盤突出癥中椎間盤的各部分(髓核、纖維環(huán)及軟骨板)均有不同程度的退行性變，在外力等誘因作用下，纖維環(huán)破裂導(dǎo)致髓核從破裂處突/脫出，加之局部炎性介質(zhì)釋放導(dǎo)致神經(jīng)根受壓，從而產(chǎn)生腰痛，單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、放射痛等臨床癥狀。PTED技術(shù)始于20世紀(jì)末期，手術(shù)切口不到1cm，術(shù)中顯露無需破壞椎旁肌、韌帶、無需咬除椎板，不影響脊柱穩(wěn)定性，是目前創(chuàng)傷性最小的脊柱外科技術(shù)。

Yeung等學(xué)者首次提出經(jīng)椎間孔內(nèi)安全三角區(qū)進入椎間盤內(nèi)，由椎間盤內(nèi)向外切除髓核組織，并命名為YESS(Yeung endoscopic spine system)[6]；此后Hoogland等提出TESSYS(The transforaminal endoscopic surgical system)技術(shù)，即經(jīng)椎間孔進入椎管內(nèi)行直接神經(jīng)根的減壓和松解[7]。YESS 手術(shù)具有操作比較簡單和容易掌握， 但也存在適應(yīng)證相對狹窄，難以摘除脫出和游離的椎間盤組織；TESSYS手術(shù)可以彌補YESS 技術(shù)的不足，適用于各種類型的腰椎間盤突出或脫出，可直接取出游離的椎間盤組織，并同時行腰椎間孔擴大成形，但學(xué)習(xí)曲線長、技術(shù)難度高、易造成椎管內(nèi)血管和神經(jīng)根的損傷。目前臨床上以TESSYS技術(shù)為主，但正確選擇這兩種手術(shù)的最佳適應(yīng)證更為重要[8]。

我們在通過PTED技術(shù)，不但將退變的髓核摘除，還直接切除椎間盤的突出部位，對脊髓和神經(jīng)根進行直接減壓，達到治標(biāo)治本的目的。因此術(shù)畢患者的腰腿痛癥狀即可消失，且不易復(fù)發(fā)。本組患者中，PTED治療后患者的疼痛程度(VAS)由術(shù)前的(6.9±1.8)下降為術(shù)后1周的(2.8±0.6)；但術(shù)后1周與術(shù)后3個月相比，其差異則無統(tǒng)計學(xué)意義，說明PTED術(shù)后疼痛的緩解可在術(shù)后較短時間內(nèi)即可獲得；ODI功能評價方面，由術(shù)前的(71.3±10.2)%下降為術(shù)后1周的(18.0±5.6)%，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；且術(shù)后3個月時繼續(xù)下降為(12.9±3.8)%，相較于術(shù)后1周其差異仍具有統(tǒng)計學(xué)意義，筆者認為PTED術(shù)后可即刻獲得肢體功能的明顯好轉(zhuǎn)，而此后合理的功能康復(fù)將進一步改善肢體功能。

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，PTED該手術(shù)切口小、組織損傷少、出血量少、操作精度高；不會切除椎板、損傷椎旁肌和韌帶，保護了脊柱穩(wěn)定性，因此患者術(shù)后恢復(fù)時間短，通常在術(shù)后當(dāng)天或術(shù)后第1天即可在腰圍保護下活動，因此術(shù)后臥床時間和住院時間均顯著縮短[9]。同時，由于可以在局麻下完成，術(shù)中清醒的患者可以感知到神經(jīng)根被觸及，因此降低了神經(jīng)根損傷的風(fēng)險。而與臭氧溶解、膠原酶溶解、射頻消融、激光毀損等其他微創(chuàng)技術(shù)相比，上述方法僅能使髓核體積縮小，間接減輕對神經(jīng)根的壓迫；PTED則能夠修復(fù)撕裂的纖維環(huán)，在處理髓核組織的同時，還能夠直接切除壓迫神經(jīng)根的退變組織、及骨性增生和狹窄；因此PTED具有更好地遠期療效和較低的復(fù)發(fā)風(fēng)險[10]。此外，對于少數(shù)PTED術(shù)后仍有殘留癥狀的患者，仍可采用椎間盤鏡技術(shù)進行進行進一步治療，因此PTED具有廣闊的應(yīng)用前景。

但PTED作為一種內(nèi)鏡下操作的微創(chuàng)技術(shù)，也對醫(yī)生提出了手眼分離、三維判斷、器械操作等難題，需要經(jīng)過大量練習(xí)和陡峭的學(xué)習(xí)曲線才能熟練掌握。個體化的治療方案設(shè)計是十分必要的，如對于較肥胖的患者，穿刺時的側(cè)方旁開距離需要適當(dāng)加大，而對于MRI上髓核向下脫出較多的患者，進入點則需要更偏向頭側(cè)；尤其對于L5～S1椎間盤，因髂棘較高需要較大的穿刺角度，影響手術(shù)視野和操作，必要時需要進行髂骨鉆孔或者采用后側(cè)椎板間隙入路。雖然PELD手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較低,但手術(shù)風(fēng)險依然不容忽視，如神經(jīng)根的解剖變異、纖維環(huán)前方穿透損傷腹腔臟器等。

PTED是微創(chuàng)理念在脊柱手術(shù)中的充分體現(xiàn)，由于它良好的臨床療效和可靠地安全性，已成為腰椎間盤突出癥患者手術(shù)治療的理想選擇[11]。雖然PTED的近中期預(yù)后良好，但其遠期療效仍缺乏足夠的臨床證據(jù)；而如何運用PTED技術(shù)輔助融合、內(nèi)固定、人工髓核及椎間盤置換等，仍有很大的探索空間[12]。

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(收稿：2016-03-20)

*國家自然科學(xué)基金資助面上項目(81372045)

椎間盤移位/外科學(xué) 腰椎 @經(jīng)皮椎間孔鏡 @微創(chuàng)

R681.53

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.01.033

△通訊作者